Rechtsprechung
| LSG Sachsen, 02.10.2013 - L 8 KA 13/10 |
Volltextveröffentlichungen (6)
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Vertragsarztangelegenheiten
- IWW
- Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
Vergütung kieferorthopädischer Leistungen; Rechtmäßigkeit der Neubewertung zahnärztlicher Leistungen zum 1.1.2004
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
Vergütung kieferorthopädischer Leistungen; Rechtmäßigkeit der Neubewertung zahnärztlicher Leistungen zum 1.1.2004
- datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Verfahrensgang
- SG Dresden, 26.03.2010 - S 11 KA 5060/05
- LSG Sachsen, 02.10.2013 - L 8 KA 13/10
- BSG, 10.12.2014 - B 6 KA 12/14 R
Wird zitiert von ... (0) Neu Zitiert selbst (40)
- BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R
Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigungsgrundlage für …
Auszug aus LSG Sachsen, 02.10.2013 - L 8 KA 13/10
Das Nähere zu Inhalt und Umfang der abrechnungsfähigen Leistungen ist im Bema-Z bestimmt, an dessen Vorgaben KZV und Krankenkassenverbände bei der Ausgestaltung der Honorarverteilung gebunden sind (…vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 23.05.2007 - B 6 KA 16/06 R - juris RdNr. 12 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 14; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 64 = BSGE 94, 50).Bei der Ausgestaltung der Honorarverteilungsregelungen steht dem Normgeber (seit 01.07.2004: KZV und Landesverbände der Krankenkassen sowie Verbände der Ersatzkassen) ein Gestaltungsspielraum zu (BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 63 = BSGE 94, 50; Urteil vom 08.02.2006 - B 6 KA 25/05 R - juris RdNr. 25 = BSGE 96, 53;… Urteil vom 28.01.2009 - B 6 KA 5/08 R - juris RdNr. 16 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 45;… Urteil vom 23.03.2011 - B 6 KA 6/10 R - juris RdNr. 14 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 63).
Beide Prinzipien stellen vielmehr nur Grundsätze dar, von denen aus sachlichem Grund abgewichen werden darf (BSG…, Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R - juris RdNr. 17 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 40;… Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - juris RdNr. 18 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 17; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 63 = BSGE 94, 50; Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - juris RdNr. 17 = BSGE 93, 258; Urteil vom 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R - juris RdNr. 13 = BSGE 92, 10).
Nur rechtstechnisch wurde beim Punktwert angesetzt, was aber gesetzessystematisch verfehlt ist, da der Punktwert im Honorarverteilungsmaßstab zu regeln ist, der aber die Bewertungsvorgaben des Bema-Z nicht korrigieren darf (zu letzterem: BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 64 = BSGE 94, 50;… Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - juris RdNr. 19 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 17).
Im Übrigen steht dem Bewertungsausschuss als Normgeber ein Gestaltungsspielraum zu (siehe nur BSG, Urteil vom 17.03.2010 - B 6 KA 41/08 R - juris RdNr. 14 = BSGE 106, 49; Urteil vom 11.10.2006 - B 6 KA 46/05 R - juris RdNr. 32 = BSGE 97, 170; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 99 = BSGE 94, 50).
Die gerichtliche Kontrolle von Entscheidungen des Bewertungsausschusses ist deshalb im Wesentlichen auf die Prüfung beschränkt, ob sich die von ihm geschaffene Norm auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen kann und ob die Grenzen des Gestaltungsspielraums eingehalten sind (BSG, Urteil vom 28.05.2008 - B 6 KA 9/07 R - juris RdNr.16 = BSGE 100, 254;… Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 36/06 R - juris RdNr. 17 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 39; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 99 = BSGE 94, 50).
