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  SGB V § 127 ; SGB V § 33
  Echthaarperücke; Kostenerstattungsanspruch; Systemversagen

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  SGB V § 127 ; SGB V § 33
  Echthaarperücke; Kostenerstattungsanspruch; Systemversagen

Kurzfassungen/Presse

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Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (26)

• BSG, 22.04.2015 - B 3 KR 3/14 R

  Krankenversicherung - Hilfsmittel - Anspruch eines Mannes auf Perücke bei …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 09.11.2021 - L 10 KR 122/17

  Zur Begründung hat sie zum einen auf ihr Vorbringen im Widerspruchsverfahren Bezug genommen, zum anderen hat sie auf die ihrer Ansicht nach ihr Klagbegehren stützende Rechtsprechung des BSG in seinem Urteil vom 22. April 2015 zum Aktenzeichen B 3 KR 3/14 R sowie auf ein Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 24. Juni 2016 (S 7 KR 363/15) verwiesen, in dem die Auffassung vertreten wird, es läge nahe, die Versorgung mit einer Perücke als Hilfsmittel als einen Fall des unmittelbaren Behinderungsausgleichs zu qualifizieren.

  Zur Begründung ihrer Berufung bringt die Klägerin vor, dass sich aus dem Urteil des BSG vom 22. April 2015 zum Aktenzeichen B 3 KR 3/14 R ergebe, dass es sich bei der Perückenversorgung für eine weibliche Versicherte um einen Fall des unmittelbaren Behinderungsausgleichs handele.

  Einen Anspruch auf Versorgung mit einer Echthaarperücke könne die Klägerin zudem weder aus dem Urteil des BSG vom 22. April 2015 (B 3 KR 3/14 R), das den Anspruch eines Mannes auf Perückenversorgung zum Gegenstand gehabt habe, herleiten, noch aus einer etwaigen geringeren "Lebensdauer" einer Kunsthaarperücke - dies habe das Sozialgericht in seiner Entscheidung vom 13. Juni 2017 zutreffend ausgeführt.

  Das entspricht der höchstrichterlichen Rechtsprechung, wonach dem Totalverlust des Haupthaares bei einer weiblichen Versicherten unter dem Aspekt der entstellenden Wirkung Krankheitswert im Sinne des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V zukommt ( BSG, Urteil vom 22. April 2015, B 3 KR 3/14 R, NZS 2015, 662 ff; vgl auch den Krankheitsbegriff zugunsten des Behinderungsbegriffs dahingestellt sein lassend: BSG, Urteil vom 23. Juli 2002, B 3 KR 66/01 R, Breith 2003, 6 ff ).

  Zudem hat das BSG in seinem Urteil vom 22. April 2015 ( B 3 KR 3/14 R, aaO ) ausdrücklich ausgeführt:.

  In diesem Sinne versteht das Gericht die Ausführungen in der genannten Entscheidung des BSG (Urt. v. 22.04.2015 - B 3 KR 3/14 R, Rn. 28).

• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 66/01 R

  Krankenversicherung - Hilfsmittel - Damenperücke - Echthaarperücke - …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 09.11.2021 - L 10 KR 122/17

  Das entspricht der höchstrichterlichen Rechtsprechung, wonach dem Totalverlust des Haupthaares bei einer weiblichen Versicherten unter dem Aspekt der entstellenden Wirkung Krankheitswert im Sinne des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V zukommt ( BSG, Urteil vom 22. April 2015, B 3 KR 3/14 R, NZS 2015, 662 ff; vgl auch den Krankheitsbegriff zugunsten des Behinderungsbegriffs dahingestellt sein lassend: BSG, Urteil vom 23. Juli 2002, B 3 KR 66/01 R, Breith 2003, 6 ff ).

  Es ist höchstrichterlich zudem geklärt, dass es sich bei dem vollständigen Haarersatz dienenden Damenperücken nicht um allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 letzter Halbsatz SGB V handelt, weil sie regelmäßig allein von an Kahlköpfigkeit leidenden weiblichen Versicherten genutzt werden ( BSG, Urteil vom 23. Juli 2002, B 3 KR 66/01 R, aaO ).

  Das BSG definiert das Ziel des mit der Perückenversorgung intendierten Behinderungsausgleichs in seiner instruktiven Entscheidung vom 23. Juli 2002 ( B 3 KR 66/01 R, aaO ) wie folgt:.

