Volltextveröffentlichungen (8)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• Entscheidungsdatenbank Berlin

  § 84 SGB 5, § 106 Abs 2 S 1 SGB 5 vom 22.12.1999, § 106 Abs 5 SGB 5 vom 22.12.1999, § 106 Abs 5a S 1 SGB 5 vom 22.12.1999, § 106 Abs 5a S 2 SGB 5 vom 22.12.1999
  Vertragsärztliche Versorgung - Richtgrößenprüfung 2000 - Richtgrößenregress - Praxisbesonderheiten -Richtgrößensumme - Fallzahlen - Verordnungskostenvolumen

 
• Entscheidungsdatenbank Brandenburg

  § 84 SGB 5, § 106 SGB 5
  Richtgrößenprüfung 2000 - Richtgrößenregress - Praxisbesonderheiten -Richtgrößensumme - Fallzahlen - Verordnungskostenvolumen

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Richtgrößenprüfung bei der Verordnungsweise bei Arznei-, Verband- und Heilmitteln; Geltendmachung von Praxisbesonderheiten

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Richtgrößenprüfung bei der Verordnungsweise bei Arznei-, Verband- und Heilmitteln; Geltendmachung von Praxisbesonderheiten

• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (6)Neu Zitiert selbst (9)

• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 28.11.2012 - L 7 KA 120/08

  Mit Urteil vom 29. Oktober 2008 hat das Sozialgericht B die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Die Anwendung der Richtgrößenwerte für das Jahr 2000 sei rechtlich nicht zu beanstanden, da diese gegenüber den Werten für das Jahr 1999 keine Verschlechterung für die Klägerin mit sich brächten (Hinweis auf Bundessozialgericht, Urteil vom 2. November 2005, B 6 KA 63/04 R).

  Eine jahresbezogene Richtgrößenprüfung darf aber u.a. dann ausschließlich auf verspätet vereinbarten Richtgrößen basieren, wenn diese im Vergleich zu den bislang geltenden Richtgrößen für den Vertragsarzt keinen Nachteil darstellen (Bundessozialgericht, Urteile vom 2. November 2005, B 6 KA 63/04 R, und vom 23. März 2011, B 6 KA 9/10 R, beide veröffentlicht in juris).

  Etwas anderes gilt in Bezug auf die Nachprüfbarkeit der Richtgrößensumme und der dieser zugrunde liegenden Fallzahlen, denn dabei handelt es sich um objektivierbare, keinem Beurteilungsspielraum der Prüfgremien unterliegende Berechnungselemente, die in jedem Stadium des Verfahrens von Amts wegen nachprüfbar sein müssen und deren Ermittlung nicht primär in der Sphäre des Vertragsarztes liegt (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 2. November 2005, B 6 KA 63/04 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 36 [bei der Richtgrößenprüfung haben die Prüfgremien nur einen Beurteilungsspielraum, soweit es um Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht]).

  Ergeben sich ernst zu nehmende und nicht ausräumbare Zweifel, ob die von Krankenkassen bzw. Prüfgremien dem Arzt zugeordneten Verordnungskosten von diesem tatsächlich in einem zum Regress berechtigenden Umfang veranlasst wurden, fehlt für die Festsetzung eines Arzneikostenregresses die entscheidende Grundlage (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 2. November 2005, B 6 KA 63/04 R, zitiert nach juris, dort Rdnrn. 30, 36).

• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 58/94

  Zulässigkeit der Mitwirkung einer bei der Kassenärztlichen Vereinigung …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 28.11.2012 - L 7 KA 120/08

  Nur diese strenge Sichtweise garantiert, dass der (bewusst) möglichst spät substantiiert vortragende Arzt nicht dadurch privilegiert wird, dass das (ver)späte(te) Vorbringen wegen fehlender Berücksichtigung in den Prüfbescheiden regelmäßig zu deren Aufhebung und der Verurteilung zur Neubescheidung führt (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 15. November 1995, 6 RKa 58/94, veröffentlicht in juris, dort Rdnr. 26;… Urteil vom 11. Dezember 2002, B 6 KA 1/02 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 32; Senat…, Urteil vom 31. August 2011, L 7 KA 157/07, zitiert nach juris, dort Rdnr. 30;… s.a. Urteil des Senats vom 6. Juni 2012, L 7 KA 99/09, zitiert nach juris, dort Rdnr. 38).

