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  Vertragsarztangelegenheiten

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Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (16)

• BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Kompetenz zur Feststellung sonstiger …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.03.2019 - L 1 KA 3/16

  Dass es sich bei einem Verfahren auf Festsetzung eines "sonstigen Schadens" nicht um ein originäres Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren nach § 106 SGB V handelt, sondern eine Zuständigkeit der Prüfgremien erst durch (bundesmantel-)vertragliche Vereinbarung nach § 48 Abs. 1 BMV-Ä begründet wird, ändert nichts daran, dass sich Verfahren und Entscheidung im Wesentlichen nach denselben Regeln richten (vgl. BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn. 10).

  Zu differenzieren ist nach der Rechtsprechung des BSG, ob ein Fehler der Verordnung selbst anhaftet - dann liegt ein Verordnungsregress auf der Grundlage des § 106 SGBV vor - oder ein Fehler, der sich aus der Art und Weise der Ausstellung der Verordnung ergibt - dann "sonstiger Schaden" (zu dieser Differenzierung BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn.18 m.w.N.;… ebenso Urteile vom 25.01.2017 - B 6 KA 7/16 R - juris Rn. 19…, vom 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R - juris Rn. 11…, vom 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R - Rn. 25 …und vom 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R - juris Rn. 25).

  Hier handelt es sich um einen Fall des "sonstigen Schadens" im Sinne dieser Rechtsprechung, nach der § 48 Abs. 1 BMV-Ä den Prüfgremien eine Schadensfeststellungskompetenz in all den Fallgruppen zugewiesen hat, in denen die unzulässige Verordnung von Leistungen in Rede steht und sie nicht bereits (unmittelbar) Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V ist (BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn. 19).

  Die Feststellung eines "sonstigen Schadens" ist rechtmäßig, wenn der Krankenkasse aufgrund schuldhaften Verhaltens eines Vertragsarztes ein Schaden entstanden ist, der innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist geltend gemacht wurde (vgl. BSG…, Urteil vom 20.03.2013 - B 6 KA 18/12 R - juris Rn. 20 f.; Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn. 32, 34).

  Für die Krankenhausbehandlung gilt: Während eines stationären Aufenthalts obliegt dem Krankenhaus grundsätzlich auch die Arzneimittelversorgung des Patienten (BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn. 13 f.;… Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R - juris Rn. 14 ff.).

  Allerdings hat das BSG erwogen, dass der Verordnungsausschluss nicht für solche Verordnungen gilt, die nicht "für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind" (BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn. 14 mit Verweis auf § 2 Abs. 1 Satz 1 Krankenhausentgeltgesetz und § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V - gegen eine solche Ausnahme indessen BSG…, Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R - juris Rn. 17).

  Für den bei der Klägerin entstandenen Schaden hat die Beigeladene zu 1 jedoch nur einzustehen, wenn ihr ein Verschulden anzulasten ist, weil der Anspruch auf Ersatz eines "sonstigen Schadens" vom Schadensersatzanspruch nach bürgerlichem Recht abgeleitet ist (BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn. 34).

• BSG, 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R

  Krankenversicherung - Pflichtverletzung eines Krankenhauses gegenüber …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.03.2019 - L 1 KA 3/16

  Für die Krankenhausbehandlung gilt: Während eines stationären Aufenthalts obliegt dem Krankenhaus grundsätzlich auch die Arzneimittelversorgung des Patienten (BSG…, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn. 13 f.; Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R - juris Rn. 14 ff.).

  Allerdings hat das BSG erwogen, dass der Verordnungsausschluss nicht für solche Verordnungen gilt, die nicht "für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind" (BSG…, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn. 14 mit Verweis auf § 2 Abs. 1 Satz 1 Krankenhausentgeltgesetz und § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V - gegen eine solche Ausnahme indessen BSG, Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R - juris Rn. 17).

  Für vertragsärztliche Verordnungen während stationärer Krankenhausbehandlung gilt: Verschweigt ein Krankenhaus bei Einbeziehung Dritter in einen Leistungsfall, dass es vollstationär behandelt, sodass der Dritte vertragsärztlich behandelt, hat es diese Pflichtverletzung zu vertreten (§ 276 BGB) und der geltend gemachte Schaden beruht auch hierauf, wenn eine solche Pflichtverletzung festgestellt wird (BSG, Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R - juris Rn. 13).