Diese Anforderungen an die Intensität der gerichtlichen Kontrolle bedürfen der Modifizierung, sofern das Normprogramm auf tatsächliche Verhältnisse Bezug nimmt und/oder eine Regelung als sog. "zahlenförmige Norm" getroffen wird (BSG, Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R - juris RdNr. 23 f. = BSGE 89, 259; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 99 = BSGE 94, 50; Urteil vom 28.05.2008 - B 6 KA 9/07 R - juris RdNr. 17 = BSGE 100, 254).
Der Honorarverteilungsmaßstab im Bezirk einer KZV darf sich daher nicht in Widerspruch zu verbindlichen Bewertungsvorgaben des Bema-Z setzen (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2000 - B 6 KA 7/99 R - juris RdNr. 34 f. = BSGE 86, 16; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 64 = BSGE 94, 50;… Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - juris RdNr. 19 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 17;… Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R - juris RdNr. 28 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 40).
Doch dürfen diese nicht auf die Korrektur der Bewertungsvorgaben des Bema-Z gerichtet sein, sondern nur - an diese anknüpfend - aus Gründen der Honorarverteilung bestimmte Vorgaben für den sich ergebenden Auszahlungspunktwert machen (vgl. BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 64 = BSGE 94, 50;… Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - juris RdNr. 19 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 17).
Ist die Datenbasis unvollständig, ist der Beschwerdeausschuss gleichwohl befugt, auf der Grundlage unvollkommener Erkenntnisse unter Inkaufnahme von Ungewissheiten Entscheidungen zu treffen (BSG…, Urteil vom 09.05.2012 - B 6 KA 24/11 R - juris RdNr. 37 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 70; Urteil vom Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 95 = BSGE 94, 50), ohne zu Ermittlungen zum Zwecke treffsicherer bzw. faktenorientierter Normgebung verpflichtet zu sein (vgl. BSG…, Urteil vom 08.12.2010 - B 6 KA 33/09 R - juris RdNr. 24 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 24).
Ebenso wenig war der Erweiterte Bewertungsausschusses als Normgeber verpflichtet, diese Regelungen zu begründen und die ihn leitenden Erwägungen offen zu legen (BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 57 = BSGE 94, 50; Urteil vom 08.02.2006 - B 6 KA 25/05 R - juris RdNr. 29 = BSGE 96, 53;… Urteil vom 08.12.2010 - B 6 KA 33/09 R - juris RdNr. 24 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 24).
Deshalb müssen gesetzliche Bestimmungen, die für die Berufsausübung von Bedeutung sind - wozu die Vergütungsregelungen gehören -, zumindest erkennen lassen, mit welcher Tendenz und nach welchen Grundsätzen die nähere Ausgestaltung durch die zur weiteren Rechtsetzung ermächtigten Selbstverwaltungsorgane zu erfolgen hat (BSG…, Urteil vom 06.09.2006 - B 6 KA 29/05 R - juris RdNr. 15 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 26; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 41 = BSGE 95 m.w.N.).
Der Erweiterte Bewertungsausschuss tritt dabei an die Stelle des ansonsten bei Nichtzustandekommen von Verträgen über die vertragsärztliche Versorgung auf Bundesebene zuständigen Schiedsamtes nach § 89 Abs. 4 SGB V, dessen Funktionen er insoweit wahrnimmt (BSG, Urteil vom 27.06.2012 - B 6 KA 28/11 R - juris RdNr. 43 = BSGE 111, 114; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 79, 88 = BSGE 94, 50; Urteil vom 11.09.2002 - B 6 KA 34/01 R - juris RdNr. 19 = BSGE 90, 61).