• SG Dresden, 18.02.2021 - S 18 KR 304/18

  Krankenkasse muss Echthaarperücke bezahlen

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 09.11.2021 - L 10 KR 122/17

  Zudem resultiert dies auch aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot in Verbindung mit der deutlich längeren Haltbarkeit einer Echthaarperücke (…vgl. Sächsischen LSG, Urt. v. 15.08.2019, L 9 KR 728/17; Sozialgericht Dresden, Gerichtsbescheid v. 18.02.2021 - S 18 KR 304/18).

  Aus den Entscheidungsgründen des Gerichtsbescheides des Sozialgerichts Dresden (Gerichtsbescheid v. 18.02.2021 - S 18 KR 304/18) ergibt sich unter Auswertung entsprechender fachkundiger Quellen für das Gericht gut nachvollziehbar, dass die Haltbarkeit einer Echthaarperücke deutlich über die einer Kunsthaarperücke hinausgeht (...).".

 
• BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92

  Krankenkasse - Zuzahlung - Richtlinien - Diagnose - Versicherungsfall - …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 09.11.2021 - L 10 KR 122/17

  Dieser Garantiehaftung der einzelnen Krankenkasse für das gesetzliche Leistungssystem entspricht spiegelbildlich, dass die dem Versicherten nach den Vorschriften des SGB V durch zugelassene Leistungserbringer erbrachten Leistungen befreiende Wirkung für die zuständige Krankenkasse haben ( BSG, Urteil vom 16. Dezember 1993, 4 RK 5/92, BSGE 73, 271 ff ).

  Das SGB V selbst kennt den Begriff des Systemversagens freilich nicht, weshalb eine gesetzliche Definition des Begriffes nicht vorliegt; auch eine gefestigte höchstrichterliche Konturierung des Systemversagen fehlt bislang.In der Rechtsprechung des BSG wurde ein Systemversagen aber angenommen bei konkretem oder generellem Unvermögen des Leistungssystems ( Urteil vom 16. Dezember 1993, 4 RK 5/92, aaO ), zögerlicher oder willkürlicher Bearbeitung eines Antrags durch die Krankenkasse ( Urteil vom 8. November 2011, B 1 KR 19/10 R, zitiert nach juris ), wenn eine ausreichend erprobte bzw bewährte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode trotz Erfüllung der formalen und inhaltlichen Voraussetzungen aus Gründen, die in den Verantwortungsbereich der Ärzte und Krankenkassen fallen - etwa weil das Verfahren vor dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) von den antragsberechtigten Stellen bzw dem GBA selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß durchgeführt wurde - noch nicht in die Richtlinien des GBA aufgenommen wurde ( Urteile vom 28. März 2000, B 1 KR 11/98 R, und vom 4. April 2006, B 1 KR 12/05 R, beide veröffentlicht in juris ), wenn die Auslegung des SGB V, die mit dem europarechtlichen Diskriminierungsverbot unvereinbar war, bei der Versorgung der Leistungsberechtigten zu einer Bevorzugung der im Inland zugelassenen Leistungserbringer führte ( Urteil vom 13. Juli 2004, B 1 KR 11/04 R, zitiert nach juris ), wenn mangels einer hinreichenden Zahl von Therapeuten eine Versorgunglücke besteht ( Urteil vom 18. Juli 2006, B 1 KR 24/05 R, zitiert nach juris ) und wenn Ärzte oder Zahnärzte in einer Region in der von § 95b Abs. 1 SGB V bezeichneten Form aus der Versorgung ausscheiden und die Krankenkassen in den vom Kollektivverzicht betroffenen Leistungsbereichen ihrer Sicherstellungsverpflichtung nicht umgehend nachkommen können ( Urteil vom 27. Juni 2007, B 6 KA 37/06 R, SGb 2008, 235 ff ).

• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 37/06 R

  Zahnarzt für Kieferorthopädie - keine Behandlung von Versicherten nach dem …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 09.11.2021 - L 10 KR 122/17

  Das SGB V selbst kennt den Begriff des Systemversagens freilich nicht, weshalb eine gesetzliche Definition des Begriffes nicht vorliegt; auch eine gefestigte höchstrichterliche Konturierung des Systemversagen fehlt bislang.In der Rechtsprechung des BSG wurde ein Systemversagen aber angenommen bei konkretem oder generellem Unvermögen des Leistungssystems (… Urteil vom 16. Dezember 1993, 4 RK 5/92, aaO ), zögerlicher oder willkürlicher Bearbeitung eines Antrags durch die Krankenkasse ( Urteil vom 8. November 2011, B 1 KR 19/10 R, zitiert nach juris ), wenn eine ausreichend erprobte bzw bewährte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode trotz Erfüllung der formalen und inhaltlichen Voraussetzungen aus Gründen, die in den Verantwortungsbereich der Ärzte und Krankenkassen fallen - etwa weil das Verfahren vor dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) von den antragsberechtigten Stellen bzw dem GBA selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß durchgeführt wurde - noch nicht in die Richtlinien des GBA aufgenommen wurde ( Urteile vom 28. März 2000, B 1 KR 11/98 R, und vom 4. April 2006, B 1 KR 12/05 R, beide veröffentlicht in juris ), wenn die Auslegung des SGB V, die mit dem europarechtlichen Diskriminierungsverbot unvereinbar war, bei der Versorgung der Leistungsberechtigten zu einer Bevorzugung der im Inland zugelassenen Leistungserbringer führte ( Urteil vom 13. Juli 2004, B 1 KR 11/04 R, zitiert nach juris ), wenn mangels einer hinreichenden Zahl von Therapeuten eine Versorgunglücke besteht ( Urteil vom 18. Juli 2006, B 1 KR 24/05 R, zitiert nach juris ) und wenn Ärzte oder Zahnärzte in einer Region in der von § 95b Abs. 1 SGB V bezeichneten Form aus der Versorgung ausscheiden und die Krankenkassen in den vom Kollektivverzicht betroffenen Leistungsbereichen ihrer Sicherstellungsverpflichtung nicht umgehend nachkommen können ( Urteil vom 27. Juni 2007, B 6 KA 37/06 R, SGb 2008, 235 ff ).
• BSG, 24.09.2002 - B 3 KR 2/02 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Genehmigung - Versorgungsvertrag …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 09.11.2021 - L 10 KR 122/17

  Es ist richtig, dass eine rechtliche Bindungswirkung einer ärztlichen Verordnung im Verhältnis zur Krankenkasse dergestalt, dass die Kasse nicht berechtigt wäre, die medizinische Erforderlichkeit der verordneten Leistung in Frage zu stellen, nicht besteht ( vgl BSG, Urteil vom 24. September 2002, B 3 KR 2/02 R, zitiert nach juris; Urteil vom 30. März 2000, B 3 KR 23/99 R, BSGE 86, 101 ff ).
• LSG Hessen, 28.04.2011 - L 8 KR 313/08

  Krankenversicherung - Kostenerstattung für eine ambulante transarterielle …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 09.11.2021 - L 10 KR 122/17

  Ein Systemversagen wird im Allgemeinen angenommen, wenn die Krankenkasse eine geschuldete Leistung wegen eines Mangels im Versorgungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung dem Versicherten nicht oder zumindest nicht in der gebotenen Zeit zur Verfügung stellen kann ( Hessisches LSG, Urteil vom 28. April 2011, L 8 KR 313/08, NZS 2012, 20 ff ).
• SG Nürnberg, 12.05.2014 - S 11 KR 55/14

  Krankenversicherung

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 09.11.2021 - L 10 KR 122/17

  Demgemäß wird in der Rechtsprechung davon ausgegangen, dass eine Krankenkasse aus § 126 Abs. 1 Satz 1 SGB V gegenüber einem Leistungserbringer, mit dem ein Versorgungsvertrag nach § 127 SGB V nicht besteht, die Unterlassung der Annahme von ärztlichen Verordnungen verlangen kann, mit welchen Versicherten eine bestimmte Hilfsmittelversorgung verordnet wurde ( SG Nürnberg, Beschluss vom 12. Mai 2014, S 11 KR 55/14 ER, zitiert nach juris ).
• LSG Berlin-Brandenburg, 29.08.2012 - L 9 KR 244/11

  Kostenübernahme für eine geschlechtsangleichende Operation

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 09.11.2021 - L 10 KR 122/17