• BSG, 21.06.2001 - B 13 RJ 47/00 R

  Ambulante ärztliche bzw zahnärztliche Behandlung während einer stationären …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.03.2019 - L 1 KA 3/16

  Sinn und Zweck dieser Bestimmung ist es, die Leistungszuständigkeit der Rentenversicherung nur insoweit auszuschließen, als sich das den Rehabilitationsbedarf begründende Leiden (noch) in einer Phase akuter Behandlungsbedürftigkeit befindet; hingegen soll die Durchführung einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme nicht von vornherein allein daran scheitern, dass der Versicherte an irgendeiner akut behandlungsbedürftigen Krankheit leidet, solange diese seine Rehabilitationsfähigkeit nicht beeinträchtigt (BSG, Urteil vom 21.06.2001 - B 13 RJ 47/00 R - juris Rn. 26).

  Allerdings soll die Erbringung medizinischer Leistungen, die bei isolierter Betrachtung in die Zuständigkeit eines anderen Leistungsträgers fallen würden, nur dann in den Zuständigkeitsbereich des Rentenversicherungsträgers fallen, wenn diese Leistungen mit einer von ihm gewährten Rehabilitationsmaßnahme eng verbunden sind, indem sie sich etwa auf das eigentliche Rehabilitationsleiden beziehen oder Bestandteil eines einheitlichen Rehabilitationskonzepts sind (BSG, Urteil vom 21.06.2001 - B 13 RJ 47/00 R - juris Rn. 28).

 
• BSG, 28.09.2016 - B 6 KA 27/16 B

  Vertragsarzt - Ausstellung einer Arzneimittelverordnung - keine generelle …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.03.2019 - L 1 KA 3/16

  So besteht insbesondere keine generelle Verpflichtung der Vertragsärzte, sich vor Ausstellung einer Arzneimittelverordnung zu vergewissern, dass der Versicherte, für den die Verordnung ausgestellt wird, sich zu diesem Zeitpunkt nicht in einer stationären Behandlung befindet (BSG, Beschluss vom 28.09.2016 - B 6 KA 27/16 B - juris Rn. 9).

  Eine Nachfragepflicht kann sich aber dann ergeben, wenn konkrete Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass ein stationärer Krankenhausaufenthalt der vertragsärztlichen Verordnung von Medikamenten entgegenstehen könnte (BSG, Beschluss vom 28.09.2016 - B 6 KA 27/16 B - juris Rn. 10).

• BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R

  Arzneimittelregress - Geltung der vierjährigen Ausschlussfrist - kein "sonstiger …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.03.2019 - L 1 KA 3/16

  Zu differenzieren ist nach der Rechtsprechung des BSG, ob ein Fehler der Verordnung selbst anhaftet - dann liegt ein Verordnungsregress auf der Grundlage des § 106 SGBV vor - oder ein Fehler, der sich aus der Art und Weise der Ausstellung der Verordnung ergibt - dann "sonstiger Schaden" (zu dieser Differenzierung BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn.18 m.w.N.;… ebenso Urteile vom 25.01.2017 - B 6 KA 7/16 R - juris Rn. 19…, vom 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R - juris Rn. 11…, vom 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R - Rn. 25 und vom 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R - juris Rn. 25).
• BSG, 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - kostenmäßige …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.03.2019 - L 1 KA 3/16

  Zu differenzieren ist nach der Rechtsprechung des BSG, ob ein Fehler der Verordnung selbst anhaftet - dann liegt ein Verordnungsregress auf der Grundlage des § 106 SGBV vor - oder ein Fehler, der sich aus der Art und Weise der Ausstellung der Verordnung ergibt - dann "sonstiger Schaden" (zu dieser Differenzierung BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn.18 m.w.N.;… ebenso Urteile vom 25.01.2017 - B 6 KA 7/16 R - juris Rn. 19…, vom 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R - juris Rn. 11, vom 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R - Rn. 25 …und vom 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R - juris Rn. 25).
• BSG, 25.01.2017 - B 6 KA 7/16 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.03.2019 - L 1 KA 3/16

