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  Rechtswidrigkeit der Festsetzung der Pflegesätze und Entgelte für Unterkunft und Verpflegung für eine vollstationäre Pflegeeinrichtung durch die Schiedsstelle für die soziale Pflegeversicherung Berücksichtigung der Stellungnahme der heimrechtlichen Interessenvertretung ...

Verfahrensgang

• LSG Schleswig-Holstein, 20.09.2021 - L 8 P 8/20 KL
• BSG, 19.04.2023 - B 3 P 7/22 R

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (11)

• BSG, 26.09.2019 - B 3 P 1/18 R

  Schiedsstellen dürfen keinen pauschalen 4%-Gewinnzuschlag für Pflegeeinrichtungen …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 20.09.2021 - L 8 P 8/20

  Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ( BSG ) werden die Interessen der Pflegebedürftigen sowie der nach § 85 Abs. 2 SGB XI an einer Pflegesatzvereinbarung nicht zu beteiligenden sonstigen Kostenträger von den beteiligten Kostenträgern treuhänderisch mit wahrgenommen, weshalb jedenfalls im Regelfall die Beiladung nicht notwendig i.S.v. § 75 Abs. 2 SGG ist ( BSG , Urteil vom 26. September 2019 - B 3 P 1/18 R - juris, Rn 15 mwN; BSG , Urteil vom 14. Dezember 2000 - B 3 P 19/00 R - juris, Rn 17).

  b) Der hier angefochtene Schiedsspruch ist ein Verwaltungsakt, der von der Schiedsstelle als Behörde i.S.v. § 1 Abs. 2 Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch ( SGB X ), erlassen wurde (stRspr, z. B. BSG , Urteil vom 26. September 2019 - B 3 P 1/18 R - juris, Rn 14 mwN).

  aa) Einer paritätisch und sachkundig besetzten Schiedsstelle kommt - nach ständiger Rechtsprechung aller mit Schiedsverfahren befassten Senate des BSG - bei ihrer Entscheidungsfindung grundsätzlich ein weitreichender Beurteilungsspielraum zu, der nur einer eingeschränkten gerichtlichen Kontrolle zugänglich ist ( BSG , Urteil vom 26. September 2019 - B 3 P 1/18 R - juris, Rn 18 mwN).

  In Bezug auf die Darlegungstiefe reicht es insoweit regelmäßig aus, dass die maßgebenden Gründe des Schiedsspruchs wenigstens andeutungsweise erkennbar sind und dass Sachverhalt, Verfahrensablauf, Anträge und Erwägungen der Schiedsstelle sowie die dafür maßgebenden normativen Kriterien einschließlich ihrer Gewichtung enthält ( BSG , Urteil vom 26. September 2019 - B 3 P 1/18 R - juris, Rn 18 mwN) .

  Ohne eine ersichtlich erfolgte Einbeziehung der Interessenvertretung aber basiert ein ohne gesetzlich vorgesehene Partizipation der von den Auswirkungen der Entgelt- und Vergütungsfestsetzungen der in erster Linie betroffenen Heimbewohnerinnen und Heimbewohner ergangener Schiedsspruch "weder auf einem den gesetzlichen Anforderungen entsprechenden Verfahren noch auf einem hinreichend ermittelten Sachverhalt, weshalb der Schiedsspruch auch inhaltlich nicht auf der nach dem Gesetz heranzuziehenden Beurteilungsgrundlage beruht" (vgl BSG , Urteil vom 26. September 2019 - B 3 P 1/18 R - juris, Rn 23) .

  Die nach § 85 Abs. 6 Satz 1 Halbsatz 2 SGB XI die festgesetzten Vergütungen sind auch "für die in dem Heim versorgten Pflegebedürftigen und deren Kostenträger unmittelbar verbindlich" ( BSG , Urteil vom 26. September 2019 - B 3 P 1/18 R - juris, Rn 19 ff 23) .

  Die dabei grundsätzlich treuhänderische Wahrnehmung der Interessen der Heimbewohnerinnen und Heimbewohner durch die nicht in erster Linie von einer Vergütungs- bzw. Entgelterhöhung betroffenen Pflegekassen ist nicht in jeder Hinsicht geeignet, die vorgeschriebene Mitwirkung der gewählten Interessenvertretung funktionell und rechtlich zu kompensieren ( BSG , Urteil vom 26. September 2019, aaO, Rn 24).

