Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Rechtmäßigkeit der Aufrechnung einer Forderung aus einer Krankenhausbehandlung mit zwei Forderungen auf Rückzahlung wegen geltend gemachter unberechtigter Krankenhausbehandlung; Medizinische Notwendigkeit einer stationären Behandlung; Möglichkeit der Hinausschiebung der ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (8)

• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R

  Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 04.07.2006 - L 24 KR 1197/05

  Dies habe die Beklagte nicht getan, so dass sie zur Zahlung der streitigen Beträge verpflichtet sei, ohne dass eine gerichtliche Nachholung der Überprüfung durch einen medizinischen Sachverständigen angezeigt sei (Hinweis auf Urteil des Bundessozialgerichts - BSG - vom 13. Dezember 2001 - B 3 KR 11/01 R).

  Um die Zahlungspflicht bei Fälligkeit nach § 12 Nr. 4 Satz 1 ABK-Vertrag abzuwenden, reicht es mithin nicht aus, ein solches Prüfungsverfahren erst nach Fälligkeit einzuleiten (vgl. auch BSG, Urteil vom 13. Dezember 2001 - B 3 KR 11/01 R).

  60 Bezogen auf diesen KÜV hat das BSG im Urteil vom 13. Dezember 2001 - B 3 KR 11/01 R ausgeführt: Eine Beweisführung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit allein durch das Krankenhaus ist durch den KÜV ausgeschlossen.

  Das BSG hat im Urteil vom 13. Dezember 2001 - B 3 KR 11/01 R der Krankenkasse insoweit eine Plausibilitätskontrolle zugestanden, wie etwa bei offenbaren Diskrepanzen zwischen Aufnahmediagnose und Verweildauer.

  Da das Überprüfungsverfahren nach § 2 Abs. 1 Satz 1 KÜV lediglich einzelfallbezogen zulässig ist, ist eine pauschale Überprüfung, wie sie von der Beklagten vor dem Urteil des BSG vom 13. Dezember 2001 - B 3 KR 11/01 R praktiziert wurde, ausgeschlossen.

  Sie geht mithin nach dem Urteil des BSG vom 13. Dezember 2001 - B 3 KR 11/01 R - ihrer Rechtsposition verlustig, Einwendungen gegen die Notwendigkeit der Dauer der Krankenhausbehandlung in den beiden Behandlungsfällen geltend zu machen.

• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 04.07.2006 - L 24 KR 1197/05

  Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht daher - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der insoweit notwendigen Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, sofern die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Gewährung von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vorliegen (BSG, Urteil vom 12. Mai 2005 - B 3 KR 30/04 R;… Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 18/03 R, abgedruckt in SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 = BSGE 92, 300; Urteil vom 17. Mai 2000 - B 3 KR 33/99 R, abgedruckt in SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 = BSGE 86, 166).

  Stellt sich die Entscheidung nachträglich - vollständig oder in einzelnen Teilen - als unrichtig heraus, ist die Krankenkasse nur dann nicht an die Entscheidung des Krankenhausarztes gebunden, wenn dieser vorausschauend (ex ante) hätte erkennen können, dass die geklagten Beschwerden nicht die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung (bzw. deren Dauer) begründeten, also eine Fehlentscheidung getroffen hat (BSG…, Urteil vom 21. August 1996, 3 RK 2/96, abgedruckt in SozR 3-2500 § 39 Nr. 4; BSG, Urteil vom 17. Mai 2000 - B 3 KR 33/99 R, abgedruckt in SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).

• BSG, 12.05.2005 - B 3 KR 30/04 R

  Krankenversicherung - Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 04.07.2006 - L 24 KR 1197/05

  Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht daher - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der insoweit notwendigen Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, sofern die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Gewährung von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vorliegen (BSG, Urteil vom 12. Mai 2005 - B 3 KR 30/04 R;… Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 18/03 R, abgedruckt in SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 = BSGE 92, 300;… Urteil vom 17. Mai 2000 - B 3 KR 33/99 R, abgedruckt in SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 = BSGE 86, 166).

  Soweit das BSG die aufgezeigten Rechtsfolgen aus der dargestellten Stellung des Krankenhausarztes aus den Grundsätzen über den Anscheinsbeweis hergeleitet hat, erscheint dies allerdings rechtlich nicht überzeugend (so neuerdings auch BSG, Urteil vom 12. Mai 2005, B 3 KR 30/04 R).

 
• BSG, 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R

  Krankenversicherung - Fälligkeit - Vergütungsanspruch - Krankenhaus - …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 04.07.2006 - L 24 KR 1197/05

  Eine unbedingte Zahlungsverpflichtung, die das BSG im Urteil vom 28. Mai 2003 - B 3 KR 10/02 R für den dort entschiedenen Sachverhalt angenommen hat, ist vorliegend wegen des Wortes "auch" nicht gegeben.
• BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 04.07.2006 - L 24 KR 1197/05

  Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht daher - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der insoweit notwendigen Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, sofern die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Gewährung von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vorliegen (BSG, Urteil vom 12. Mai 2005 - B 3 KR 30/04 R; Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 18/03 R, abgedruckt in SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 = BSGE 92, 300;… Urteil vom 17. Mai 2000 - B 3 KR 33/99 R, abgedruckt in SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 = BSGE 86, 166).
• BSG, 23.10.1996 - 4 RK 2/96

  Systemversagen, das die Kostenerstattungspflicht des Krankenversicherungsträgers …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 04.07.2006 - L 24 KR 1197/05

  Die Krankenkasse ist damit an die medizinische Erkenntnis des ordnungsgemäß handelnden ärztlichen Leistungserbringers gebunden (vgl. BSG, Urteil vom 23. Oktober 1996 - 4 RK 2/96 in SozR 3-2500 § 13 Nr. 12).
• BGH, 05.03.2002 - VI ZR 398/00

  Inanspruchnahme des Schädigers wegen Betruges als Schutzgesetzverletzung

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 04.07.2006 - L 24 KR 1197/05

  Er scheidet demgegenüber aus, wenn es um die Feststellung eines individuellen menschlichen Willensentschlusses geht (vgl. Bundesgerichtshof - BGH - Urteil vom 05. März 2002 - VI ZR 398/00 in NJW 2002, 1643 bis 1646 m.w.N.).
• BSG, 21.08.1996 - 3 RK 2/96

  Kosten eines stationären Aufenthaltes beim sogenannten Krankenhauswandern von …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 04.07.2006 - L 24 KR 1197/05

  Stellt sich die Entscheidung nachträglich - vollständig oder in einzelnen Teilen - als unrichtig heraus, ist die Krankenkasse nur dann nicht an die Entscheidung des Krankenhausarztes gebunden, wenn dieser vorausschauend (ex ante) hätte erkennen können, dass die geklagten Beschwerden nicht die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung (bzw. deren Dauer) begründeten, also eine Fehlentscheidung getroffen hat (BSG, Urteil vom 21. August 1996, 3 RK 2/96, abgedruckt in SozR 3-2500 § 39 Nr. 4; BSG…, Urteil vom 17. Mai 2000 - B 3 KR 33/99 R, abgedruckt in SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).