- BSG, 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R
Vertragsarzt - Praxisbudget - Festlegung - bundesdurchschnittliche …
Auszug aus LSG Sachsen, 02.10.2013 - L 8 KA 13/10
Diese Anforderungen an die Intensität der gerichtlichen Kontrolle bedürfen der Modifizierung, sofern das Normprogramm auf tatsächliche Verhältnisse Bezug nimmt und/oder eine Regelung als sog. "zahlenförmige Norm" getroffen wird (BSG, Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R - juris RdNr. 23 f. = BSGE 89, 259; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 99 = BSGE 94, 50; Urteil vom 28.05.2008 - B 6 KA 9/07 R - juris RdNr. 17 = BSGE 100, 254).Macht eine Norm tatsächliche Umstände zur Grundlage ihrer Regelung, erstreckt sich die gerichtliche Überprüfung insbesondere darauf, ob die Festlegung frei von Willkür ist, d.h. ob der Bewertungsausschuss für alle Arztgruppen nach denselben Maßstäben verfahren ist und ob er sich in sachgerechter Weise an vorliegenden Berechnungen orientiert hat (BSG…, Urteil vom 09.05.2012 - B 6 KA 24/11 R - juris RdNr. 36 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 70;… Urteil vom 23.05.2007 - B 6 KA 16/06 R - juris RdNr. 19 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 14; Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R - juris RdNr. 23 = BSGE 89, 259).
Solche Normen haben den Bedingungen rationaler Abwägung zu genügen (BSG, Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R - juris RdNr. 24 = BSGE 89, 259), was inhaltlich erfordert, dass der Normgeber von Annahmen ausgeht, die dem aktuellen Erkenntnis- und Erfahrungsstand entsprechen, und verfahrensrechtlich, dass die Annahmen und Wertungen des Normgebers, die seine Abwägung bestimmt haben, im Rechtsstreit offengelegt werden (Bundesverfassungsgericht [BVerfG], Beschluss vom 22.10.1991 - 1 BvR 393/85 u.a. - juris RdNr. 73 ff. = BVerfGE 85, 36).
Allerdings folgt dies nicht schon daraus, dass die Bestimmungen des Bema-Z Rechtsnormcharakter haben (siehe nur BSG, Urteil vom 08.05.1986 - 6 RKa 49/95 - juris RdNr. 22 = BSGE 78, 191 - vgl. zum ärztlichen Bereich BSG, Urteil vom 27.06.2012 - B 6 KA 28/11 R - juris RdNr. 20 = BSGE 111, 114; Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R - juris RdNr. 21 = BSGE 89, 259; Urteil vom 17.09.1997 - 6 RKa 36/97 - juris RdNr. 24 = BSGE 81, 86).
Insoweit liegt der Fall anders als bei der Festsetzung von Kostensätzen als Bemessungsfaktoren für die Praxisbudgets im einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen, bei der es sich um normative Regelungen und nicht um Tatsachenfeststellungen handelt (BSG, Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R - juris RdNr. 21 = BSGE 89, 259;… Urteil vom 23.05.2007 - B 6 KA 16/06 R - juris RdNr. 18 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 14).
Wie bereits ausgeführt wurde (oben unter 2a), erstreckt sich in solchen Fällen die gerichtliche Kontrolle insbesondere darauf, ob der Bewertungsausschuss sich in sachgerechter Weise an vorliegenden Berechnungen orientiert hat und von Annahmen ausging, die sich innerhalb des Spektrums vorliegender Erhebungsergebnisse halten (vgl. BSG, Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R - juris RdNr. 23 = BSGE 89, 259).
Denn von Rechts wegen war er nicht zu einer wissenschaftlich exakten Ermittlung der Arbeitszeiten verpflichtet, sondern musste nur von Annahmen ausgehen, die sich innerhalb des Spektrums vorliegender Erhebungsergebnisse halten (vgl. BSG, Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R - juris RdNr. 23 = BSGE 89, 259).
Vielmehr sind die normsetzenden vertragsärztlichen Institutionen verpflichtet, die von ihnen getroffenen Bestimmungen laufend zu beobachten; zeigen sich erhebliche und dauerhafte Veränderungen, die die Berechtigung des bisherigen Regelungssystems in Frage stellen, so sind die Bestimmungen nachzubessern (BSG, Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R - juris RdNr. 33 = BSGE 89, 259; Urteil vom 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R - juris RdNr. 17 = BSGE 83, 1).