  Im Pflegesatzverfahren hat das Pflegeheim Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die es eine Vergütung beansprucht, durch Pflegedokumentationen und andere geeignete Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen darzulegen und - soweit dies zur Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall erforderlich ist - auf Verlangen einer Vertragspartei zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen (§ 85 Abs. 3 S. 2 und 3 SGB XI ) ( BSG , Urteil vom 26. September 2019 - B 3 P 1/18 R - juris, Rn 26, mwN).

  (2) Nach ständiger Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 26. September 2019 - B 3 P 1/18 R - juris, Rn 27 mwN) sind auf der Basis der vorgenannten Vorschriften Pflegesatzverhandlungen und eventuell nachfolgende Schiedsstellenverfahren grundsätzlich nach einem zweigliedrigen Prüfschema durchzuführen: In einem ersten Schritt ist Grundlage der Verhandlungen über Pflegesätze und Entgelte die Abschätzung der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung erbrachten Leistungen nach § 85 Abs. 3 Satz 2 Halbsatz 1 und Satz 3 SGB XI (Prognose der künftigen Aufwendungen der Einrichtung) .

  Plausibel sind die begehrten Pflegesätze grundsätzlich dann, wenn sie bei wirtschaftlicher Betriebsführung die voraussichtlichen Gestehungskosten der Einrichtung unter Zuschlag einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos und eines etwaigen zusätzlichen persönlichen Arbeitseinsatzes sowie einer angemessenen Verzinsung ihres Eigenkapitals decken ( BSG , Urteil vom 26. September 2019 - B 3 P 1/18 R - juris, Rn 27 mwN).

  Das Pflegeheim hat deshalb nach § 85 Abs. 3 Satz 2 SGB XI rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen geeignete Nachweise darzulegen und - soweit dies zur Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall erforderlich ist - nach § 85 Abs. 3 Satz 3 SGB XI ggf. zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen, einschließlich pflegesatzerheblicher Angaben zum Jahresabschluss nach § 85 Abs. 3 Satz 4 SGB XI ( BSG , Urteil vom 26. September 2019 - B 3 P 1/18 R - juris, Rn 29 f) .

  Jedenfalls lässt sich aber erst in Kenntnis dieser Bezugskategorien im Vergleich mit anderen Einrichtungen überhaupt beurteilen, ob und in welcher Höhe ein am Umsatz bemessener Gewinnzuschlag leistungsgerecht sein kann ( BSG , Urteil vom 26. September 2019 - B 3 P 1/18 R - juris, Rn 31 u. 32 mwN) .

  Dazu hat sie die Plausibilität und Nachvollziehbarkeit der prospektiv dargelegten Kostenkalkulation hinreichend zu prüfen und deren Angemessenheit im externen Vergleich zu bewerten ( BSG , Urteil vom 26. September 2019 - B 3 P 1/18 R - juris, Rn 33 u 34 mwN) .

  Zwar gehört die Kalkulation der Möglichkeit mit der Pflegevergütung Gewinne zu erzielen nach der Rechtsprechung des BSG zum Beurteilungsspielraum der Schiedsstelle ( BSG , Urteil vom 26. September 2019 - B 3 P 1/18 R - juris, Rn 37 mwN); allerdings gibt das Gesetz dafür richtungsweisende Maßgaben vor.

  § 29 Abs. 1 SGB XI konkretisiert dies u.a. dahin, dass Leistungen, die nicht wirksam oder nicht wirtschaftlich sind oder das Maß des Notwendigen übersteigen, nicht beansprucht werden können, nicht bewilligt und Leistungserbringer nicht zu Lasten der sozialen Pflegeversicherung bewirkt werden dürfen ( BSG , Urteil vom 26. September 2019 - B 3 P 1/18 R - juris, Rn 38 mwN) .

  Langfristig sind bei steigenden Kosten auch die pauschalen Leistungsbeträge der Pflegekassen zu erhöhen, so dass steigende Kosten jedenfalls auf lange Sicht mittelbar auch zu steigenden Beiträgen führen ( BSG , Urteil vom 26. September 2019 - B 3 P 1/18 R - juris, Rn 39) .

  Bei auf diese Weise weitgehend sichergestellter Refinanzierung aller notwendigen prospektiven Kosten kann es jedenfalls nicht gerechtfertigt sein einen identischen zusätzlichen Gewinnzuschlag an den üblichen Gewinnmargen von Unternehmen der freien Wirtschaft zu orientieren ( BSG , U rteil vom 26. September 2019 - B 3 P 1/18 R - juris, Rn 40).

  Ausgehend von den Entscheidungen des BSG vom 16. Mai 2013 ( B 3 P 2/12 R) und vom 26. September 2019 ( B 3 P 1/18 R) hat die Beklagte die Möglichkeit, die Auslastungsquote zu berücksichtigen.

  Soweit die Beklagte in ihrer Entscheidung für die Einrichtung davon ausgegangen ist, dass sich über die Auslastungsquote keine hinreichenden Gewinnmöglichkeiten ergeben, weil diese zu unwägbar seien, und deshalb die Pflegesätze unter Berücksichtigung eines prospektiven Gewinns von 4, 96 % festgesetzt hat, steht diese Beurteilung in ihrer Pauschalisierung nicht im Einklang mit den Vorgaben des § 84 SGB XI und der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 26. September 2019 - B 3 P 1/18 R - juris).

  Zwar hat die Beklagte den Gewinnzuschlag nicht - wie in dem der BSG -Entscheidung ( BSG , Urteil vom 26. September 2019 - B 3 P 1/18 R - juris) zugrundeliegenden Fall in Nordrhein-Westfalen - über eine Heranziehung des Verzugszinses von 4 % aus § 44 Abs. 1 Sozialgesetzbuch, Erstes Buch ( SGB I ) , ermittelt.

  Dies hat die Beklagte bei einem neuen Schiedsspruch berücksichtigen ( BSG , Urteil vom 26. September 2019 - B 3 P 1/18 R - juris, Rn 47 u 48) .

  Der Streitwert entspricht der auf die Anzahl der Heimbewohner und auf den streitigen Zeitraum hochgerechneten Differenz zwischen den von der Klägerseite angebotenen und den von der Schiedsstelle festgesetzten Beträgen ( BSG , Urteil vom 26. September 2019 - B 3 P 1/18 R - juris, Rn 49) .

• BSG, 14.12.2000 - B 3 P 19/00 R

  Überprüfung von Verwaltungsakten in der Pflegeversicherung, Rückwirkung des …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 20.09.2021 - L 8 P 8/20

  In einem Klageverfahren über die Rechtmäßigkeit eines Schiedsspruchs nach § 85 Abs. 5 (§ 85 im Folgenden immer in der bis zum 31. Dezember 2020 geltenden Fassung) i.V.m. § 76 Sozialgesetzbuch, Elftes Buch ( SGB XI ) , ist die Klage gegen die ihn erlassende Schiedsstelle zu richten, die nach § 70 Nr. 4 SGG beteiligtenfähig ist ( BSG , Urteil vom 14. Dezember 2000 - B 3 P 19/00 R - juris, Rn 16) .

  Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ( BSG ) werden die Interessen der Pflegebedürftigen sowie der nach § 85 Abs. 2 SGB XI an einer Pflegesatzvereinbarung nicht zu beteiligenden sonstigen Kostenträger von den beteiligten Kostenträgern treuhänderisch mit wahrgenommen, weshalb jedenfalls im Regelfall die Beiladung nicht notwendig i.S.v. § 75 Abs. 2 SGG ist ( BSG , Urteil vom 26. September 2019 - B 3 P 1/18 R - juris, Rn 15 mwN; BSG , Urteil vom 14. Dezember 2000 - B 3 P 19/00 R - juris, Rn 17).

  Denn finden von den Beteiligten vorgetragene Gesichtspunkte keine Ausführungen in dem angefochtenen Schiedsspruch, ist nicht erkennbar, dass die maßgeblichen Aspekte in die Beurteilung eingeflossen sind (vgl BSG , Urteil vom 10. Mai 2017 - B 6 KA 5/16 R - juris; Sächsisches LSG, Urteil vom 24. April 2018 - L 9 P 7/16 KL - juris), bzw. es kann nicht ausgeschlossen werden, dass ein Formfehler im Sinne von § 42 Satz 1 SGB X auch die Entscheidung in der Sache beeinflusst hat ( BSG , Urteil vom 14. Dezember 2000 - B 3 P 19/00 R - juris, Rn 34; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 7. Juni 2017 - L 11 KA 50/16 KL - juris, Rn 82/83) .

• BSG, 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R

  Soziale Pflegeversicherung - Festsetzung der Vergütung stationärer …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 20.09.2021 - L 8 P 8/20

  Dass auch plausibel und nachvollziehbar dargelegte Gestehungskosten im Einzelfall bereits unterschiedliche Gewinnmöglichkeiten enthalten können, macht in gleicher Weise auch das Urteil des BSG vom 16. Mai 2013 ( B 3 P 2/12 R, juris, Rn 19) deutlich, nach dem ein externer Vergleich zur Beurteilung der Leistungsgerechtigkeit einer Vergütungsforderung auch in Bezug auf die mit den Gestehungskosten geltend gemachte Zahlung von Tariflöhnen erforderlich ist.

  Ausgehend von den Entscheidungen des BSG vom 16. Mai 2013 ( B 3 P 2/12 R) und vom 26. September 2019 ( B 3 P 1/18 R) hat die Beklagte die Möglichkeit, die Auslastungsquote zu berücksichtigen.

 
• BSG, 14.03.2013 - B 13 R 19/12 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Versäumung der Berufungsfrist - …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 20.09.2021 - L 8 P 8/20

  Dies schließt eine Belehrung über den wesentlichen Inhalt der bei Einlegung des Rechtsbehelfs zu beachtenden Formvorschriften ein (…stRspr, vgl. BSG vom 26. Januar 1993 - 1 RK 33/92 - juris, Rn. 6; BSG , Urteil vom 14. März 2013 - B 13 R 19/12 R - juris, Rn 16) .

  Während das BSG noch in seinem Urteil aus dem März 2013 davon ausging, dass die elektronische Form noch keinen Regelweg zur formwahrenden Klageerhebung darstellt und daher nicht in die Rechtsmittelbelehrung aufzunehmen sei ( BSG , Urteil vom 14. März 2013 - B 13 R 19/12 R - juris, Rn 16 ff) , kann dies zumindest seit dem 1. Januar 2018 keine Geltung mehr beanspruchen (vgl. Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Beschluss vom 20. Dezember 2018 - L 6 AS 202/18 B ER - juris, Rn 19) .

• LSG Schleswig-Holstein, 20.12.2018 - L 6 AS 202/18

  Sozialgerichtliches Verfahren - einstweiliger Rechtsschutz - Feststellung der …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 20.09.2021 - L 8 P 8/20

  Die Jahresfrist gilt, weil in dem Schiedsspruch nicht auf die nach § 65a Abs. 1 SGG mögliche Form der Klagerhebung in elektronischer Form hingewiesen wurde (Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Beschluss vom 20. Dezember 2018 - L 6 AS 202/18 B ER -, juris, Rn 19) .

  Während das BSG noch in seinem Urteil aus dem März 2013 davon ausging, dass die elektronische Form noch keinen Regelweg zur formwahrenden Klageerhebung darstellt und daher nicht in die Rechtsmittelbelehrung aufzunehmen sei ( BSG , Urteil vom 14. März 2013 - B 13 R 19/12 R - juris, Rn 16 ff) , kann dies zumindest seit dem 1. Januar 2018 keine Geltung mehr beanspruchen (vgl. Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Beschluss vom 20. Dezember 2018 - L 6 AS 202/18 B ER - juris, Rn 19) .

