Volltextveröffentlichungen (8)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

 
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Klage gegen die Entscheidung der Schiedsstelle nach § 120 SGB V über die Höhe der Fallpauschale für ambulante sozialpädiatrische Leistungen

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• rechtsportal.de (Leitsatz)

Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (8)

• LSG Baden-Württemberg, 22.03.1996 - L 4 KR 2129/94

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.11.2013 - L 11 KA 71/13

  Eine derartige Prüfung gibt § 120 Abs. 4 SGB V gerade nicht vor, so dass die Voraussetzungen für eine analoge Anwendung des § 18 Abs. 5 Satz 3 KHG auf Entscheidungen der Schiedsstelle nach § 120 Abs. 4 SGB V nicht erfüllt sind (SG Stuttgart, Urteil vom 24.08.1994 - S 10 Kr 3369/93 -, bestätigt von LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22.03.1996 - L 4 Kr 2129/94 - Knittel in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung SGB V, Stand November 2011, § 120 Rdn. 21, so im Ergebnis auch Hencke in Peters, SGB V, Stand September 2011, § 120 Rdn. 10).

  Diese Grundsätze finden zur Überzeugung des Senats auch im Rahmen der Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen nach § 120 Abs. 5 SGB V Anwendung, denn auch im Bereich der Vergütungsvereinbarung nach § 120 Abs. 2 SGB V hat eine Auseinandersetzung mit der Situation des antragstellenden SPZ zu erfolgen, wobei vom Anspruch des Versicherten auszugehen ist (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22.03.1996 - L 4 Kr 2129/94 - und LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 24.04.2002 - L 4 KR 133/99 -).

• LSG Baden-Württemberg, 25.01.2013 - L 4 P 758/11

  Soziale Pflegeversicherung - Festsetzung der leistungsgerechten Vergütung für …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.11.2013 - L 11 KA 71/13

  Dabei sei eine geltend gemachte Vergütung dann nicht angemessen, wenn Kostenansätze und erwartete Kostensteigerungen nicht plausibel erklärt werden können oder wenn die begehrten Sätze im Verhältnis zu anderen SPZ unangemessen sind (Urteil vom 25.01.2013 - L 4 P 758/11 KL -).

  Für den Bereich der Pflegesatzverhandlungen hat das LSG Baden-Württemberg in seinem Urteil vom 25.01.2013 - L 4 P 758/11 KL - ausgeführt, dass Pflegesatzverhandlungen und eventuell nachfolgende Schiedsstellenverfahren nach einem zweigliedrigen Prüfungsmuster durchzuführen sind: Grundlage der Verhandlung über Pflegesätze und Entgelte ist zunächst die Abschätzung der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung erbrachten Leistungen nach § 85 Abs. 3 Satz 2 Halbsatz 1 und Satz 3 SGB XI (Prognose).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.04.2002 - L 4 KR 133/99

  Leistungsfähigkeit einer psychiatrischen Institutsambulanz

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.11.2013 - L 11 KA 71/13

  Diese gesetzlichen Vorgaben gelten für die vertragliche Vereinbarungen der gemeinsamen Gremien ebenso wie für den Schiedsspruch, der sie ersetzt (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 24.04.2002 - L 4 KR 133/99 -).

  Diese Grundsätze finden zur Überzeugung des Senats auch im Rahmen der Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen nach § 120 Abs. 5 SGB V Anwendung, denn auch im Bereich der Vergütungsvereinbarung nach § 120 Abs. 2 SGB V hat eine Auseinandersetzung mit der Situation des antragstellenden SPZ zu erfolgen, wobei vom Anspruch des Versicherten auszugehen ist (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22.03.1996 - L 4 Kr 2129/94 - und LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 24.04.2002 - L 4 KR 133/99 -).

 
• BSG, 06.08.1998 - B 3 KR 3/98 R

  Privatklinik - Kündigung - Versorgungsvertrag - Nichtauslastung - Krankenhausbett …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.11.2013 - L 11 KA 71/13

  Das Vorverfahren kann indessen für diesen Fall als durchgeführt gelten, da WiderspruchssteIle und Klagegegner identisch sind und von einer Nachholung des Vorverfahrens nicht zu erwarten wäre, dass damit das Klageverfahren entbehrlich wird (vgl. allerdings in anderen Zusammenhängen BSG, Urteil vom 06.08.1998 - B 3 KR 3/98 R -, LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 16.12.2009 - L 10 SB 39/09 -, vgl. auch obiter dictum des BSG im Urteil vom 14.12.1978 - 2 RU 33/77 -, ebenso Hofmann, Das Schiedsamt im Kassenarztrecht nach dem SGB V, 1994, Seite 118).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 16.12.2009 - L 10 SB 39/09

  Zuerkennung des Merkzeichens G (erhebliche Gehbehinderung)

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.11.2013 - L 11 KA 71/13

  Das Vorverfahren kann indessen für diesen Fall als durchgeführt gelten, da WiderspruchssteIle und Klagegegner identisch sind und von einer Nachholung des Vorverfahrens nicht zu erwarten wäre, dass damit das Klageverfahren entbehrlich wird (vgl. allerdings in anderen Zusammenhängen BSG, Urteil vom 06.08.1998 - B 3 KR 3/98 R -, LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 16.12.2009 - L 10 SB 39/09 -, vgl. auch obiter dictum des BSG im Urteil vom 14.12.1978 - 2 RU 33/77 -, ebenso Hofmann, Das Schiedsamt im Kassenarztrecht nach dem SGB V, 1994, Seite 118).
• BSG, 14.12.1978 - 2 RU 33/77

  Anfechtungsklage - Vorverfahren - Jahresarbeitsverdienst - Ermessen

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.11.2013 - L 11 KA 71/13

  Das Vorverfahren kann indessen für diesen Fall als durchgeführt gelten, da WiderspruchssteIle und Klagegegner identisch sind und von einer Nachholung des Vorverfahrens nicht zu erwarten wäre, dass damit das Klageverfahren entbehrlich wird (vgl. allerdings in anderen Zusammenhängen BSG, Urteil vom 06.08.1998 - B 3 KR 3/98 R -, LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 16.12.2009 - L 10 SB 39/09 -, vgl. auch obiter dictum des BSG im Urteil vom 14.12.1978 - 2 RU 33/77 -, ebenso Hofmann, Das Schiedsamt im Kassenarztrecht nach dem SGB V, 1994, Seite 118).
• BSG, 30.10.1963 - 6 RKa 4/62

  Gestaltung der Vertragsbeziehungen zwischen einer Kassenärztlichen Vereinigung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.11.2013 - L 11 KA 71/13

  Das habe das Bundessozialgericht (BSG) für Gesamtvergütungsvereinbarungen mit seinem Urteil vom 30.10.1961 - 6 RKa 4/62 - festgestellt.
• BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 22/04 R

  Gerichtliche Kontrolle von Schiedssprüchen - rechtswidrige Festsetzung der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.11.2013 - L 11 KA 71/13

  Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsspruch zu Grunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedssamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, d.h. insbesondere die maßgeblichen Rechtsmaßstäbe beachtet hat (vgl. BSG, Urteil vom 27.04.2005 - B 6 KA 22/04 R -).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2017 - L 11 KA 54/16

  Vertragsarzthonorar

  Der Senat entscheidet dementsprechend nach §§ 10 Abs. 2 i.V.m. 12 Abs. 3 SGB V mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und Psychotherapeuten (Senat, Urteil vom 27.11.2013 - L 11 KA 71/13 KL -).

  Im Übrigen ist für eine Klage gegen einen Schiedsspruch grundsätzlich wegen der Eigenart der Tätigkeit der Schiedsstelle kein Vorverfahren erforderlich (BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R - so im Ergebnis auch Senat, Urteil vom 27.11.2013 - L 11 KA 71/13 KL -).

  Die Beurteilung erfolgt in Anlehnung an das vom 3. Senat des BSG für den Bereich der Pflegesatzverfahren nach § 84 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) entwickelte Prüfungsprogramm (…BSG a.a.O.; Senat, Urteil vom 27.11.2013 - L 11 KA 71/13 KL - LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 24.04.2002 - L 4 KR 133/99 -).

  Gegen eine Heranziehung der Verhältnisse in Nordrhein-Westfalen insgesamt oder im gesamten Bundesgebiet spricht, dass bei der Bemessung der Vergütung die regionalen Gegebenheiten im jeweiligen Landesbereich zu berücksichtigten sind (Senat, Urteil vom 27.11.2013 - L 11 KA 71/13 KL -) und in anderen Regionen ggf. Ermächtigungs- und Leistungsumfänge abweichen.

  Um welche Leistungen es sich handelt, bestimmt die der Einrichtung erteilte Ermächtigung (Senat, Urteil vom 27.11.2013 - L 11 KA 71/13 KL -).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 07.06.2017 - L 11 KA 50/16

  Vergütung für vertragszahnärztliche Leistungen; Lineare Anhebung der Punktwerte; …

  Der Senat entscheidet nach § 33 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. § 12 Abs. 3 Satz 1 SGB V mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Vertragszahnärzte (hierzu Senat, Urteil vom 27.11.2013 - L 11 KA 71/13 KL - s. auch Düring, Das Schiedswesen in der gesetzlichen Krankenversicherung, 1992, S. 142).

  Im Übrigen ist für eine Klage gegen einen Schiedsspruch grundsätzlich wegen der Eigenart der Tätigkeit der Schiedsstelle kein Vorverfahren erforderlich (zu Schiedsverfahren nach § 120 Abs. 4 SGB V s. BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R - so im Ergebnis auch Senat, Urteil vom 27.11.2013 - L 11 KA 71/13 KL -).

  Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsspruch zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, d.h. insbesondere die maßgeblichen Rechtsmaßstäbe beachtet hat (BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 10/16 R - Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R - Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 38/15 R - Urteil vom 23.06.2016 - B 3 KR 26/15 R - Urteil vom 25.03.2015 - B 6 KA 9/14 R - LSG Bayern, Urteil vom 14.09.2016 - L 12 KA 149/14 - LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 18.12.2013 - L 5 KA 3838/12 - Senat, Urteil vom 27.11.2013 - L 11 KA 71/13 KL - LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 13.11.2013 - L 9 KA 4/13 KL -).

• BSG, 16.05.2018 - B 6 KA 45/16 R

  Behandlung in Hochschulambulanz - Verbindlichkeit eines Vertrags zwischen …

  Das LSG Nordrhein-Westfalen hat mit Urteil vom 27.11.2013 - L 11 KA 71/13 KL - im Rahmen einer Anfechtungsklage gegen die Entscheidung der Schiedsstelle nach § 120 Abs. 4 SGB V ausgeführt, dass die Vertragspartner im Bereich Westfalen-Lippe - umstritten war die Vergütung einer sozialpädiatrischen Ambulanz in B. nicht nur auf den Landesteil Westfalen-Lippe beschränkt sind und der Geltungsbereich einer Vergütungsregelung nach § 120 Abs. 2 SGB V auch die KKn aus anderen Bundesländern insoweit umfasst, als sie an die Vereinbarung gebunden sind.