Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de
• Justiz Schleswig-Holstein

  § 109 Abs 5 S 1 SGB 5 vom 11.12.2018, § 109 Abs 5 S 2 SGB 5 vom 11.12.2018, § 109 Abs 5 S 3 SGB 5 vom 11.12.2018, § 325 SGB 5 vom 11.12.2018, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5 vom 23.04.2002
  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Verjährungs- und Ausschlussfrist nach §§ 109 Abs 5 und 325 SGB 5 idF des PpSG - Nichtanwendbarkeit auf Aufwandspauschale

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  SGB V a. F. § 325
  Suchworte: Rückerstattung der Aufwandspauschale

• rechtsportal.de

  SGB V a. F. § 325
  Suchworte: Rückerstattung der Aufwandspauschale

Kurzfassungen/Presse

• datenbank.nwb.de (Leitsatz)

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (24)

• BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 R

  Können Krankenkassen an Krankenhäuser gezahlte Aufwandspauschalen zurückfordern?

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 24.08.2022 - L 5 KR 166/20

  Sie macht geltend, das angefochtene Urteil sei nicht mit der Rechtsprechung des BSG im Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 15/19 R - vereinbar.

  Der erkennende Senat folgt insoweit der Argumentation der Beklagten, die sich zu Recht auf die Rechtsprechung des BSG im Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 15/19 R - stützt.

  Das BSG hat an dieser Rechtsprechung festgehalten (BSG, Urteil vom 16. Juli 2020, a. a. O.).

  Der Umstand, dass das BSG die Neuregelung der Prüfungen gemäß § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V zunächst nur für Krankenhausbehandlungen für einschlägig erachtet hat, die ab dem 1. Januar 2016 oder später begonnen haben (vgl. BSG…, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 Rn. 32), mittlerweile an dieser Auffassung allerdings nicht mehr festhält, sondern maßgeblich auf den Zeitpunkt abstellt, in dem der Prüfauftrag der Krankenkasse dem Krankenhaus zugeht (BSG, Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 15/19 R, a. a. O., Rn. 14), ist vorliegend nicht streitentscheidend, denn der Prüfauftrag war der Klägerin hier bereits im Jahr 2015 zugegangen.

  Das BSG hat sich in seiner Entscheidung vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 15/19 R - mit einer entsprechenden Fallkonstellation befasst.

  Im Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 15/19, a.a.O., Rn. 30 hat es vielmehr ausgeführt: "Der Umstand, dass KKn vorbehaltlos zu Unrecht auch noch ab dem 1.1.2015 Aufwandspauschalen zahlten, führt nicht zur Verwirkung des Erstattungsanspruchs ... Aufgrund der nicht abschließend geklärten Rechtslage (dazu sogleich) konnten die Krankenhäuser nicht darauf vertrauen, die KKn würden keine Erstattungsansprüche geltend machen.

• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

  Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 24.08.2022 - L 5 KR 166/20

  Nichtstun, also Unterlassen, könne nach der zutreffenden Ansicht des BSG ein schutzwürdiges Vertrauen in Ausnahmefällen allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten dürfe, was hier nicht der Fall sei, da das Rechtsinstitut des sachlich-rechnerischen Prüfregimes erst mit Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R - hinreichend konkretisiert worden sei und diese Rechtsprechung bis zu einer Klärung durch den Gesetzgeber für die Zeit ab 1. Januar 2015 und das Bundesverfassungsgericht für die Zeit davor ungeklärt gewesen sei.

  Das BSG hat diese Auslegung in seinem Urteil vom 1. Juli 2014 nicht auf die Zukunft beschränkt, diese Rechtsprechung in weiteren Urteilen vom 14. Oktober 2014 bestätigte (…vgl. hier BSG vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 34/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 Rdnr. 20 f) und die Differenzierung zwischen sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung und Wirtschaftlichkeitsprüfung in Urteilen vom 25. Oktober 2016 weiter konkretisiert (vgl. BSG, Urteile vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R, B 1 KR 19/16 R und B 1 KR 16/16 R -, alle in juris).

  Dabei handelt es sich allerdings um eine Gesetzesänderung mit Wirkung nur für die Zukunft (vgl. BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R, a. a. O.), die für den vorliegenden Fall keine Geltung beanspruchen kann.

  Die genaue Abgrenzung der Prüfregime der Auffälligkeitsprüfung und der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit wurde vom BSG allerdings nicht schon im Jahr 2014, sondern erst mit dem ausführlich begründeten Leitsatzurteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R - unmissverständlich konkretisiert.

• BVerfG, 26.11.2018 - 1 BvR 318/17

  Zur Aufwandspauschale bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 24.08.2022 - L 5 KR 166/20

  Nach Klärung der Berechtigung ihrer Ansprüche durch Beschluss des Bundesverfassungsgerichtes (BVerfG) vom 28. November 2018 - 1 BvR 318/17, 1474/17 und 2207/17 sei sie - die Beklagte - daher berechtigt gewesen, innerhalb der Verjährungsfrist mit Erstattungsforderungen nach zu Unrecht gezahlten Aufwandspauschalen aufzurechnen.

  Das BVerfG hat die Auslegung des 1. Senats des BSG zu § 275 Abs. 1 und Abs. 1c SGB V am Maßstab des Grundgesetzes geprüft und nicht beanstandet (vgl. BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 26. November 2018 - 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17 juris).

  Das BVerfG hat auch diese Rechtsprechung am Maßstab der Verfassung geprüft und nicht beanstandet (BVerfG, Beschluss vom 26. November 2018 - 1 BvR 318/17, BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17, a. a. O. Rn. 49, 54 f.).

