Volltextveröffentlichungen (3)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Feststellung unwirtschaftlicher Behandlungsweisen; Festsetzung von Vergütungsberichtigungen; Die Methode des statistischen Kostenvergleichs als Anknüpfungspunkt für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Tätigkeit; Bildung von Vergleichsgruppen

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (19)

• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg - …

  Auszug aus LSG Bayern, 31.07.2002 - L 12 KA 511/02

  Die gegen das Urteil des Senats vom 26. Januar 2000 eingelegte Revision wurde mit Urteil des BSG vom 27. Juni 2001 (B 6 KA 43/00 R) mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass der Beklagte über den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid des Prüfungsausschusses von 21. Februar 1996 (Quartal 1/94) unter Beachtung der Rechtsauffassung des erkennenden Senats erneut zu entscheiden hat.

  Soweit das BSG in seinem Urteil vom 27. Juni 2001 (Az.: B 6 KA 43/00 R) gefordert habe, dass der Beklagte den vom Kläger behaupteten Einsparungen im Vergleich zu seinen Fachkollegen aufgrund der bei ihm fehlenden stationär-belegärztlichen Abrechnung noch näher nachgehen müsse, führten entsprechende Ermittlungen zu dem Ergebnis, dass der extremen Überschreitung der Abrechnung im vertragszahnärztlichen Bereich keine kompensatorischen Einsparungen bei der Abrechnung im vertragsärztlichen Bereich (ambulant und stationär) gegenüberstünden.

  Der Beklagte hat der besonderen Behandlungsausrichtung der Praxis des Klägers als Zahnarzt und Mund-, Kiefer- und Gesichts (MKG)-Chirurg, der sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen ist, dadurch Rechnung getragen, dass er eine besondere, engere Vergleichsgruppe gebildet und im Rahmen der statistischen Betrachtung den Fallwert des Klägers mit dem Durchschnittsfallwert der MKG-Chirurgen in Bayern, die Leistungen über die Beigeladene zu 1) abgerechnet haben, verglichen hat (…vgl. dazu: BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S.202 ff.) Der Vergleich mit den in Bayern vertragszahnärztlich abrechnenden MKG-Chirurgen ist sachgerecht (vgl. BSG, Urteil vom 27. Juni 2001, SozR 3-2500 § 106 Nr. 54. S.299, 300).

  Die genannten Daten lagen aber dem Beklagten bei seiner Entscheidung nicht vor und konnten daher auch nicht in den Bescheid des Beklagten vom 14. Dezember 1998 Eingang finden, dessen Inhalt allein zu beurteilen ist (vgl. BSG, SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S.302).

  Zur Überprüfung dieses Einwandes bietet sich die beispielhafte Prüfung von Einzelfällen an (vgl. BSG, SozR 3-2500 § 106 Nr. 54, S.303 unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S.267).

  Der Senat folgt in vollem Umfang der Entscheidung des BSG vom 27. Juni 2001 (Az.: 6 B 43/00 R = SozR 3-2500 § 106 Nr. 54) betreffend die Abrechnung des Klägers im Quartal 1/94.

• BSG, 08.05.1996 - 6 RKa 45/95

  Wirtschaftlichkeitsprüfung bei einem sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur …

  Auszug aus LSG Bayern, 31.07.2002 - L 12 KA 511/02

  Das BSG habe in seinem Urteil vom 8. Mai 1996 (SozR 3-2500 § 106 Nr. 36) eine Berücksichtigung der Möglichkeit, aufgrund einer Doppelzulassung sowohl über die KZV als auch über die KV abzurechnen, bei einem Vergleich der Gesamtfallwerte nicht gefordert.