  Zu differenzieren ist nach der Rechtsprechung des BSG, ob ein Fehler der Verordnung selbst anhaftet - dann liegt ein Verordnungsregress auf der Grundlage des § 106 SGBV vor - oder ein Fehler, der sich aus der Art und Weise der Ausstellung der Verordnung ergibt - dann "sonstiger Schaden" (zu dieser Differenzierung BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn.18 m.w.N.; ebenso Urteile vom 25.01.2017 - B 6 KA 7/16 R - juris Rn. 19…, vom 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R - juris Rn. 11…, vom 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R - Rn. 25 …und vom 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R - juris Rn. 25).
• SG Hannover, 17.09.2014 - S 71 KA 193/11

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.03.2019 - L 1 KA 3/16

  § 41 Abs. 8 BMV-Ä bestimmt zudem, dass die vertragsärztliche Verordnung und Abrechnung von Arzneimitteln für die stationäre Behandlung nicht zulässig ist (vgl. hierzu SG Hannover, Urteil vom 17.09.2014 - S 71 KA 193/11 - juris Rn. 14-17).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 22.09.2016 - L 5 KR 118/14

  Kostenerstattung für ein Fertigarzneimittel bei rezidivierender depressiver …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.03.2019 - L 1 KA 3/16

  Daraus wird gefolgert, dass es zu den Pflichten eines Krankenhausträgers gehört sicherzustellen, dass ein Versicherter, während er sich in vollstationärer Behandlung befindet, nicht zu Lasten der Krankenkasse (zusätzlich) vertragsärztlich mit Arzneimitteln versorgt wird (Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 22.09.2016 - L 5 KR 118/14 ZVW - juris Rn. 27).
• BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

  Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.03.2019 - L 1 KA 3/16

  Eine gerichtliche Anfechtung eines Bescheids der Prüfungsstelle kommt nur in bestimmten Ausnahmefällen in Betracht (BSG…, Urteil vom 14.05.1997 - 6 RKa 63/95 - juris Rn. 18; Urteil vom 19.06.1996 - 6 RKa 40/95 - juris Rn. 12).
• BSG, 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R

  Vertragsarzt - Verordnung von Fertigarzneimittel im Rahmen des Off-Label-Use - …
• BSG, 20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R

  Vertragsarzt - fehlerhafte Verteilung des Sprechstundenbedarfs zwischen Primär- …
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 5/92

  Sozialgerichtsverfahren - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsarzt - …
• BSG, 14.05.1997 - 6 RKa 63/95

  Wahrung der Ausschlußfrist bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung
• BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 18/12 R

  Vertragszahnärztliche Versorgung - Schadensersatzanspruch der Krankenkasse nach …
• BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Ausschluss eines Vorverfahrens vor dem …

• LSG Niedersachsen-Bremen, 22.06.2023 - L 12 R 89/20
  Das LSG Sachsen (Urteil vom 13.3.2019 - L 1 KA 3/16) habe festgestellt, dass zu den Rehabilitationsleistungen auch die Versorgung mit Arzneimitteln gehöre, die bereits vor der Rehabilitation eingenommen worden seien und während dieser weiter eingenommen werden müssten.

  Dementsprechend hat der Rentenversicherungsträger nicht für die Kosten eines Medikaments aufzukommen, das der Dauermedikation einer chronischen Erkrankung dient, die nicht Anlass für oder Gegenstand der Maßnahme zur medizinischen Rehabilitation gewesen ist (offengelassen: LSG Sachsen, Urteil vom 13.3.2019 - L 1 KA 3/16 - juris Rn. 31).

• LSG Mecklenburg-Vorpommern, 24.11.2021 - L 1 KA 5/19

  Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung zur ambulanten Behandlung durch …

  Die hiergegen beim Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern erhobenen Beschwerden der Klägerin hatten keinen Erfolg (Beschlüsse vom 12. Juni 2017 - L 1 KA 3/16 B ER, L 1 KA 4/16 B ER, L 1 KA 5/16 B ER).