  Zuvor war der Nichtannahmebeschluss des BVerfG vom 26. November 2018 (1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17) ergangen, der die Verfassungsbeschwerden gegen die zumindest bis zur Einfügung von § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V zum 1. Januar 2016 umstrittene Frage betrafen, ob Krankenhäuser nach der Prüfung einer Krankenhausabrechnung unter Einbeziehung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen, die im Ergebnis nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags geführt hat, in allen Fällen von den Krankenkassen die in § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V vorgesehene Aufwandspauschale verlangen können.

 
• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 7/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - kein Einwand unzulässiger Rechtsausübung …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 24.08.2022 - L 5 KR 166/20

  Soweit sich die Beklagte dagegen wende und auf eine Entscheidung des BSG vom 21. April 2015 (B 1 KR 7/15 R, dort Rn. 20 ff.) beziehe, werde auf den maßgeblichen Unterschied hingewiesen, dass die Rechnung über eine Aufwandspauschale - anders als über die Behandlungskosten - nicht der sogenannten primären Zahlungspflicht unterliege, mithin nicht kurz befristet sei.

  Das BSG schließe im Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 7/15 R - entgegen der Behauptung der Beklagten eine Verwirkung in diese Richtung auch nicht aus.

• BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 15/20 R

  Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nur mit elektronischer …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 24.08.2022 - L 5 KR 166/20

  Soweit die Klägerin meine, der Erstattungsanspruch sei verwirkt und es liege auch keine Kollision mit der von der Klägerin kritisch bewerteten Entscheidung des BSG vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 15/20 R - vor, könne sie dem nicht folgen.

  Dem Urteil des BSG vom 15. Juli 2020 - B 1 KR 15/20 R - sei unter Rn. 26 zu entnehmen, dass ab dem 1. Januar 2015 Krankenhäuser bei generalisierender Betrachtungsweise nicht mehr auf den Fortbestand der die bisherige Praxis stützenden Rechtsprechung hätten vertrauen dürfen und damit hätten rechnen müssen, ab 1. Januar 2015 gezahlte Aufwandspauschalen für Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ihrer Abrechnungen erstatten zu müssen.

• BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 38/17 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 24.08.2022 - L 5 KR 166/20

  Bei der Ausgestaltung der Übergangsregelungen in §§ 109 Abs. 5 Sätze 2-3, 325 SGB V hatte der Gesetzgeber die Urteile des BSG vom 19. Juni 2018 - B 1 KR 39/17 R und B 1 KR 38/17 R - im Blick.
• BSG, 28.06.1988 - 2 RU 40/87

  Verjährung von Ansprüchen des Krankenhauses gegen Sozialleistungsträger

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 24.08.2022 - L 5 KR 166/20

  Begründet wurde dies mit einem aus dem Normenbestand des Sozialrechts entnommenen allgemeinen Rechtsprinzip, wonach im Sozialrecht eine vierjährige Verjährung gelte und dieses Rechtsprinzip für eine ganze Reihe von sozialrechtlich geprägten Rechtsbeziehungen Anwendung finde (BSG, Urteile vom 27. Januar 1987 - 6 RKa 27/86, vom 28. Juni 1988 - 2 RU 40/87, vom 1. August 1991 - 6 RKa 9/89, vom 10. Mai 1995 - 6 RKa 17/94, alle in juris).
• BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 17/94

  Verjährungsfristen bei kassenärztlichen Honoraransprüchen

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 24.08.2022 - L 5 KR 166/20

  Begründet wurde dies mit einem aus dem Normenbestand des Sozialrechts entnommenen allgemeinen Rechtsprinzip, wonach im Sozialrecht eine vierjährige Verjährung gelte und dieses Rechtsprinzip für eine ganze Reihe von sozialrechtlich geprägten Rechtsbeziehungen Anwendung finde (BSG, Urteile vom 27. Januar 1987 - 6 RKa 27/86, vom 28. Juni 1988 - 2 RU 40/87, vom 1. August 1991 - 6 RKa 9/89, vom 10. Mai 1995 - 6 RKa 17/94, alle in juris).
• BSG, 01.08.1991 - 6 RKa 9/89

  Verjährung von Erstattungsansprüchen

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 24.08.2022 - L 5 KR 166/20

  Begründet wurde dies mit einem aus dem Normenbestand des Sozialrechts entnommenen allgemeinen Rechtsprinzip, wonach im Sozialrecht eine vierjährige Verjährung gelte und dieses Rechtsprinzip für eine ganze Reihe von sozialrechtlich geprägten Rechtsbeziehungen Anwendung finde (BSG, Urteile vom 27. Januar 1987 - 6 RKa 27/86, vom 28. Juni 1988 - 2 RU 40/87, vom 1. August 1991 - 6 RKa 9/89, vom 10. Mai 1995 - 6 RKa 17/94, alle in juris).
• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 11/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Krankenhausvergütungen unterliegen der …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 24.08.2022 - L 5 KR 166/20

  Ohnehin hat das BSG in ständiger Rechtsprechung (vgl. Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 11/15 R, juris Rn. 24 m.w.N.) die Auffassung vertreten, dass das Rechtsinstitut der Verwirkung als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen Verjährungsfrist grundsätzlich nicht passt.
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Entfallen des Anspruchs auf Zahlung der …
• BSG, 12.05.2005 - B 3 KR 32/04 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …
• BSG, 27.01.1987 - 6 RKa 27/86

  Kassenärztliche Versorgung - Poliklinik - VerjährungsfristRechtsweg
• BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung
• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - …
• BSG, 05.07.2016 - B 1 KR 40/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Erteilung einer plausiblen Schlussrechnung an …
• BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R

  Gesetzliche Krankenversicherung
• BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - unzutreffende Kodierung einer Neben- als …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 24.01.2019 - L 5 KR 213/18

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 16/16 R

  Gesetzliche Krankenversicherung
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …