Volltextveröffentlichungen (3)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Möglichkeit der Nachholung einer unterlassenen aber erforderlichen Anhörung; Bestehen eines Anspruchs auf Rückzahlung vertragszahnärztlicher Honorare; Rechnerische und gebührenordnungsmäßige Überprüfung der Honoraranforderungen bzw. Abrechnungen der Vertragszahnärzte ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (21)

• BSG, 26.01.1994 - 6 RKa 16/91

  Krankenversicherung - Gesamtvergütung - Honorarverteilungsmaßstab - Kassenarzt - …

  Auszug aus LSG Berlin, 03.11.2004 - L 7 KA 4/04

  Der Tatbestand der übermäßigen Ausdehnung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit ist erfüllt, wenn angesichts des Umfangs der von einem Vertragszahnarzt abgerechneten Leistungen davon auszugehen ist, dass die einzelnen Leistungen nicht mehr in einer der Leistungsbeschreibung entsprechenden Art und Weise erbracht worden sein können, mithin Qualitätsmängel zu befürchten sind (…vgl. BVerfGE 33, 171, 186 = SozR Nr. 12 zu Art. 12 GG S Ab 16 R f;… BSGE 22, 218, 221 = SozR Nr. 4 zu § 368f ; BSG SozR 3-2200 § 368f Nr. 3 ;… SozR 3-2500 § 85 Nr. 8;… vgl. auch BSGE 81, 213, 224 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23).

  HVM - Bestimmungen zur Umsetzung der aufgezeigten gesetzlichen Vorgabe sind nur dann rechtmäßig, wenn die Feststellung der übermäßigen Ausdehnung der Praxis anhand der Gesamtzahl der abgerechneten Punkte oder anhand der Kombination von Gesamtpunkt- und Gesamtfallzahl getroffen wurde (…vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 8; BSG SozR 2200 § 368f Nr. 15 und SozR 3-2200 § 368f Nr. 3) und sich aus der danach ermittelten Leistungsmenge ergibt, dass diese die im vertragszahnärztlichen Sachleistungsbereich erzielte durchschnittliche Leistungsmenge ganz erheblich überstiegen hat (…BSG SozR 3-2500 § 85 Nrn. 44 und 45 sowie SozR 4-2500 § 85 Nr. 9).

  Eine dem Sinn und Zweck der Vorschrift entsprechende Umsetzung in einem HVM gebietet daher eine Festlegung von Grenzbeträgen in der Weise, dass sich der Vertragszahnarzt von vornherein darauf einstellen konnte, von welchem Betrag ab eine übermäßige Ausdehnung seiner vertragszahnärztlichen Tätigkeit vorliegen würde (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 5).

• BSG, 11.09.2002 - B 6 KA 30/01 R

  Honorarverteilungsmaßstab - Honorartopf - Zuordnung - …

  Auszug aus LSG Berlin, 03.11.2004 - L 7 KA 4/04

  Der HVM muss mit der Ermächtigungsgrundlage in Einklang stehen und insbesondere das in § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V angesprochene Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars (…vgl. BVerfGE 33, 171, 184 = SozR Nr. 12 zu Art. 12 GG S Ab 15 R;… BSGE 81, 213, 217 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23) sowie den aus Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (vgl. hierzu BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48) beachten.

  Wird dabei ein Teil der abgerechneten Punktzahlen nicht berücksichtigt, so wird damit nicht die Vergütung für einzelne Leistungen oder Teile von ihnen versagt, sondern lediglich das Ausmaß der Vergütungen insgesamt der Höhe nach begrenzt, sodass das auf die einzelne Leistung entfallende Honorar entsprechend der größeren Anzahl erbrachter Leistungen sinkt (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48).

  Vor allem schließt die Kombination aus individuellem Leistungsbudget der hier gewählten Form und Umsatzregelung Berliner Vertragszahnärzte mit hohen Umsätzen von jedem abstaffelungsfreien Wachstum ihrer Praxis aus, obwohl nach der bereits zitierten Rechtsprechung des BSG Honorarerhöhungen durch ein gewisses, kontinuierliches und abstaffelungsfreies Wachstum der Fallzahlen möglich bleiben muss (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48).