  Im Rahmen der Abrechnung seiner Leistungen hat der Vertragsarzt stets eine besondere Mitwirkungspflicht aus der Sache selbst, wie sie immer dann besteht, wenn ein Arzt sich auf ihm günstige Tatsachen berufen will und diese Tatsachen allein ihm bekannt oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (Bundessozialgericht, Urteil vom 15. November 1995, 6 RKa 58/94, zitiert nach juris, dort Rdnr. 26).

• BSG, 23.03.2011 - B 6 KA 9/10 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Zulässigkeit der Vereinbarung von Richtgrößen für …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 28.11.2012 - L 7 KA 120/08

  Eine jahresbezogene Richtgrößenprüfung darf aber u.a. dann ausschließlich auf verspätet vereinbarten Richtgrößen basieren, wenn diese im Vergleich zu den bislang geltenden Richtgrößen für den Vertragsarzt keinen Nachteil darstellen (Bundessozialgericht, Urteile vom 2. November 2005, B 6 KA 63/04 R, und vom 23. März 2011, B 6 KA 9/10 R, beide veröffentlicht in juris).

  Der Begriff "Praxisbesonderheiten", der im Bereich der Richtgrößenprüfung nicht anders zu verstehen ist als im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 23. März 2011, B 6 KA 9/10 R, veröffentlicht in juris, m.w.N.), umreißt Besonderheiten der Patientenversorgung, die vom Durchschnitt der Arztgruppe signifikant abweichen und die sich aus einem spezifischen Zuschnitt der Patienten des geprüften Vertragsarztes ergeben, der im Regelfall in Wechselbeziehung zu einer besonderen Qualifikation des Arztes steht.

 
• LSG Berlin-Brandenburg, 06.06.2012 - L 7 KA 99/09

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenprüfung - Praxisbesonderheiten - …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 28.11.2012 - L 7 KA 120/08

  Die übrigen Richtgrößen bestanden unverändert fort (vgl. schon Urteil des Senats vom 6. Juni 2012, L 7 KA 99/09).

  Nur diese strenge Sichtweise garantiert, dass der (bewusst) möglichst spät substantiiert vortragende Arzt nicht dadurch privilegiert wird, dass das (ver)späte(te) Vorbringen wegen fehlender Berücksichtigung in den Prüfbescheiden regelmäßig zu deren Aufhebung und der Verurteilung zur Neubescheidung führt (vgl. Bundessozialgericht…, Urteil vom 15. November 1995, 6 RKa 58/94, veröffentlicht in juris, dort Rdnr. 26;… Urteil vom 11. Dezember 2002, B 6 KA 1/02 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 32; Senat…, Urteil vom 31. August 2011, L 7 KA 157/07, zitiert nach juris, dort Rdnr. 30; s.a. Urteil des Senats vom 6. Juni 2012, L 7 KA 99/09, zitiert nach juris, dort Rdnr. 38).

• BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 28.11.2012 - L 7 KA 120/08

  Nur diese strenge Sichtweise garantiert, dass der (bewusst) möglichst spät substantiiert vortragende Arzt nicht dadurch privilegiert wird, dass das (ver)späte(te) Vorbringen wegen fehlender Berücksichtigung in den Prüfbescheiden regelmäßig zu deren Aufhebung und der Verurteilung zur Neubescheidung führt (vgl. Bundessozialgericht…, Urteil vom 15. November 1995, 6 RKa 58/94, veröffentlicht in juris, dort Rdnr. 26; Urteil vom 11. Dezember 2002, B 6 KA 1/02 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 32; Senat…, Urteil vom 31. August 2011, L 7 KA 157/07, zitiert nach juris, dort Rdnr. 30;… s.a. Urteil des Senats vom 6. Juni 2012, L 7 KA 99/09, zitiert nach juris, dort Rdnr. 38).
• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R

  Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 28.11.2012 - L 7 KA 120/08

  Soweit eine wertende Entscheidung unter Heranziehung der besonderen Fachkunde der Mitglieder der Prüfungseinrichtungen erforderlich ist, beschränkt sich die Kontrolle der Sozialgerichte auf die Prüfung, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Prüfungseinrichtungen die Grenzen eingehalten haben, die sich bei Auslegung unbestimmter Rechtsbegriffe ergeben, und ob die Prüfungseinrichtungen ihre Erwägungen so verdeutlicht und begründet haben, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe nachvollziehbar ist (Bundessozialgericht, Urteil vom 27. Juni 2007, B 6 KA 27/06 R, veröffentlicht in juris, m.w.N.).
• BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen der Verordnung …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 28.11.2012 - L 7 KA 120/08

  Hinsichtlich der hierfür erforderlichen Wertungen als fachlich-medizinisch und wirtschaftlich vertretbar haben die Prüfungseinrichtungen einen Beurteilungsspielraum, sodass deren Einschätzungen von den Sozialgerichten nur in begrenztem Umfang überprüft und beanstandet werden können (Bundessozialgericht, Urteil vom 6. Mai 2009, B 6 KA 17/08 R, veröffentlicht in juris, m.w.N.).
• LSG Berlin-Brandenburg, 31.08.2011 - L 7 KA 157/07

  Wirtschaftlichkeitsprüfung; Zahnarzt; Prüfung in besonderen Fällen; Verstoß gegen …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 28.11.2012 - L 7 KA 120/08

  Nur diese strenge Sichtweise garantiert, dass der (bewusst) möglichst spät substantiiert vortragende Arzt nicht dadurch privilegiert wird, dass das (ver)späte(te) Vorbringen wegen fehlender Berücksichtigung in den Prüfbescheiden regelmäßig zu deren Aufhebung und der Verurteilung zur Neubescheidung führt (vgl. Bundessozialgericht…, Urteil vom 15. November 1995, 6 RKa 58/94, veröffentlicht in juris, dort Rdnr. 26;… Urteil vom 11. Dezember 2002, B 6 KA 1/02 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 32; Senat, Urteil vom 31. August 2011, L 7 KA 157/07, zitiert nach juris, dort Rdnr. 30;… s.a. Urteil des Senats vom 6. Juni 2012, L 7 KA 99/09, zitiert nach juris, dort Rdnr. 38).
• LSG Berlin-Brandenburg, 30.09.2011 - L 7 KA 16/08

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenprüfung - verspätetes Vorbringen - …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 28.11.2012 - L 7 KA 120/08

  Grundsätzlich obliegt es dem der Richtgrößenprüfung unterliegenden Vertragsarzt, im Verfahren vor den sachkundig besetzten Prüfungsgremien auf Praxisbesonderheiten hindeutende tatsächliche Umstände in einer Form darzulegen, die den Schluss auf Praxisbesonderheiten oder zumindest gezielte Nachfragen erlauben (vgl. Beschluss des Senats vom 30. September 2011, L 7 KA 16/08, zitiert nach juris, dort Rdnr. 24).

• LSG Berlin-Brandenburg, 17.06.2020 - L 7 KA 19/16

  Wirtschaftlichkeitsprüfung; Richtgrößenregress; Untersuchungsgrundsatz; …

  Praxisbesonderheiten i.S.d. § 106 Abs. 5a Satz 3 SGB V liegen vor, wenn für die Prüfpraxis ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungs- bzw. Verordnungsbedarf der eigenen Patientenschaft und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden können (vgl. nur Bundessozialgericht…, Urteil vom 23. März 2011, B 6 KA 9/10 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 38; Urteil des Senats vom 28. November 2012, L 7 KA 120/08, zitiert nach juris, dort Rdnr. 36).

  Die Prüfgremien müssen die Darlegungen des Arztes aufgreifen und, soweit veranlasst, zum Gegenstand weiterer Ermittlungen von Amts wegen machen und dabei - im Wechselspiel von Amtsermittlung und (gesteigerter) Mitwirkungsobliegenheit des Vertragsarztes - auf gegebenenfalls notwendige Konkretisierungen hinwirken (vgl. auch Urteil des Senats vom 28. November 2012, L 7 KA 120/08, zitiert nach juris, dort Rdnr. 38).

  Vor allen Dingen hätte der Beklagte aber umso dezidierter mit dem Angebot des Klägers für weiteres Vorbringen zur Sache umgehen müssen, als Vorbringen etwa zu Praxisbesonderheiten unbedingt vor den Prüfgremien erfolgen muss und nicht erst im nachfolgenden sozialgerichtlichen Streitverfahren, wo es als verspätet unberücksichtigt bleibt (vgl. Urteil des Senats vom 28. November 2012, L 7 KA 120/08, zitiert nach juris, dort Rdnr. 38).

  Einer Sachentscheidung durch den Senat war die Berufung des Klägers nicht zugänglich, weil es dem Senat im vorliegenden Zusammenhang verwehrt ist, erst im gerichtlichen Verfahren vorgelegtes Tatsachenmaterial in die rechtliche Würdigung einzustellen (vgl. das schon zitierte Urteil vom 28. November 2012, L 7 KA 120/08, zitiert nach juris, dort Rdnr. 38).