  Der Beklagte hat der besonderen Behandlungsausrichtung der Praxis des Klägers als Zahnarzt und Mund-, Kiefer- und Gesichts (MKG)-Chirurg, der sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen ist, dadurch Rechnung getragen, dass er eine besondere, engere Vergleichsgruppe gebildet und im Rahmen der statistischen Betrachtung den Fallwert des Klägers mit dem Durchschnittsfallwert der MKG-Chirurgen in Bayern, die Leistungen über die Beigeladene zu 1) abgerechnet haben, verglichen hat (vgl. dazu: BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S.202 ff.) Der Vergleich mit den in Bayern vertragszahnärztlich abrechnenden MKG-Chirurgen ist sachgerecht (vgl. BSG…, Urteil vom 27. Juni 2001, SozR 3-2500 § 106 Nr. 54. S.299, 300).

  MKG-Chirurgen sind im Regelfall sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen (…vgl. BSG 85, 145 = SozR 3-5525 § 20 Nr. 1) und können deshalb ihre Behandlungsfälle entweder vertragsärztlich oder vertragszahnärztlich abrechnen (…BSGE a.a.O. S.151 bzw. S.8; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S.204 f.; dabei ist offengelassen worden, ob es zulässig ist, innerhalb eines Behandlungsfalles einige Leistungen vertragsärztlich und andere vertragszahnärztlich abzurechnen).

  In diesem Fall muss besonders nachgewiesen werden, dass und in welchem Umfang auch der Mehraufwand im Bereich der Übergangszone noch unwirtschaftlich ist (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S.207).

• BSG, 05.11.1997 - 6 RKa 1/97

  Anerkennung kompensierender Einsparungen bei der vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Bayern, 31.07.2002 - L 12 KA 511/02

  Er hat damit die strukturellen Zusammenhänge aufgezeigt, die nach seiner Auffassung seine Behandlungsweise von den Praxen der Vergleichsgruppe der MKG-Chirurgen wesentlich unterscheidet (zur Darlegungslast für die Anerkennung kompensierender Einsparungen: BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S.233 f., zur vergleichbaren Substantiierungslast im Zivilprozess: Greger in Zöller ZPO, 21.Auflage, § 138 Rdnr.8a, vor § 253 Rdnr.22 ff.).

  Die Darlegungs- und Nachweislast für den Kausalzusammenhang liegt dabei beim Kläger (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S.233 f.).

 
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

  RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

  Auszug aus LSG Bayern, 31.07.2002 - L 12 KA 511/02

  Er hat damit zugleich die zur Legitimation einer statistischen Vergleichsprüfung unerlässliche Annahme gebilligt, dass die Gesamtheit aller (Zahn-)Ärzte im Durchschnitt gesehen wirtschaftlich behandelt, jedenfalls das Maß des Notwendigen und Zweckmäßigen nicht unterschreitet, und dass deshalb der durchschnittliche Behandlungsaufwand der (Zahn-)Arztgruppe grundsätzlich ein geeigneter Maßstab für die Wirtschaftlichkeitsprüfung eines Angehörigen dieser (Zahn-) Arztgruppe ist (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S.124).

  Diese Gesichtspunkte sind bereits auf der ersten Prüfungsstufe von Amts wegen mitzuberücksichtigen, also bereits vor der Feststellung eines offensichtlichen Missverhältnisses (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S.125 f; Nr. 25 S.147 f; Nr. 27 S.154; Nr. 41 S.225).

• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

  Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

  Auszug aus LSG Bayern, 31.07.2002 - L 12 KA 511/02

  Zur Überprüfung dieses Einwandes bietet sich die beispielhafte Prüfung von Einzelfällen an (vgl. BSG, SozR 3-2500 § 106 Nr. 54, S.303 unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S.267).
• BSG, 22.05.1984 - 6 RKa 16/83

  Auszug aus LSG Bayern, 31.07.2002 - L 12 KA 511/02

  Es ist für den Senat auch nicht erkennbar, dass sich der Beklagte mit Sicherheit die nachgeschobene Begründung zu eigen gemacht hätte (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 22. Mai 1984, 6 RKa 16/83, USK 84247).
• BSG, 28.06.2000 - B 6 KA 36/98 R