• BSG, 03.12.1997 - 6 RKa 21/97

  Gesetzliche Budgetierung der Gesamtvergütungen im Rahmen der Honorarverteilung

  Auszug aus LSG Berlin, 03.11.2004 - L 7 KA 4/04

  Der HVM muss mit der Ermächtigungsgrundlage in Einklang stehen und insbesondere das in § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V angesprochene Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars (…vgl. BVerfGE 33, 171, 184 = SozR Nr. 12 zu Art. 12 GG S Ab 15 R; BSGE 81, 213, 217 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23) sowie den aus Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (…vgl. hierzu BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48) beachten.

  Solche individuellen Leistungsbudgets sind vom Ansatz und wesentlicher Ausgestaltung her mit den von der Rechtsprechung des BSG entwickelten Grundsätzen vereinbar (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 23).

  Der Tatbestand der übermäßigen Ausdehnung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit ist erfüllt, wenn angesichts des Umfangs der von einem Vertragszahnarzt abgerechneten Leistungen davon auszugehen ist, dass die einzelnen Leistungen nicht mehr in einer der Leistungsbeschreibung entsprechenden Art und Weise erbracht worden sein können, mithin Qualitätsmängel zu befürchten sind (…vgl. BVerfGE 33, 171, 186 = SozR Nr. 12 zu Art. 12 GG S Ab 16 R f;… BSGE 22, 218, 221 = SozR Nr. 4 zu § 368f ;… BSG SozR 3-2200 § 368f Nr. 3 ;… SozR 3-2500 § 85 Nr. 8; vgl. auch BSGE 81, 213, 224 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23).

 
• BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R

  Gemeinschaftspraxis - Gesamtschuldner - Bekanntgabe - Bestimmtheit - Ermessen - …

  Auszug aus LSG Berlin, 03.11.2004 - L 7 KA 4/04

  Die erforderliche Anhörung ist insoweit aber im Rahmen des Widerspruchsverfahrens nachgeholt worden (§ 41 Abs. 1 Nr. 3, Abs. 2 SGB X; vgl. BSG SozR 3-2500 § 82 Nr. 3).

  Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG (…BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 42; SozR 3-2500 § 82 Nr. 3; Urteile vom 26. Juni 2002, - B 6 KA 26/01 R - und - B 6 KA 29/01 R -) zum Vertragsarztrecht berechtigen die in den Bundesmantelverträgen enthaltenen Vorschriften über die sachlich-rechnerische Berichtigung die Kassenärztlichen Vereinigungen generell zur Rücknahme unrichtiger und rechtswidriger Honorarbescheide.

  Anderenfalls begründet die Aufhebung der sachlich-rechnerischen Richtigstellung ein Vertrauen des Vertragszahnarztes, dass die ursprüngliche Honorierung seiner Leistungen im Einklang mit der Rechtslage steht (vgl. BSG SozR 3-2500 § 82 Nr. 3).

• BSG, 31.10.2001 - B 6 KA 16/00 R

  Kassenärztliche Vereinigung - unrichtiger Honorarbescheid wegen Fehlern im Rahmen …

  Auszug aus LSG Berlin, 03.11.2004 - L 7 KA 4/04

  Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 42;… SozR 3-2500 § 82 Nr. 3; Urteile vom 26. Juni 2002, - B 6 KA 26/01 R - und - B 6 KA 29/01 R -) zum Vertragsarztrecht berechtigen die in den Bundesmantelverträgen enthaltenen Vorschriften über die sachlich-rechnerische Berichtigung die Kassenärztlichen Vereinigungen generell zur Rücknahme unrichtiger und rechtswidriger Honorarbescheide.

  Insbesondere dann, wenn im Zeitpunkt der Honorarverteilung noch Ungewissheit über die generellen (Rechts-)Grundlagen der Honorarverteilung bestehen, kann dem durch die Vorläufigkeit von Honorarbescheiden Rechnung getragen werden, so dass die Honorarbescheide im Regelfall später berichtigt werden können, wenn sich ergibt, dass die der Honorarverteilung zugrunde liegenden Rechtsgrundlagen fehlerhaft und rechtswidrig waren (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 42; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 25. Juni 2003 - L 3 KA 349/02 ).

  Eine Vorläufigkeit, die es ermöglichen würde, das vertragszahnärztliche Honorar für ein bestimmtes Quartal auf die Hälfte des Betrages zu reduzieren, der sich aus dem Honorarbescheid zunächst ergab, nähme diesem Bescheid den Charakter als Regelung des Honoraranspruchs des Vertragszahnarztes für ein Kalendervierteljahr, weil dem Zahnarzt in der Sache lediglich eine Abschlagszahlung zugebilligt würde (vgl. BSG SozR 3- 2500 § 85 Nr. 42).

• BSG, 13.03.2002 - B 6 KA 48/00 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsmaßstab - Fallzahlsteigerung - …

  Auszug aus LSG Berlin, 03.11.2004 - L 7 KA 4/04

  Bei der von der Beklagten angestrebten Stabilisierung des Auszahlungspunktwertes und der damit verbundenen Schaffung einer gewissen finanziellen Kalkulationssicherheit handelt es sich um ein im Rahmen des § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit billigenswertes Ziel (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 44, sowie SozR 4-2500 § 85 Nrn. 5 und 6).

  Außerdem sind Regelungen über Vergütungsbeschränkungen bei Fallzahlzuwächsen nur dann rechtmäßig, wenn für den Vertragszahnarzt im Zeitpunkt der Leistungserbringung bereits feststeht, in welchem Umfang er - wenn überhaupt - Fallzahlsteigerungen vergütet erhält (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 44 und SozR 4-2500 § 85 Nr. 10).

• BSG, 29.09.1993 - 6 RKa 65/91

  Kassenarzt - Honorarvergütung - Leistungsbezug

  Auszug aus LSG Berlin, 03.11.2004 - L 7 KA 4/04

  Das Gesetz schließt danach eine Aufteilung der Gesamtvergütung nicht grundsätzlich aus, bei der die vertragszahnärztlichen Leistungen nicht mehr entsprechend dem einheitlichen Bewertungsmaßstab im selben Verhältnis, sondern, abhängig von der Mengenentwicklung im Leistungsbereich, unterschiedlich hoch vergütet werden (vgl. BSGE 73, 131, 134 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4).

  Daraus folgt, dass im vorliegenden Fall die zahnärztlichen Leistungen prinzipiell gleichmäßig zu vergüten sind (BSGE 73, 131, 136 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4;… vgl. auch BSGE 75, 187, 191 = SozR 3-2500 § 72 Nr. 5 sowie Axer, NZS 1995, 536 ff.).

• BSG, 12.10.1994 - 6 RKa 24/94

  Kürzung des kassenärztlichen Honorars wegen übermäßiger Praxisausdehnung - …

  Auszug aus LSG Berlin, 03.11.2004 - L 7 KA 4/04

  Der Tatbestand der übermäßigen Ausdehnung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit ist erfüllt, wenn angesichts des Umfangs der von einem Vertragszahnarzt abgerechneten Leistungen davon auszugehen ist, dass die einzelnen Leistungen nicht mehr in einer der Leistungsbeschreibung entsprechenden Art und Weise erbracht worden sein können, mithin Qualitätsmängel zu befürchten sind (…vgl. BVerfGE 33, 171, 186 = SozR Nr. 12 zu Art. 12 GG S Ab 16 R f;… BSGE 22, 218, 221 = SozR Nr. 4 zu § 368f ;… BSG SozR 3-2200 § 368f Nr. 3 ; SozR 3-2500 § 85 Nr. 8;… vgl. auch BSGE 81, 213, 224 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23).

  HVM - Bestimmungen zur Umsetzung der aufgezeigten gesetzlichen Vorgabe sind nur dann rechtmäßig, wenn die Feststellung der übermäßigen Ausdehnung der Praxis anhand der Gesamtzahl der abgerechneten Punkte oder anhand der Kombination von Gesamtpunkt- und Gesamtfallzahl getroffen wurde (vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 8;… BSG SozR 2200 § 368f Nr. 15 und SozR 3-2200 § 368f Nr. 3) und sich aus der danach ermittelten Leistungsmenge ergibt, dass diese die im vertragszahnärztlichen Sachleistungsbereich erzielte durchschnittliche Leistungsmenge ganz erheblich überstiegen hat (…BSG SozR 3-2500 § 85 Nrn. 44 und 45 sowie SozR 4-2500 § 85 Nr. 9).

• BVerfG, 10.05.1972 - 1 BvR 286/65

  Honorarverteilung

  Auszug aus LSG Berlin, 03.11.2004 - L 7 KA 4/04

  Der HVM muss mit der Ermächtigungsgrundlage in Einklang stehen und insbesondere das in § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V angesprochene Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars (vgl. BVerfGE 33, 171, 184 = SozR Nr. 12 zu Art. 12 GG S Ab 15 R;… BSGE 81, 213, 217 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23) sowie den aus Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (…vgl. hierzu BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48) beachten.

  Der Tatbestand der übermäßigen Ausdehnung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit ist erfüllt, wenn angesichts des Umfangs der von einem Vertragszahnarzt abgerechneten Leistungen davon auszugehen ist, dass die einzelnen Leistungen nicht mehr in einer der Leistungsbeschreibung entsprechenden Art und Weise erbracht worden sein können, mithin Qualitätsmängel zu befürchten sind (vgl. BVerfGE 33, 171, 186 = SozR Nr. 12 zu Art. 12 GG S Ab 16 R f;… BSGE 22, 218, 221 = SozR Nr. 4 zu § 368f ;… BSG SozR 3-2200 § 368f Nr. 3 ;… SozR 3-2500 § 85 Nr. 8;… vgl. auch BSGE 81, 213, 224 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23).

• LSG Berlin, 18.09.2002 - L 7 B 126/02

  Korrektur von Honorarbescheiden; Rückforderung nach Neuberechnung bezahlter …

  Auszug aus LSG Berlin, 03.11.2004 - L 7 KA 4/04

  1.) Wie der Senat bereits in seinen Beschlüssen vom 18. September 2002 (vgl. z. B. - L 7 B 126/02 KA ER - veröffentlicht in juris) entschieden hat, stellen die genannten HVM keine geeignete Rechtsgrundlage zur Korrektur fehlerhafter Honorarbescheide und zur Rückforderung überzahlten Honorars dar.

  Wie der Senat in seinen Beschlüssen in den Verfahren zur Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes vom 18. September 2002 (vgl. L 7 B 126/02 KA ER) entschieden hat, bestehen Bedenken an der Rechtmäßigkeit des HVM der Beklagten bereits deshalb, weil die Beklagte das Honorar der Berliner Vertragszahnärzte im Sachleistungsbereich zweimal nach unterschiedlichen Verteilungsgrundsätzen verteilt hat.

• BSG, 10.03.2004 - B 6 KA 13/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Honorarverteilung - Honorarbegrenzung für …
• BSG, 07.02.1996 - 6 RKa 68/94

  Bildung fachgruppenbezogener Honorarkontingente bei der Budgetierung der …
• BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 20/01 R

  Zulassung - vertragspsychotherapeutische bzw vertragsärztliche Versorgung - …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 25.06.2003 - L 3 KA 349/02

  Anspruch auf Honorare aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit ; Grundlegende …
• BSG, 12.10.1994 - 6 RKa 5/94

  Krankenversicherung - Ärztliche Leistung - Angemessene Vergütung
• BSG, 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R

  Honorarverteilungsmaßstab - Kassenzahnärztliche Vereinigung - Budgetierung der …
• BSG, 27.01.1965 - 6 RKa 15/64

  Krankenkasse - Tätigkeitsbereich des Kassenarztes - Honorarverteilungsmaßstab - …
• BSG, 30.03.1977 - 6 RKa 13/76

  Honorarbegrenzungsregelung - Rechtmäßigkeit - Unkostenpauschale
• BSG, 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R

  Kassenzahnärztliche Vereinigung - rückwirkende Korrektur - individuell …
• BSG, 26.06.2002 - B 6 KA 26/01 R

  Vertragsarzt - Kassenärztliche Vereinigung - Korrektur - Honorarbescheid - …
• BSG, 26.06.2002 - B 6 KA 29/01 R

  Korrektur unrichtiger Honorarbescheide