  Diese Übersicht verdeutlicht, dass ein anspruchsbegründendes Systemversagen zumindest voraussetzt, dass der "Fehler" im Verantwortungsbereich einer der Institutionen des GKV-Systems, also zB der Krankenkassen oder des GBA oder der Zulassungsgremien (§ 96, § 97 SGB V), liegt ( LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 27. Juni 2007, L 9 KR 244/11, zitiert nach juris, s. dort Rn 19 f ).
• BSG, 30.03.2000 - B 3 KR 23/99 R

  Anspruch auf häusliche Krankenpflege bei nicht ausgebildeten Pflegepersonen und …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 09.11.2021 - L 10 KR 122/17

  Es ist richtig, dass eine rechtliche Bindungswirkung einer ärztlichen Verordnung im Verhältnis zur Krankenkasse dergestalt, dass die Kasse nicht berechtigt wäre, die medizinische Erforderlichkeit der verordneten Leistung in Frage zu stellen, nicht besteht ( vgl BSG, Urteil vom 24. September 2002, B 3 KR 2/02 R, zitiert nach juris; Urteil vom 30. März 2000, B 3 KR 23/99 R, BSGE 86, 101 ff ).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 30.03.2009 - L 16 B 15/09

  Krankenversicherung
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 19/10 R

  Krankenversicherung - Verordnung eines Arzneimittels während und außerhalb eines …
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R

  Krankenversicherung - neue im Ausland
• BSG, 18.07.2006 - B 1 KR 24/05 R

  Krankenversicherung - Prozessführungsbefugnis - Versicherter - Kostenerstattung …
• BSG, 13.07.2004 - B 1 KR 11/04 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung für selbstbeschaffte ambulante …
• BSG, 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R

  Erlaubnisvorbehalt bei neuartiger Arzneitherapie, Umfang der gerichtlichen …
• LSG Baden-Württemberg, 22.02.2017 - L 5 KR 1653/15

  Krankenversicherung - Kostenerstattung für eine Immuntherapie mit dendritischen …
• SG Frankfurt/Main, 16.01.2020 - S 14 KR 687/17

  Krankenversicherung
• BSG, 08.09.2015 - B 1 KR 14/14 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Krankenhausbehandlung (hier: kurative …
• LSG Bayern, 16.05.2019 - L 20 KR 502/17

  Behandlung eines Glioblastoms mit einer immunologischen Kombinationstherapie
• LSG Baden-Württemberg, 22.03.2017 - L 5 KR 1036/16

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für die Gewährung einer …
• LSG Hessen, 11.11.2020 - L 8 KR 31/20
• LSG Hamburg, 25.06.2021 - L 1 KR 162/19

  Anspruch der weiblichen Versicherten mit totalem Haarverlust auf Versorgung mit …
• LSG Bayern, 26.01.2021 - L 4 KR 108/19

  Keine Erstattung von Mehrkosten für eine Perückenversorgung
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.03.2019 - L 4 KR 50/16

  Statt Perücke: Krankenkasse muss Echthaarteil bezahlen
• SG Augsburg, 20.02.2019 - S 2 KR 19/18

  Perücke als Hilfsmittel

• LSG Schleswig-Holstein, 25.07.2023 - L 10 KR 44/21

  Krankenversicherung - Hilfsmittel - Auftragsvergabe an den Leistungserbringer - …

  Schließlich hat der Senat aus dem Verfahren L 10 KR 122/17 das Gutachten des Sachverständigen für das Friseurhandwerk - Schwerpunkt Zweithaar - K1... vom 20. September 2021 zu diesem Verfahren beigezogen.

  Dieser Rechtsprechung des BSG hat sich der erkennende Senat für nicht nur vorübergehenden Haarverlust angeschlossen (Urteile vom 9. November 2021, L 10 KR 92/18 und L 10 KR 122/17).

• LSG Hamburg, 21.10.2021 - L 1 KR 11/21

  Anspruch der weiblichen Versicherten mit Haarausfall auf Versorgung mit einer …

  Dies belege auch ein kürzlich vom Schleswig-Holsteinischen LSG im dortigen Rechtsstreit L 10 KR 122/17 eingeholtes Sachverständigengutachten vom 20. September 2021.