Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Krankenversicherung - evidenzbasierte Medizin; Lipödem; Liposuktion; neue Behandlungsmethode; Stand der medizinischen Erkenntnisse

• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 46 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Stationäre Behandlung | Liposuktion: Nur Maßstab der evidenzbasierten Medizin

Wird zitiert von ... (8)Neu Zitiert selbst (19)

• LSG Baden-Württemberg, 01.03.2013 - L 4 KR 3517/11

  Fettabsaugung als Kassenleistung abgelehnt

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.07.2015 - L 1 KR 104/15

  In Auswertung dieses Gutachtens seien mehrere Obergerichte zu dem Ergebnis gekommen, dass die Liposuktion nicht den erforderlichen Qualitätsanforderungen entspreche (unter Zitierung zahlreicher obergerichtlicher Entscheidungen, darunter auch das Urteil des erkennenden Senats vom 16. Januar 2014 - L 1 KR 229/10 und unter teilweiser Wiedergabe des Urteils des LSG Baden-Württemberg vom 1. März 2013 - L 4 KR 3517/11, juris Rn. 31 bis 36).

  Das Tatbestandsmerkmal des anerkannten Stands der medizinischen Erkenntnisse knüpft an den Maßstab der evidenzbasierten Medizin an (…vgl. Fahlbusch in jurisPK-SGB V, 2. Auflage, § 2 Rn. 49; vgl. auch BSG…, Urteil vom 1. März 2011 - B 1 KR 7/10 R - juris Rn. 65; siehe ferner Landessozialgericht [LSG] Baden-Württemberg, Urteil vom 1. März 2013 - L 4 KR 3517/11 - juris Rn. 32).

  Erforderlich ist daher, dass der Erfolg der Behandlungsmethode objektivierbar, also in einer ausreichenden Anzahl von Behandlungsfällen belegt ist (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 1. März 2013 - L 4 KR 3517/11 - juris Rn. 32 m.w.N.).

  Derjenige Patient, der bestimmte Risikofaktoren erfüllt, die einen Krankenhausaufenthalt erforderlich machen, hätte dann einen Anspruch auf eine Behandlung im stationären Rahmen, obwohl sich für die Wirksamkeit einer bestimmten Methode keine bislang hinreichend wissenschaftlich gefestigten Anhaltspunkte ergeben (so LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 1. März 2013 - L 4 KR 3517/11 - juris Rn. 34, und SG Neubrandenburg…, Urteil vom 18. April 2013 - S 14 KR 11/12 - juris Rn. 27, 30).

  Daran hat sich nichts geändert (siehe insoweit auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 1. März 2013 - L 4 KR 3517/11 - juris Rn. 36, und LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 27. April 2012 - L 4 KR 595/11 - juris Rn. 37, außerdem Oberverwaltungsgericht Lüneburg…, Urteil vom 22. Januar 2013 - 5 LB 50/11 - juris Rn. 31).".

  Der MDK ist nicht in die Verwaltungseinheit der Krankenkassen eingebunden, sondern institutionell von diesen getrennt (siehe hierzu und zum Folgenden BSG…, Urteil vom 14. Dezember 2000 - B 3 P 5/00 R - juris Rn. 12, LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 1. März 2013 - L 4 KR 3517/11 - juris Rn. 36 sowie der erkennende Senat…, Urteil vom 16. Januar 2014 - L 1 KR 229/10 - juris Rn. 52).

• LSG Sachsen, 16.01.2014 - L 1 KR 229/10

  Leistungsanspruch gegen die gesetzliche Krankenversicherung wegen einer …

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.07.2015 - L 1 KR 104/15

  Sie nehme auch das Urteil des erkennenden Senats vom 16. Januar 2014 - L 1 KR 229/10 - zur Kenntnis, folge diesem jedoch nicht, weil sie den dort aufgestellten Maßstab für die Wirksamkeit einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode für mit den gesetzlichen Vorgaben nicht vereinbar halte.

