Rechtsprechung
| LSG Sachsen-Anhalt, 21.12.2010 - L 4 KN 30/04 KR |
Volltextveröffentlichungen (8)
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Krankenversicherung
- openjur.de
- Rechtsprechungsdatenbank Sachsen-Anhalt
§ 61 S 2 SGB 10, § 100 Abs 1 S 3 SGB 10, § 66 Abs 1 S 1 SGB 1, § 108 SGB 5, § 109 SGB 5
Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung - vollstationäre Krankenhausbehandlung - Zinsanspruch - Beschränkung der Amtsermittlungspflicht im gerichtlichen Verfahren bei mangelnder Mitwirkung des Krankenhauses - Überprüfung von Krankenhausabrechnungen - Ermächtigung ...
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- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
- rechtsportal.de
- datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Verfahrensgang
- SG Halle, 26.04.2004 - S 8 KN 44/03
- LSG Sachsen-Anhalt, 21.12.2010 - L 4 KN 30/04 KR
- BSG, 21.07.2011 - B 3 KR 2/11 B
Wird zitiert von ... (0) Neu Zitiert selbst (10)
- BSG, 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R
Krankenversicherung - Überprüfung der Notwendigkeit, Art und Dauer der …
Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 21.12.2010 - L 4 KN 30/04
Dies hat zur Folge, dass der Vergütungsanspruch ohne weitere Erforschung des Sachverhalts von Amts wegen als nicht erwiesen anzusehen ist (…vgl. nur BSG, Urt. v. 16. Dezember 2008 - B 1 KN 2/08 KR R; B 1 KN 3/08 KR R;… Urt. v. 20. November 2008 - B 3 KN 1/08 KR R; B 3 KN 4/08 KR R; Urt. v. 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R m.w.N., jeweils zitiert nach juris).Das BSG hat dieses Leistungsverweigerungsrecht in seiner Entscheidung vom 22. April 2009 (Az.: B 3 KR 24/07 R, Rz. 30, zitiert nach juris) dogmatisch an den in § 66 Abs. 1 Satz 1 SGB I normierten allgemeinen Rechtsgedanken geknüpft, wonach bei der Verletzung von Mitwirkungspflichten und dadurch bedingter erheblicher Erschwerung der Sachverhaltsaufklärung die begehrte Leistung ohne weitere Ermittlungen versagt werden kann, soweit ihre Voraussetzungen nicht nachgewiesen sind.
Die Auskunftsverpflichtung der Klägerin ergibt sich nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R, zitiert nach juris) grundsätzlich aus § 100 Abs. 1 Satz 3 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Verwaltungsverfahren - (SGB X) und hier speziell aus § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V.
Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R, Rz. 18, zitiert nach juris) ist ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (hier anwendbar ebenfalls in der insoweit unveränderten Fassung vom 22.12.1999, BGBl I 2626) erst auf einer zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung einzuleiten, wenn sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V nicht selbst erschließen.
Der 3. Senat des BSG hat in seiner Entscheidung vom 22. April 2009 (Az.: B 3 KR 24/07 R, zitiert nach juris) aus dem Rechtsgedanken des § 35 SGB X eine Begründungspflicht des MDK bzw. SMD hergeleitet, wenn das Krankenhaus Behandlungsunterlagen zur Verfügung stellen soll.
Rechtsgrundlage für das Prüfverfahren ist nach der zitierten Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 22. April 2009, a.a.O.) § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V (in der Fassung vom 13.06.1994, BGBl I S. 1229, in Kraft vom 1. Januar 1995 bis zum 31. Dezember 2003).
Jedoch verstößt es schwerwiegend gegen seine gesetzlichen Pflichten, wenn es die Weitergabe angeforderter Unterlagen ohne substantiierten Hinweis auf bereits vorliegende, eine zuverlässige Beurteilung ermöglichende Unterlagen nur formelhaft ablehnt oder sie grundlos verweigert (vgl. BSG, Urteil vom 22. April 2009, a.a.O.).
Das BSG hat die zugrunde liegenden Rechtsfragen spätestens seit den zitierten Entscheidungen des Großen Senats sowie des 3. Senats vom 20. November 2008 und des 1. Senats vom 16. Dezember 2008 und durch die weiteren Folgeentscheidungen vom 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R sowie vom 8. September 2009 - B 1 KR 11/09 R umfassend geklärt.
- BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R
Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …
Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 21.12.2010 - L 4 KN 30/04
Dies gilt auch, wenn sich aus der Pflegesatzvereinbarung eine Vorleistungspflicht der Krankenkasse ergibt (vgl. hierzu BSG, Urt. v. 30. Juni 2009 - B 1 KR 24/08 R, zitiert nach juris).Auch wenn nach dieser Vereinbarung die Fälligkeit der Zahlungsforderung unabhängig von der Einleitung und dem Abschluss eines Prüfverfahrens nach §§ 275, 276 SGB V bezüglich der Erforderlichkeit der stationären Behandlung eintritt (vgl. hierzu BSG, Urt. v. 30. Juni 2009 - B 1 KR 24/08 R zitiert nach juris), kann schon wegen des Verbots widersprüchlichen Verhaltens ("venire contra factum proprium") aus einer Zahlungsverzögerung, die allein auf einer Mitwirkungspflichtverletzung des Gläubigers beruht, kein Zinsanspruch entstehen (vgl. z. B. § 301 BGB bzw. Rspr. und Kommentarliteratur zu §§ 273, 286 BGB).
- BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R
Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …
Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 21.12.2010 - L 4 KN 30/04
Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen und die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (BSG, Urt. v. 17. Mai 2000 - B 3 KR 33/99 R;… Urt. v. 10. April 2008 - B 3 KR 19/05 R;… Urt. v. 20. November 2008 - B 3 KN 4/08 KR R; B 3 KN 1/08 KR R;… Urt. v. 16. Dezember 2008 - B 1 KN 1/07 KR R; B 1 KN 2/08 KR R; B 1 KN 3/08 KR R zitiert nach juris; stRspr.).Außerdem kann in bestimmten Fällen eine Umkehr der Beweislast eintreten (dazu grundlegend: BSG, Urt. v. 17. März 2000 - B 3 KR 33/99 R;… Urt. v. 13. Dezember 2001 - B 3 KR 11/01 R, …sowie Urt. v. 20. November 2008, a.a.O., beide zitiert nach juris).
- BSG, 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R
Krankenhausträger - Geltendmachung einer weiteren Vergütung gegenüber …
Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 21.12.2010 - L 4 KN 30/04
Es kann in Anbetracht dieser Vertrags- und Rechtsbeziehungen erwartet werden, dass die Beteiligten jeweils die wechselseitigen Interessenlagen berücksichtigen (vgl. BSG, Urteil vom 8. September 2009 - B 1 KR 11/09 R, zitiert nach juris) und es nicht zu einseitigen Bevorzugungen oder Benachteiligungen kommt.Das BSG hat die zugrunde liegenden Rechtsfragen spätestens seit den zitierten Entscheidungen des Großen Senats sowie des 3. Senats vom 20. November 2008 und des 1. Senats vom 16. Dezember 2008 und durch die weiteren Folgeentscheidungen vom 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R sowie vom 8. September 2009 - B 1 KR 11/09 R umfassend geklärt.
- BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R
Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …
Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 21.12.2010 - L 4 KN 30/04
Danach galt: "Haben die Krankenkassen nach § 275 Abs. 1 bis 3 eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung durch den Medizinischen Dienst veranlasst, sind die Leistungserbringer verpflichtet, Sozialdaten auf Anforderung des Medizinischen Dienstes unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist." Auf dieser Grundlage ist der MDK bzw. der SMD ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten bei den Krankenhäusern anzufordern (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 64/01 R, zitiert nach juris = BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3), und das Krankenhaus ist zu deren Vorlage verpflichtet, soweit auch mit medizinischer Expertise nur durch die Angaben gemäß § 301 SGB V eine zuverlässige Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit oder anderer Fragen der Abrechnung nicht möglich ist. - BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R
Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - …
Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 21.12.2010 - L 4 KN 30/04
Außerdem kann in bestimmten Fällen eine Umkehr der Beweislast eintreten (…dazu grundlegend: BSG, Urt. v. 17. März 2000 - B 3 KR 33/99 R; Urt. v. 13. Dezember 2001 - B 3 KR 11/01 R, …sowie Urt. v. 20. November 2008, a.a.O., beide zitiert nach juris). - BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R
Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären …
Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 21.12.2010 - L 4 KN 30/04
Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen und die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (…BSG, Urt. v. 17. Mai 2000 - B 3 KR 33/99 R; Urt. v. 10. April 2008 - B 3 KR 19/05 R;… Urt. v. 20. November 2008 - B 3 KN 4/08 KR R; B 3 KN 1/08 KR R;… Urt. v. 16. Dezember 2008 - B 1 KN 1/07 KR R; B 1 KN 2/08 KR R; B 1 KN 3/08 KR R zitiert nach juris; stRspr.). - BSG, 11.03.1987 - 8 RK 43/85
Krankenhausträger - Kostenübernahmeanspruch - Verzugs-oder Prozesszinsen - …
Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 21.12.2010 - L 4 KN 30/04
Das BSG hat in seiner jüngsten Rechtsprechung für die nach §§ 108, 109 SGB V zugelassenen Leistungserbringer einen Anspruch auf Zahlung von Prozesszinsen aufgrund der durch § 61 Satz 2 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X) ermöglichten analogen Anwendung von § 291 BGB vom Grundsatz her bejaht (vgl. BSG…, Urteil vom 23. März 2006 - B 3 KR 6/05 R - SozR 4-7610 § 291 Nr. 3; anders noch: BSG, Urteil vom 11. März 1987 - 8 RK 43/85 - SozR 1300 § 61 Nr. 1; beide zitiert nach juris). - BSG, 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R
Krankenversicherung - Fälligkeit - Vergütungsanspruch - Krankenhaus - …
Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 21.12.2010 - L 4 KN 30/04
Genügt die Anzeige schon diesen (Mindest-)Anforderungen nicht, fehlt es bereits an der Fälligkeit der Vergütungsforderung (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 1 Rz. 12). - BSG, 23.03.2006 - B 3 KR 6/05 R
Krankenversicherung - Vergütungsforderung eines zugelassenen Leistungserbringers
Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 21.12.2010 - L 4 KN 30/04
Das BSG hat in seiner jüngsten Rechtsprechung für die nach §§ 108, 109 SGB V zugelassenen Leistungserbringer einen Anspruch auf Zahlung von Prozesszinsen aufgrund der durch § 61 Satz 2 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X) ermöglichten analogen Anwendung von § 291 BGB vom Grundsatz her bejaht (vgl. BSG, Urteil vom 23. März 2006 - B 3 KR 6/05 R - SozR 4-7610 § 291 Nr. 3; anders noch: BSG…, Urteil vom 11. März 1987 - 8 RK 43/85 - SozR 1300 § 61 Nr. 1; beide zitiert nach juris).