Auszug aus LSG Bayern, 22.07.2020 - L 20 KR 55/18

Deshalb wird zum Teil vertreten, dass auf der Grundlage des § 17c Abs. 2 KHG nur verfahrensrechtliche Regelungen zur Abrechnungsprüfung, nicht jedoch materiell-rechtliche Regelungen zum Vergütungsanspruch des Krankenhauses getroffen werden könnten (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17.04.2019, L 5 KR 1522/17; SG Dortmund, Urteil vom 05.05.2017, S 49 KR 580/16; offengelassen vom LSG Rheinland-Pfalz, Beschluss vom 13.08.2018, L 5 KR 155/18 NZB).

Konsequenzen für den Vergütungsanspruch regelt § 7 Abs. 5 PrüfvV 2015 jedoch gerade nicht (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17.04.2019, L 5 KR 1522/17: nur "formelle" Präklusion im laufenden Prüfverfahren des MDK; LSG Rheinland-Pfalz, Beschluss vom 13.08.2018, L 5 KR 155/18 NZB), er steht damit einer nachträglichen Rechnungskorrektur im Abrechnungsverfahren, sei es aufgrund des Ergebnisses der MDK-Prüfung (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 10.12.2019, L 11 KR 1176/19) oder bzgl. eines anderen, vom Prüfungsgegenstand nicht erfassten Sachverhalts (SG Reutlingen, Urteil vom 11.01.2017, S 1 KR 3109/15; siehe auch im Folgenden d)), nicht entgegen.

Auszug aus LSG Bayern, 22.07.2020 - L 20 KR 55/18

Ob dies gleichermaßen für § 7 Abs. 5 PrüfvV 2015 gilt, ist angesichts des unterschiedlichen Wortlauts (§ 7 Abs. 3 Satz 4: Beschränkung des Anspruchs auf den unstrittigen Rechnungsbetrag - § 7 Abs. 5 Satz 1 und 2: Beschränkung der Korrektur- und Ergänzungsmöglichkeiten) fraglich (verneinend LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 10.12.2019, L 11 KR 1176/19).

Konsequenzen für den Vergütungsanspruch regelt § 7 Abs. 5 PrüfvV 2015 jedoch gerade nicht (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17.04.2019, L 5 KR 1522/17: nur "formelle" Präklusion im laufenden Prüfverfahren des MDK; LSG Rheinland-Pfalz, Beschluss vom 13.08.2018, L 5 KR 155/18 NZB), er steht damit einer nachträglichen Rechnungskorrektur im Abrechnungsverfahren, sei es aufgrund des Ergebnisses der MDK-Prüfung (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 10.12.2019, L 11 KR 1176/19) oder bzgl. eines anderen, vom Prüfungsgegenstand nicht erfassten Sachverhalts (SG Reutlingen, Urteil vom 11.01.2017, S 1 KR 3109/15; siehe auch im Folgenden d)), nicht entgegen.

Auszug aus LSG Bayern, 22.07.2020 - L 20 KR 55/18

Schließlich könne aus dem obiter dictum des BSG in seinem Urteil vom 19.11.2019, B 1 KR 33/18, wonach § 7 Abs. 2 Satz 3 und 4 PrüfvV eine materiell-rechtliche Ausschlussregelung enthalte, nicht der Schluss gezogen werden, dass dies auch für § 7 Abs. 5 PrüfvV gelte.

Allerdings hat das BSG im Urteil vom 19.11.2019, B 1 KR 33/18 R, in einem obiter dictum ausgeführt, dass zumindest § 7 Abs. 2 Satz 3 und 4 PrüfvV 2015 aufgrund hinreichender Ermächtigung durch § 17c Abs. 2 KHG mit der Vergütungsbegrenzung auf das Unstreitige eine wirksame materiell-rechtliche Ausschlussregelung enthalte.

Auszug aus LSG Bayern, 22.07.2020 - L 20 KR 55/18

Welche Prüfgegenstände eine PrüfvV 2015 haben konnte, wurde somit durch § 275 Abs. 1c SGB V (a.F.) vorgegeben (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 R, und Urteil vom 23.05.2017, B 1 KR 24/16 R).

Auszug aus LSG Bayern, 22.07.2020 - L 20 KR 55/18

Wie das SG Würzburg zutreffend ausgeführt hat, lag bis Ende 2016 eben keine Regelung dergestalt vor, dass die Fünfmonatsfrist nur gelten sollte, solange der MDK noch mit der Prüfung befasst war (so auch LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 22.02.2018, L 16 KR 445/17 NZB; SG Reutlingen, Urteil vom 11.01.2017, S 1 KR 3109/15; SG Landshut, Urteil vom 26.06.2019, S 6 KR 151/17; ebenso: Umsetzungshinweise der DKG zur Anwendung der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV) gemäß § 17c Abs. 2 KHG, Das Krankenhaus 2014, Seite 950; anders dagegen: Hinweise des GKV-Spitzenverbandes zur Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV) gemäß § 17c Abs. 2 KHG (Stand 05.11.2014), Seite 14, 15).

Auszug aus LSG Bayern, 22.07.2020 - L 20 KR 55/18

Die dispositive gesetzliche Zinsregelung des § 288 Abs. 1 Satz 2 BGB (fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz) wird hier durch die vorrangige vertragliche Vereinbarung der Pflegesatzvereinbarung verdrängt (vgl. BSG, Urteil vom 08.09.2009, B 1 KR 8/09 R).

Auszug aus LSG Bayern, 22.07.2020 - L 20 KR 55/18

Erteile ein Krankenhaus einer Krankenkasse vorbehaltlos eine plausible Schlussrechnung für die Behandlung eines Versicherten, sei eine Forderung weiterer Vergütung bis zum Ablauf des folgenden vollen Kalenderjahrs regelmäßig nicht verwirkt (Bundessozialgericht - BSG -, Urteil vom 05.07.2016, B 1 KR 40/15 R).