• BSG, 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R

  Soziale Pflegeversicherung - stationäre Pflegeeinrichtung - Vorliegen einer …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 20.09.2021 - L 8 P 8/20

  Das BSG hat bereits in seinem Urteil vom 29. Januar 2009 ( B 3 P 7/08 R, juris, Rn 25) ausgeführt, dass aus den dargelegten voraussichtlichen Gestehungskosten die Kostenstruktur des Pflegeheims erkennbar und seine Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall beurteilbar sein muss.
• LSG Nordrhein-Westfalen, 07.06.2017 - L 11 KA 50/16

  Vergütung für vertragszahnärztliche Leistungen; Lineare Anhebung der Punktwerte; …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 20.09.2021 - L 8 P 8/20

  Denn finden von den Beteiligten vorgetragene Gesichtspunkte keine Ausführungen in dem angefochtenen Schiedsspruch, ist nicht erkennbar, dass die maßgeblichen Aspekte in die Beurteilung eingeflossen sind (vgl BSG , Urteil vom 10. Mai 2017 - B 6 KA 5/16 R - juris; Sächsisches LSG, Urteil vom 24. April 2018 - L 9 P 7/16 KL - juris), bzw. es kann nicht ausgeschlossen werden, dass ein Formfehler im Sinne von § 42 Satz 1 SGB X auch die Entscheidung in der Sache beeinflusst hat ( BSG , Urteil vom 14. Dezember 2000 - B 3 P 19/00 R - juris, Rn 34; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 7. Juni 2017 - L 11 KA 50/16 KL - juris, Rn 82/83) .
• BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilung - keine notwendige Beiladung der …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 20.09.2021 - L 8 P 8/20

  Denn finden von den Beteiligten vorgetragene Gesichtspunkte keine Ausführungen in dem angefochtenen Schiedsspruch, ist nicht erkennbar, dass die maßgeblichen Aspekte in die Beurteilung eingeflossen sind (vgl BSG , Urteil vom 10. Mai 2017 - B 6 KA 5/16 R - juris; Sächsisches LSG, Urteil vom 24. April 2018 - L 9 P 7/16 KL - juris), bzw. es kann nicht ausgeschlossen werden, dass ein Formfehler im Sinne von § 42 Satz 1 SGB X auch die Entscheidung in der Sache beeinflusst hat ( BSG , Urteil vom 14. Dezember 2000 - B 3 P 19/00 R - juris, Rn 34; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 7. Juni 2017 - L 11 KA 50/16 KL - juris, Rn 82/83) .
• LSG Sachsen, 24.04.2018 - L 9 P 7/16

  Schiedsstellenentscheidung über einen Rahmenvertrag zur ambulanten und …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 20.09.2021 - L 8 P 8/20

  Denn finden von den Beteiligten vorgetragene Gesichtspunkte keine Ausführungen in dem angefochtenen Schiedsspruch, ist nicht erkennbar, dass die maßgeblichen Aspekte in die Beurteilung eingeflossen sind (vgl BSG , Urteil vom 10. Mai 2017 - B 6 KA 5/16 R - juris; Sächsisches LSG, Urteil vom 24. April 2018 - L 9 P 7/16 KL - juris), bzw. es kann nicht ausgeschlossen werden, dass ein Formfehler im Sinne von § 42 Satz 1 SGB X auch die Entscheidung in der Sache beeinflusst hat ( BSG , Urteil vom 14. Dezember 2000 - B 3 P 19/00 R - juris, Rn 34; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 7. Juni 2017 - L 11 KA 50/16 KL - juris, Rn 82/83) .
• BSG, 26.01.1993 - 1 RK 33/92

  Vertretenlassen von Beteiligten vor dem Bundessozialgericht (BSG) durch einen …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 20.09.2021 - L 8 P 8/20

  Dies schließt eine Belehrung über den wesentlichen Inhalt der bei Einlegung des Rechtsbehelfs zu beachtenden Formvorschriften ein (stRspr, vgl. BSG vom 26. Januar 1993 - 1 RK 33/92 - juris, Rn. 6; BSG , Urteil vom 14. März 2013 - B 13 R 19/12 R - juris, Rn 16) .
• BVerwG, 01.12.1998 - 5 C 17.97

  Bedarfsdeckungsgrundsatz, Beachtung bei Pflegevereinbarungen in der Sozialhilfe; …