- BSG, 28.05.2008 - B 6 KA 9/07 R
Bewertungsausschuss - angemessene Höhe der Vergütung psychotherapeutischer …
Auszug aus LSG Sachsen, 02.10.2013 - L 8 KA 13/10
Die gerichtliche Kontrolle von Entscheidungen des Bewertungsausschusses ist deshalb im Wesentlichen auf die Prüfung beschränkt, ob sich die von ihm geschaffene Norm auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen kann und ob die Grenzen des Gestaltungsspielraums eingehalten sind (BSG, Urteil vom 28.05.2008 - B 6 KA 9/07 R - juris RdNr.16 = BSGE 100, 254;… Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 36/06 R - juris RdNr. 17 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 39; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 99 = BSGE 94, 50).Diese Anforderungen an die Intensität der gerichtlichen Kontrolle bedürfen der Modifizierung, sofern das Normprogramm auf tatsächliche Verhältnisse Bezug nimmt und/oder eine Regelung als sog. "zahlenförmige Norm" getroffen wird (BSG, Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R - juris RdNr. 23 f. = BSGE 89, 259; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 99 = BSGE 94, 50; Urteil vom 28.05.2008 - B 6 KA 9/07 R - juris RdNr. 17 = BSGE 100, 254).
Geboten ist bei der Arbeitszeit nicht eine wissenschaftlich exakte Ermittlung realer Verhältnisse, sondern eine so weitgehende empirisch fundierte Annäherung an die Wirklichkeit, wie mit noch vertretbarem Aufwand möglich erscheint (vgl. BSG, Urteil vom 28.05.2008 - B 6 KA 9/07 R - juris RdNr. 46 = BSGE 100, 254) - zumal in Anbetracht der vom Gesetzgeber gesetzten kurzen Fristen (siehe § 87 Abs. 2d Satz 4 und 5 SGB V).
Die Richtigkeit jedes einzelnen Elements in einem mathematischen, statistischen oder betriebswirtschaftlichen Sinne ist deshalb nicht Voraussetzung für die Rechtmäßigkeit der gesamten Regelung (BSG, Urteil vom 28.05.2008 - B 6 KA 9/07 R - juris RdNr. 19 = BSGE 100, 254; Urteil vom 16.05.2001 - B 6 KA 20/00 R - juris RdNr. 35 = BSGE 88, 126).
- BSG, 08.05.1996 - 6 RKa 49/95
Rechtmäßigkeit der Neubewertung kieferorthopädischer Leistungen im einheitlichen …
Auszug aus LSG Sachsen, 02.10.2013 - L 8 KA 13/10
Allerdings folgt dies nicht schon daraus, dass die Bestimmungen des Bema-Z Rechtsnormcharakter haben (siehe nur BSG, Urteil vom 08.05.1986 - 6 RKa 49/95 - juris RdNr. 22 = BSGE 78, 191 - vgl. zum ärztlichen Bereich BSG, Urteil vom 27.06.2012 - B 6 KA 28/11 R - juris RdNr. 20 = BSGE 111, 114; Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R - juris RdNr. 21 = BSGE 89, 259; Urteil vom 17.09.1997 - 6 RKa 36/97 - juris RdNr. 24 = BSGE 81, 86).Mit diesem Einwand hat sich das BSG bereits im Zusammenhang mit der Neubewertung der kieferorthopädischen Leistungen zum 01.01.1986 beschäftigt und entschieden: "Selbst wenn von der Absenkung des Honorars für kieferorthopädische Leistungen kein Anreiz für den behandelnden Kieferorthopäden ausgehen kann, im einzelnen Behandlungsfall vermehrt zahnerhaltende Leistungen zu erbringen, bleibt der Gesetzgeber berechtigt, das von ihm für zu hoch gehaltene Vergütungsniveau kieferorthopädischer Leistungen insgesamt zu senken, auch um für zahnerhaltende Maßnahmen ein höheres Vergütungsvolumen zur Verfügung stellen zu können" (BSG, Urteil vom 08.05.1996 - 6 RKa 49/95 - juris RdNr. 25 = BSGE 78, 191).
Aufgrund dieser Beobachtungs- und Reaktionspflicht ist der (Erweiterte) Bewertungsausschuss zur Änderung eines geltenden Bema-Z berechtigt (vgl. BSG, Urteil vom 08.05.1996 - 6 RKa 49/95 - juris RdNr. 23 = BSGE 78, 191).
Denn der einfache und erweiterte Bewertungsausschuss stellen einen einheitlichen Ausschuss dar, der seine Entscheidungen lediglich in verschiedener Zusammensetzung nach unterschiedlichen Regeln fällt (BSG, Urteil vom 08.05.1996 - 6 RKa 49/95 - juris RdNr. 16 = BSGE 78, 191).
- BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R
Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsmaßstab - Arztgruppen - keine …
Auszug aus LSG Sachsen, 02.10.2013 - L 8 KA 13/10
Beide Prinzipien stellen vielmehr nur Grundsätze dar, von denen aus sachlichem Grund abgewichen werden darf (BSG…, Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R - juris RdNr. 17 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 40; Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - juris RdNr. 18 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 17; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 63 = BSGE 94, 50; Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - juris RdNr. 17 = BSGE 93, 258; Urteil vom 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R - juris RdNr. 13 = BSGE 92, 10).Nur rechtstechnisch wurde beim Punktwert angesetzt, was aber gesetzessystematisch verfehlt ist, da der Punktwert im Honorarverteilungsmaßstab zu regeln ist, der aber die Bewertungsvorgaben des Bema-Z nicht korrigieren darf (zu letzterem: BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 64 = BSGE 94, 50; Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - juris RdNr. 19 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 17).
Der Honorarverteilungsmaßstab im Bezirk einer KZV darf sich daher nicht in Widerspruch zu verbindlichen Bewertungsvorgaben des Bema-Z setzen (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2000 - B 6 KA 7/99 R - juris RdNr. 34 f. = BSGE 86, 16; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 64 = BSGE 94, 50; Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - juris RdNr. 19 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 17;… Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R - juris RdNr. 28 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 40).
Doch dürfen diese nicht auf die Korrektur der Bewertungsvorgaben des Bema-Z gerichtet sein, sondern nur - an diese anknüpfend - aus Gründen der Honorarverteilung bestimmte Vorgaben für den sich ergebenden Auszahlungspunktwert machen (vgl. BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 64 = BSGE 94, 50; Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - juris RdNr. 19 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 17).
- BSG, 27.06.2012 - B 6 KA 28/11 R
Vertragsärztliche Versorgung - Begrenzung des Gestaltungsspielraums des …
Auszug aus LSG Sachsen, 02.10.2013 - L 8 KA 13/10
Auch lässt es die Verteilung der Normsetzungskompetenzen im Vertragsarztrecht nicht zu, dass ein Normgeber Regelungen zu Gegenständen der vertragsärztlichen Versorgung trifft, die gesetzlich anderen Normgebern zugewiesen sind (BSG, Urteil vom 27.06.2012 - B 6 KA 28/11 R - juris RdNr. 27 = BSGE 111, 114).Allerdings folgt dies nicht schon daraus, dass die Bestimmungen des Bema-Z Rechtsnormcharakter haben (siehe nur BSG, Urteil vom 08.05.1986 - 6 RKa 49/95 - juris RdNr. 22 = BSGE 78, 191 - vgl. zum ärztlichen Bereich BSG, Urteil vom 27.06.2012 - B 6 KA 28/11 R - juris RdNr. 20 = BSGE 111, 114; Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R - juris RdNr. 21 = BSGE 89, 259; Urteil vom 17.09.1997 - 6 RKa 36/97 - juris RdNr. 24 = BSGE 81, 86).