  In Auswertung dieses Gutachtens seien mehrere Obergerichte zu dem Ergebnis gekommen, dass die Liposuktion nicht den erforderlichen Qualitätsanforderungen entspreche (unter Zitierung zahlreicher obergerichtlicher Entscheidungen, darunter auch das Urteil des erkennenden Senats vom 16. Januar 2014 - L 1 KR 229/10 und unter teilweiser Wiedergabe des Urteils des LSG Baden-Württemberg vom 1. März 2013 - L 4 KR 3517/11, juris Rn. 31 bis 36).

  Das hat der Senat in seinem - auch den Beteiligten bekannten - Urteil vom 16. Januar 2014 - L 1 KR 229/10 - ausführlich dargelegt (…juris Rn. 42 ff.) und seine Rechtsprechung in der Folgezeit bestätigt (s. Sächsisches LSG, Urteil vom 27. März 2014 - L 1 KR 172/13 - und Urteil vom 21. April 2015 - L 1 KR 281/14 -, jeweils n.v.).

  Der MDK ist nicht in die Verwaltungseinheit der Krankenkassen eingebunden, sondern institutionell von diesen getrennt (siehe hierzu und zum Folgenden BSG…, Urteil vom 14. Dezember 2000 - B 3 P 5/00 R - juris Rn. 12, LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 1. März 2013 - L 4 KR 3517/11 - juris Rn. 36 sowie der erkennende Senat, Urteil vom 16. Januar 2014 - L 1 KR 229/10 - juris Rn. 52).

• BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - keine Kostenübernahme von …

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.07.2015 - L 1 KR 104/15

  Auch das BSG habe mit seinem Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KR 11/08 R - die Liposuktion nicht aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen, sondern lediglich festgestellt, dass ein Leistungsausschluss für den ambulanten Bereich nicht dadurch umgangen werden könne, dass die Leistung nunmehr stationär erbracht würde.

  Dies sei bei einer stationär durchzuführenden Liposuktion nicht der Fall (Hinweis auf BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KR 11/08 R - juris Rn. 16).

 
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 5/09 R

  Krankenversicherung - Erwachsener mit ADHS-Leiden - kein Anspruch auf …

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.07.2015 - L 1 KR 104/15

  Das BSG habe bereits mit Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 5/09 -darauf hingewiesen, dass Leitlinienempfehlungen allein keine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung begründen könnten.

  Denn danach bestimmen die Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften den Umfang der Leistungsansprüche der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nicht (BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 5/09 R - juris Rn. 47).

• BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 2/12 R

  Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer nicht dem allgemein anerkannten …

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.07.2015 - L 1 KR 104/15

  Außerdem habe das BSG mit Urteil vom 21. März 2013 - B 3 KR 2/12 R - bestätigt, dass die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nicht uneingeschränkt für jede Art der medizinischen Versorgung bestehe.

  Dieser Maßstab gilt nach der Rechtsprechung des BSG nicht nur im Anwendungsbereich des § 135 SGB V (siehe insoweit BSG…, Urteil vom 12. August 2009 - B 3 KR 10/07 R - juris Rn. 29), sondern auch im Bereich des § 137c SGB V, und zwar unabhängig davon, ob ein Negativvotum des Gemeinsamen Bundesausschusses existiert (siehe insoweit BSG…, Urteil vom 17. Februar 2010 - B 1 KR 10/09 R - Rn. 23; BSG, Urteil vom 21. März 2013 - B 3 KR 2/12 R - juris Rn. 16 bis 24; BSG…, Urteil vom 7. Mai 2013- B 1 KR 44/12 R - juris Rn. 23 f.; vgl. auch BSG…, Urteil vom 13. Dezember 2005 - B 1 KR 21/04 R - juris Rn. 22).