  Rechtmäßigkeit eines Arzneikostenregresses - Praktischer Arzt - Homöopathie - …

  Auszug aus LSG Bayern, 31.07.2002 - L 12 KA 511/02

  Die Führung einer Zusatzbezeichnung kann zwar Anlass für die Bildung einer besonderen Vergleichsgruppe sein, muss dies aber dann nicht, wenn diese zahlenmäßig so klein würde, dass sie keine tragfähige Grundlage mehr für statistische Aussagen ergeben könnte (vgl. dazu Clemens in Schulin , Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd.1: Krankenversicherung, 1994, § 35 Rdnr.60, 61 m.w.N.; aus der Rechtsprechung vgl. z.B. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 11 S.60 f. und zuletzt Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R -).
• BSG, 28.01.1998 - B 6 KA 69/96 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten - Praxisbesonderheit - …

  Auszug aus LSG Bayern, 31.07.2002 - L 12 KA 511/02

  Liegen darüber hinaus Einsparungen vor, die nicht durch die anzuerkennenden Praxisbesonderheiten verursacht sind, ist zu prüfen, ob und in welchem Ausmaß sie durch einen weiteren Mehraufwand in anderen Leistungsbereichen bedingt sind und diese kompensieren können (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 43 S.240).
• BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 34/90

  Unwirtschaftlichkeit - Kassenarzt - Statistische Prüfung

  Auszug aus LSG Bayern, 31.07.2002 - L 12 KA 511/02

  Die Führung einer Zusatzbezeichnung kann zwar Anlass für die Bildung einer besonderen Vergleichsgruppe sein, muss dies aber dann nicht, wenn diese zahlenmäßig so klein würde, dass sie keine tragfähige Grundlage mehr für statistische Aussagen ergeben könnte (vgl. dazu Clemens in Schulin , Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd.1: Krankenversicherung, 1994, § 35 Rdnr.60, 61 m.w.N.; aus der Rechtsprechung vgl. z.B. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 11 S.60 f. und zuletzt Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R -).
• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

  Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Bayern, 31.07.2002 - L 12 KA 511/02

  Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sind Praxisbesonderheiten alle Umstände, die sich auf das Behandlungs- und Verordnungsverhalten des (Zahn-)Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe typischerweise nicht oder nicht in derselben Häufigkeit anzutreffen sind (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 S.153).
• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94

  Statistische Vergleichsprüfung im Rahmen der kassenzahnärztlichen …
• BSG, 17.11.1999 - B 6 KA 15/99 R

  Zulassung eines Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen zur vertragszahnärztlichen und zur …
• BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

  Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen …
• BSG, 22.06.1994 - 6 RKa 21/92

  Kassenarzt - Zulassungsgremien - Ermächtigung
• BSG, 24.11.1978 - 11 RA 9/78

  Revision - Teilzulassung - Anschlussrevision - Zulässigkeit - …
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 5/92

  Sozialgerichtsverfahren - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsarzt - …
• BSG, 05.08.1992 - 14a/6 RKa 17/90

  Zuständigkeit - Gremium - Parodontopathie - Wirtschaftlichkeit - Honorarkürzung - …
• LSG Bayern, 26.01.2000 - L 12 KA 510/98
• BSG, 13.11.1985 - 6 RKa 15/84

  Zulässigkeit der Teilanfechtungsklage - Teilanfechtungsklage - Beteiligung eines …

• LSG Bayern, 14.11.2007 - L 12 KA 1/06

  Anspruch auf Vergütung für die Behandlung in der Notfallambulanz eines …

  Darin wurde die ambulante Behandlung gesetzlich Versicherter auf die Notfallbehandlung begrenzt (vgl. Senatsurteil vom 31.07.2002, L 12 KA 511/02; juris).