Der Erweiterte Bewertungsausschuss tritt dabei an die Stelle des ansonsten bei Nichtzustandekommen von Verträgen über die vertragsärztliche Versorgung auf Bundesebene zuständigen Schiedsamtes nach § 89 Abs. 4 SGB V, dessen Funktionen er insoweit wahrnimmt (BSG, Urteil vom 27.06.2012 - B 6 KA 28/11 R - juris RdNr. 43 = BSGE 111, 114; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 79, 88 = BSGE 94, 50; Urteil vom 11.09.2002 - B 6 KA 34/01 R - juris RdNr. 19 = BSGE 90, 61).
- BSG, 09.05.2012 - B 6 KA 24/11 R
Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsvertrag - Vergütungsmodell - …
Auszug aus LSG Sachsen, 02.10.2013 - L 8 KA 13/10
Macht eine Norm tatsächliche Umstände zur Grundlage ihrer Regelung, erstreckt sich die gerichtliche Überprüfung insbesondere darauf, ob die Festlegung frei von Willkür ist, d.h. ob der Bewertungsausschuss für alle Arztgruppen nach denselben Maßstäben verfahren ist und ob er sich in sachgerechter Weise an vorliegenden Berechnungen orientiert hat (BSG, Urteil vom 09.05.2012 - B 6 KA 24/11 R - juris RdNr. 36 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 70;… Urteil vom 23.05.2007 - B 6 KA 16/06 R - juris RdNr. 19 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 14; Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R - juris RdNr. 23 = BSGE 89, 259).Vielmehr ist in der Rechtsprechung geklärt, dass das Gegenteil zutrifft (vgl. zu Kostensätzen als Grundlage für die Punktzahlbewertung von ärztlichen Leistungen: BSG, Urteil vom 09.05.2012 - B 6 KA 24/11 R - juris RdNr. 37 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 70).
Ist die Datenbasis unvollständig, ist der Beschwerdeausschuss gleichwohl befugt, auf der Grundlage unvollkommener Erkenntnisse unter Inkaufnahme von Ungewissheiten Entscheidungen zu treffen (BSG, Urteil vom 09.05.2012 - B 6 KA 24/11 R - juris RdNr. 37 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 70; Urteil vom Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 95 = BSGE 94, 50), ohne zu Ermittlungen zum Zwecke treffsicherer bzw. faktenorientierter Normgebung verpflichtet zu sein (vgl. BSG…, Urteil vom 08.12.2010 - B 6 KA 33/09 R - juris RdNr. 24 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 24).
- BSG, 23.05.2007 - B 6 KA 16/06 R
Vertragsärztliche Versorgung - Kassenärztliche Vereinigung - neue Bundesländer - …
Auszug aus LSG Sachsen, 02.10.2013 - L 8 KA 13/10
Das Nähere zu Inhalt und Umfang der abrechnungsfähigen Leistungen ist im Bema-Z bestimmt, an dessen Vorgaben KZV und Krankenkassenverbände bei der Ausgestaltung der Honorarverteilung gebunden sind (vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 23.05.2007 - B 6 KA 16/06 R - juris RdNr. 12 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 14; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 64 = BSGE 94, 50).Macht eine Norm tatsächliche Umstände zur Grundlage ihrer Regelung, erstreckt sich die gerichtliche Überprüfung insbesondere darauf, ob die Festlegung frei von Willkür ist, d.h. ob der Bewertungsausschuss für alle Arztgruppen nach denselben Maßstäben verfahren ist und ob er sich in sachgerechter Weise an vorliegenden Berechnungen orientiert hat (BSG…, Urteil vom 09.05.2012 - B 6 KA 24/11 R - juris RdNr. 36 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 70; Urteil vom 23.05.2007 - B 6 KA 16/06 R - juris RdNr. 19 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 14; Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R - juris RdNr. 23 = BSGE 89, 259).
Insoweit liegt der Fall anders als bei der Festsetzung von Kostensätzen als Bemessungsfaktoren für die Praxisbudgets im einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen, bei der es sich um normative Regelungen und nicht um Tatsachenfeststellungen handelt (BSG, Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R - juris RdNr. 21 = BSGE 89, 259; Urteil vom 23.05.2007 - B 6 KA 16/06 R - juris RdNr. 18 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 14).
- BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 55/03 R
Vertragsarzt - Einheitlicher Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen - …
Auszug aus LSG Sachsen, 02.10.2013 - L 8 KA 13/10
Vielmehr schließt er die Befugnis ein, über die Beschreibung und Bewertung der (zahn)ärztlichen Verrichtungen das Leistungsverhalten der (Zahn)Ärzte steuernd zu beeinflussen (BSG, Urteil vom 23.02.2005 - B 6 KA 55/03 R - juris RdNr. 19 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 9; Urteil vom 16.05.2001 - B 6 KA 20/00 R - juris RdNr. 24 = BSGE 88, 126).Darüber hinaus gelten für die Ausgestaltung des einheitlichen Bewertungsmaßstabs die allgemeinen Grundsätze der §§ 70, 71 sowie des § 72 Abs. 2 SGB V (BSG, Urteil vom 23.02.2005 - B 6 KA 55/03 R - juris RdNr. 24 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 9).
Der Bewertungsausschuss überschreitet den ihm eröffneten Gestaltungsspielraum, wenn seine Entscheidungen von sachfremden Erwägungen getragen sind (BSG, Urteil vom 23.02.2005 - B 6 KA 55/03 R - juris RdNr. 24 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 9; Urteil vom 11.10.2006 - B 6 KA 46/05 R - juris RdNr. 32 = BSGE 97, 170) oder wenn es keinerlei vernünftige Gründe für die Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem bzw. für die unterschiedliche Behandlung von im Wesentlichen gleich gelagerten Sachverhalten gibt (BSG…, Urteil vom 02.04.2003 - B 6 KA 48/02 R - juris RdNr. 25 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 1; Urteil vom 28.01.2004 - B 6 KA 52/03 R - juris RdNr. 34 = BSGE 92, 87).
- BSG, 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R
Kassenärztliche Vereinigung - eventuelle Punktwertstützungsmaßnahmen bei …
Auszug aus LSG Sachsen, 02.10.2013 - L 8 KA 13/10
Dieser Gestaltungsspielraum geht typischerweise mit Rechtssetzungsakten einher und wird erst dann rechtswidrig ausgeübt, wenn die jeweilige Gestaltung in Anbetracht des Zwecks der konkreten Ermächtigung unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (BSG, Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R - juris RdNr. 17 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 40;… Urteil vom 28.01.2009 - B 6 KA 5/08 R - juris RdNr. 16 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 45).Beide Prinzipien stellen vielmehr nur Grundsätze dar, von denen aus sachlichem Grund abgewichen werden darf (BSG, Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R - juris RdNr. 17 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 40;… Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - juris RdNr. 18 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 17; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 63 = BSGE 94, 50; Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - juris RdNr. 17 = BSGE 93, 258; Urteil vom 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R - juris RdNr. 13 = BSGE 92, 10).
Der Honorarverteilungsmaßstab im Bezirk einer KZV darf sich daher nicht in Widerspruch zu verbindlichen Bewertungsvorgaben des Bema-Z setzen (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2000 - B 6 KA 7/99 R - juris RdNr. 34 f. = BSGE 86, 16; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 64 = BSGE 94, 50;… Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - juris RdNr. 19 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 17; Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R - juris RdNr. 28 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 40).
- BSG, 28.01.2009 - B 6 KA 5/08 R
Kassenärztliche Vereinigung - keine Hinderung der Steigerung des Honorars von …
- BSG, 08.03.2000 - B 6 KA 7/99 R
Praxisbudgets der Kassenärztlichen Vereinigung, Gestaltungsfreiheit bei der …
- BSG, 06.09.2006 - B 6 KA 29/05 R
Vertragsärztliche Versorgung - Verfassungsmäßigkeit der getrennten Verteilung der …
- BSG, 11.10.2006 - B 6 KA 46/05 R
Laborärzte - keine Verletzung in ihren Rechten durch Neuregelung der Vergütung …
- BSG, 09.04.2008 - B 6 KA 40/07 R
Einheitlicher Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen - gesetzliche …
- BSG, 08.12.2010 - B 6 KA 33/09 R
Vertragsärztliche Versorgung - Laborpraxis - Rechtmäßigkeit des Kostenaufschlags …
- BVerfG, 22.10.1991 - 1 BvR 393/85
Zulassung zum Studium
- BSG, 16.12.2009 - B 6 KA 10/09 R
Vertragszahnarzt - Verfassungsmäßigkeit der Festlegung unterschiedlicher …
- BSG, 16.05.2001 - B 6 KA 20/00 R
Untergesetzlicher Normgeber
- BSG, 08.05.1996 - 6 RKa 19/95
Verfassungsmäßigkeit der Absenkung der Punktwerte für kieferorthopädische …
- BSG, 08.02.2006 - B 6 KA 25/05 R
Kassenzahnärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsmaßstab - Verwendung des …
- BSG, 23.03.2011 - B 6 KA 6/10 R
Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsmaßstab - Aufteilung der …
- BSG, 11.09.2002 - B 6 KA 34/01 R
Beteiligtenfähigkeit des Bewertungsausschusses - Klage auf Änderung des …
- BVerfG, 20.03.2001 - 1 BvR 491/96
Altersgrenze für Kassenärzte
- BSG, 17.09.1997 - 6 RKa 36/97
Verfassungswidrigkeit der rückwirkenden Budgetierung von Gesprächs- und …
- BSG, 17.03.2010 - B 6 KA 41/08 R
Vertragsärztliche Versorgung - Privilegierung von Gemeinschaftspraxen gegenüber …
- BSG, 01.10.1990 - 6 RKa 30/89
Besetzung des Gerichts mit ehrenamtlichen Richtern iS. des § 12 Abs. 3 SGG , …
- BSG, 10.12.2008 - B 6 KA 37/08 B
Repräsentation des Normgebers "Bundesmantelvertragspartner" in der …
- BSG, 28.01.2004 - B 6 KA 52/03 R
Bewertungsausschuss - Rechtswidrigkeit des Beschlusses vom 16. 2. 2000 zur …
- BVerfG, 27.10.1998 - 1 BvR 2306/96
Bayerisches Schwangerenhilfegesetz
- BSG, 02.04.2003 - B 6 KA 48/02 R
Vertragsarzt - Einheitlicher Bewertungsmaßstab - Festlegung der Fallpunktzahlen …
- BSG, 29.08.2007 - B 6 KA 36/06 R
Vertragsärztliche Versorgung; Beschlüsse des Bewertungsausschusses zur Bestimmung …
- BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 58/96
Gliederung - Hausarzt - Facharzt - Versorgungsbereich
- BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R
Honorarverteilungsmaßstab - Honorartopf für überweisungsgebundene Leistungen - …
- BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 62/04 R
Keine Kostenerstattung der Rechtsverteidigung eines (Zahn-) Arztes als Konkurrent …
- BSG, 27.06.2012 - B 6 KA 37/11 R
Kassen (zahn) ärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsmaßstab - Rechtmäßigkeit …
- BSG, 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R
Honorarverteilung - unterschiedliche Regelungen für zugelassene und ermächtigte …
- BSG, 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R
Honorarverteilungsmaßstab - Individualbudget mit individueller Honorarobergrenze …
- BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 25/04 R
Vertragszahnärztliche Versorgung - Schiedsspruch - Reduzierung der …
- BSG, 03.02.2010 - B 6 KA 1/09 R
Vertragsärztliche Versorgung - Honorarverteilungsregelung - Schutz der Praxen mit …