• LSG Hessen, 05.02.2013 - L 1 KR 391/12

  Krankenversicherung - Liposuktion - stationäre Behandlungsbedürftigkeit - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.07.2015 - L 1 KR 104/15

  Sie beruft sich zur Begründung ihres geltend gemachten Anspruchs auf Kostenübernahme für eine Liposuktion unter stationären Bedingungen auf ein Urteil des Hessischen Landessozialgerichts (LSG) vom 5. Februar 2013 - L 1 KR 391/12.

  Demgegenüber vertritt das Hessische LSG die Auffassung, im Rahmen der stationären Behandlung müssten die Kriterien der evidenzbasierten Medizin nicht erreicht werden, es genüge insoweit ein abgesenkter Maßstab (Urteil vom 5. Februar 2013 - L 1 KR 391/12 - juris Rn. 20).

• OVG Niedersachsen, 22.01.2013 - 5 LB 50/11

  Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine Liposuktion (Fettabsaugung) zur …

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.07.2015 - L 1 KR 104/15

  Daran hat sich nichts geändert (siehe insoweit auch LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 1. März 2013 - L 4 KR 3517/11 - juris Rn. 36, und LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 27. April 2012 - L 4 KR 595/11 - juris Rn. 37, außerdem Oberverwaltungsgericht Lüneburg, Urteil vom 22. Januar 2013 - 5 LB 50/11 - juris Rn. 31).".
• LSG Baden-Württemberg, 27.04.2012 - L 4 KR 595/11

  Krankenversicherung - kein Sachleistungsanspruch für eine stationär durchgeführte …

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.07.2015 - L 1 KR 104/15

  Daran hat sich nichts geändert (siehe insoweit auch LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 1. März 2013 - L 4 KR 3517/11 - juris Rn. 36, und LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 27. April 2012 - L 4 KR 595/11 - juris Rn. 37, außerdem Oberverwaltungsgericht Lüneburg…, Urteil vom 22. Januar 2013 - 5 LB 50/11 - juris Rn. 31).".
• BSG, 14.12.2000 - B 3 P 5/00 R

  Gutachten bei Rechtsstreitigkeiten über Pflegeversicherung, Pflegebedürftigkeit …

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.07.2015 - L 1 KR 104/15

  Der MDK ist nicht in die Verwaltungseinheit der Krankenkassen eingebunden, sondern institutionell von diesen getrennt (siehe hierzu und zum Folgenden BSG, Urteil vom 14. Dezember 2000 - B 3 P 5/00 R - juris Rn. 12, LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 1. März 2013 - L 4 KR 3517/11 - juris Rn. 36 sowie der erkennende Senat…, Urteil vom 16. Januar 2014 - L 1 KR 229/10 - juris Rn. 52).
• LSG Hamburg, 21.01.2016 - L 1 KR 172/13

  Krankenversicherung; Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung; Formal …

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.07.2015 - L 1 KR 104/15

  Das hat der Senat in seinem - auch den Beteiligten bekannten - Urteil vom 16. Januar 2014 - L 1 KR 229/10 - ausführlich dargelegt (…juris Rn. 42 ff.) und seine Rechtsprechung in der Folgezeit bestätigt (s. Sächsisches LSG, Urteil vom 27. März 2014 - L 1 KR 172/13 - und Urteil vom 21. April 2015 - L 1 KR 281/14 -, jeweils n.v.).
• BSG, 26.09.2006 - B 1 KR 3/06 R

  Krankenversicherung - neuropsychologische Therapie gehörte in 2003/2004 nicht zum …
• BSG, 12.08.2009 - B 3 KR 10/07 R

  Aufnahme von Geräten der nichtinvasiven Magnetfeldtherapie in das …
• BSG, 17.02.2010 - B 1 KR 10/09 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung für Kryokonservierung - wegen der Therapie …
• BSG, 10.05.2012 - B 1 KR 78/11 B

  Krankenversicherung - Ausgestaltung des Bewertungsverfahrens durch den …
• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 44/12 R

  Krankenversicherung - Systemversagen bei objektiv willkürlicher Nichtempfehlung …
• BSG, 01.03.2011 - B 1 KR 7/10 R

  Krankenversicherung - Festbetragsfestsetzung durch Spitzenverbände der …
• SG Neubrandenburg, 18.04.2013 - S 14 KR 11/12

  Krankenversicherung - kein Sachleistungsanspruch für eine stationär durchgeführte …
• BSG, 13.12.2005 - B 1 KR 21/04 R

  Ermittlung von generellen Tatsachen durch Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit auf …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.07.2014 - L 1 KR 281/14

• LSG Sachsen, 06.02.2017 - L 1 KR 242/16

  Krankenversicherung

  Jedoch entspricht es der bisherigen Rechtsprechung des Senats, dass eine stationäre Liposuktion zur Behandlung eines Lipödems grundsätzlich nicht zum Leistungsspektrum der GKV gehört, weil die Qualität und Wirksamkeit dieser neuen Behandlungsmethode nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse gemäß § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V entspricht (vgl. Sächsisches LSG, Urteil vom 23. Juli 2015 - L 1 KR 104/15 - juris Rn. 25 ff.; LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 13. September 2016 - L 4 KR 320/16 - juris Rn. 34 ff.; LSG Rheinland-Pfalz…, Urteil vom 5. Februar 2015 - L 5 KR 228/13 - juris Rn. 19 ff.).

  Ihre Qualität und Wirksamkeit ist bislang nicht durch den Gemeinsamen Bundesausschuss gemäß § 137c Abs. 1 Satz 1 SGB V bestätigt worden und auch nicht unabhängig davon nach dem Maßstab der evidenzbasierten Medizin nachweisbar, was sich im Einzelnen aus dem im Gutachten des MDK vom 2. August 2016 genannten Gutachten der Sozialmedizinischen Expertengruppe 7 "Methoden- und Produktbewertung" des MDS vom 6. Oktober 2011, aktualisiert am 15. Januar 2015, ergibt (Sächsisches LSG, Urteil vom 23. Juli 2015 - L 1 KR 104/15 - juris Rn. 30).

• LSG Berlin-Brandenburg, 25.01.2017 - L 9 KR 164/14

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung (hier: transanale Resektion der …

  Der Senat entnimmt dem von der Klägerseite im Erörterungstermin am 25. Februar 2016 überreichten Aufklärungsbogen (Stand "05/08", herausgegeben von der Thieme Verlagsgruppe und empfohlen vom Berufsverband der Deutschen Chirurgen e.V.) bezüglich der "Operation zur Behandlung von Entleerungsstörungen mittels Stanz-Klammerapparat (S.T.A.R.R.-Operation)", dass diese Methode "eine relativ neue, noch nicht allgemein eingeführte Methode [ist], die sich noch in der klinischen Erprobung befindet, bei der Langzeitergebnisse fehlen und es zu nicht bekannten Komplikationen, Risiken und Nebenwirkungen kommen kann." Methoden im Stadium der Erprobung wären jedoch, selbst als Teil einer klinischen Studie, im Rahmen der GKV nicht vergütungsfähig (Entwurf eines Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen , BT-Drucksache 11/2237 S. 157; BSG, Urteil vom 22. Juli 2004 - B 3 KR 21/03 R - Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 23. Juli 2015 - L 1 KR 104/15 - beide juris).
• SG Wiesbaden, 23.11.2016 - S 1 KR 352/13

  Kostenübernahme für die Durchführung einer stationären Liposuktion durch die …

  Darüber hinaus ist das Gericht nicht der Auffassung des LSG Chemnitz (Urteil L 1 KR 104/15), dass ein Auseinanderdriften zwischen ambulanter und stationärer Versorgung mit dem Gleichheitsgrundsatz von Artikel 3 Grundgesetz nicht vereinbar sei.

 
• SG Aachen, 21.11.2017 - S 13 KR 257/17

  Übernahme der Kosten einer "Lipo-Dekompression via Liposuction" im Rahmen von …

  Die von Klägerin zur Behandlung des Lipödems beantragten und nach der Ablehnung durch die Beklagte selbst beschafften Liposuktionen gehör(t)en (noch) nicht zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenkassen (LSG NRW, Urteil vom 16.01.2014 - L 16 KR 558/13; LSG Sachsen, Urteile vom 16.01.2014 - L 1 KR 229/10 und vom 23.07.2015 - L 1 KR 104/15; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 05.02.2015 - L 5 KR 228/13; LSG Thüringen, Beschluss vom 20.04.2015 - L 6 KR 1935/12 B; LSG Baden-Württemberg, Urteile vom 27.04.2012 - L 4 KR 595/11, vom 01.03.2013 - L 4 KR 3517/11, vom 31.08.2016 - L 5 KR 609/16 und vom 13.09.2016 - L 4 KR 320/16; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 30.08.2016 - L 16/1 KR 303/15).
• SG Duisburg, 25.08.2017 - S 17 KR 138/17
  Aufgrund dieser - aus Versichertensicht bestenfalls unklaren - Studienlage haben zuletzt zahlreiche Landessozialgerichtssenate einen Anspruch auf Kostenübernahme für eine stationäre Durchführung der Liposuktion selbst bei der gebotenen stationären Erforderlichkeit unter Berufung auf ein Gutachten der sozialmedizinischen Expertengruppe 7 "Methoden- und Produktbewertung" zum Thema "Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen", wonach Qualität und Wirksamkeit der Liposuktion zur Behandlung des Lipödems nicht dem Maßstab der evidenzbasierten Medizin entsprechen, vereint (vgl. Landessozialgericht - LSG - Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 30.08.2016 - L 16/1 KR 303/15; LSG Sachsen, Urteil vom 23.07.2015 - L 1 KR 104/15; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 05.02.2015 - L 5 KR 228/13; LSG Hessen, Urteil vom 29.01.2015 - L 8 KR 339/11; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 16.01.2014 - L 16 KR 558/13; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 01.03.2013 - L 4 KR 3517/11).
• OLG Hamm, 19.01.2018 - 11 U 41/17

  Haftung ausfüllende Kausalität bei Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen …

  Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung entsprach dies der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (…vgl. nur Urteil vom 16.12.2008 zum Aktenzeichen B 1 KR 11/08 R, Gesundheitsrecht 2009, S. 371) und der Landessozialgerichte (vgl. nur Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 23.07.2015, Aktenzeichen L 1 KR 104/15, veröffentlicht bei Juris; Landes-sozialgericht Baden-Württemberg…, Urteil vom 13.09.2016, Aktenzeichen L 4 KR 320/16, KRV 2016, S. 256; vgl. auch VG Köln, Urteil vom 02.02.2017 zu 1 K 1983/16, BeckRS 2017, 104, 705).
• SG Wiesbaden, 13.07.2016 - S 1 KR 35/13
  Denn abgesehen davon, dass sich das Sächsische LSG (Urteil L 1 KR 104/15) als Vorinstanz mit der neuen Gesetzeslage selbst nicht auseinandergesetzt hatte, lag im dort zu entscheidenden Fall bei der Klägerin ein massives Übergewicht und insoweit ein divergierender Sachverhalt vor.
• SG München, 20.07.2020 - S 15 KR 2293/19

  ADHS keine schwerwiegende Erkrankung im Sinne § 31 Abs. 6 SGB V

  Daher ist die Verneinung einer schwerwiegenden Erkrankung seitens des MDK Bayern im Gutachten vom 27.06.2019 (zur Verwertbarkeit von MDK-Gutachten im gerichtlichen Verfahren vergleiche Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 23. Juli 2015 - L 1 KR 104/15 -, Rn. 31, juris, unter Verweis auf BSG…, Beschluss vom 23. Dezember 2004 - B 1 84/04 R - juris Rn. 5) schlüssig und nachvollziehbar; die Einholung eines Sachverständigengutachtens ohne tragfähige psychiatrische Befunde ist insoweit nicht veranlasst.