• LSG Berlin-Brandenburg, 17.06.2020 - L 7 KA 22/16

  Wirtschaftlichkeitsprüfung; Richtgrößenregress; Untersuchungsgrundsatz; …

  Praxisbesonderheiten i.S.d. § 106 Abs. 5a Satz 3 SGB V liegen vor, wenn für die Prüfpraxis ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungs- bzw. Verordnungsbedarf der eigenen Patientenschaft und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden können (vgl. nur Bundessozialgericht…, Urteil vom 23. März 2011, B 6 KA 9/10 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 38; Senat, Urteil vom 28. November 2012, L 7 KA 120/08, zitiert nach juris, dort Rdnr. 36).

  Die Prüfgremien müssen die Darlegungen des Arztes aufgreifen und, soweit veranlasst, zum Gegenstand weiterer Ermittlungen von Amts wegen machen und dabei - im Wechselspiel von Amtsermittlung und (gesteigerter) Mitwirkungsobliegenheit des Vertragsarztes - auf gegebenenfalls notwendige Konkretisierungen hinwirken (vgl. auch Urteil des Senats vom 28. November 2012, L 7 KA 120/08, zitiert nach juris, dort Rdnr. 38).

  Nur diese strenge Sichtweise garantiert, dass der (bewusst) möglichst spät substantiiert vortragende Arzt nicht dadurch privilegiert wird, dass das (ver)späte(te) Vorbringen wegen fehlender Berücksichtigung in den Prüfbescheiden regelmäßig zu deren Aufhebung und der Verurteilung zur Neubescheidung führt (vgl. Bundessozialgericht…, Urteil vom 15. November 1995, 6 RKa 58/94, zitiert nach juris, dort Rdnr. 26;… Urteil vom 11. Dezember 2002, B 6 KA 1/02 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 32; vgl. zum Ganzen: Urteil des Senats vom 28. November 2012, L 7 KA 120/08, zitiert nach juris, dort Rdnr. 38).

  Einer Sachentscheidung durch den Senat war die Berufung des Klägers nicht zugänglich, weil es dem Senat im vorliegenden Zusammenhang verwehrt ist, erst im gerichtlichen Verfahren vorgelegtes Tatsachenmaterial in die rechtliche Würdigung einzustellen (vgl. das schon zitierte Urteil des Senats vom 28. November 2012, L 7 KA 120/08, zitiert nach juris, dort Rdnr. 38).

• LSG Berlin-Brandenburg, 17.06.2020 - L 7 KA 20/16

  Wirtschaftlichkeitsprüfung; Richtgrößenregress; Untersuchungsgrundsatz; …

  Praxisbesonderheiten i.S.d. § 106 Abs. 5a Satz 3 SGB V liegen vor, wenn für die Prüfpraxis ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungs- bzw. Verordnungsbedarf der eigenen Patientenschaft und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden können (vgl. nur Bundessozialgericht…, Urteil vom 23. März 2011, B 6 KA 9/10 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 38; Urteil des Senats vom 28. November 2012, L 7 KA 120/08, zitiert nach juris, dort Rdnr. 36).

  Die Prüfgremien müssen die Darlegungen des Arztes aufgreifen und, soweit veranlasst, zum Gegenstand weiterer Ermittlungen von Amts wegen machen und dabei - im Wechselspiel von Amtsermittlung und (gesteigerter) Mitwirkungsobliegenheit des Vertragsarztes - auf gegebenenfalls notwendige Konkretisierungen hinwirken (vgl. auch Urteil des Senats vom 28. November 2012, L 7 KA 120/08, zitiert nach juris, dort Rdnr. 38).

  Nur diese strenge Sichtweise garantiert, dass der (bewusst) möglichst spät substantiiert vortragende Arzt nicht dadurch privilegiert wird, dass das (ver)späte(te) Vorbringen wegen fehlender Berücksichtigung in den Prüfbescheiden regelmäßig zu deren Aufhebung und der Verurteilung zur Neubescheidung führt (vgl. Bundessozialgericht…, Urteil vom 15. November 1995, 6 RKa 58/94, zitiert nach juris, dort Rdnr. 26;… Urteil vom 11. Dezember 2002, B 6 KA 1/02 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 32; vgl. zum Ganzen: Urteil des Senats vom 28. November 2012, L 7 KA 120/08, zitiert nach juris, dort Rdnr. 38).

  Einer Sachentscheidung durch den Senat war die Berufung des Klägers nicht zugänglich, weil es dem Senat im vorliegenden Zusammenhang verwehrt ist, erst im gerichtlichen Verfahren vorgelegtes Tatsachenmaterial in die rechtliche Würdigung einzustellen (vgl. das schon zitierte Urteil des Senats vom 28. November 2012, L 7 KA 120/08, zitiert nach juris, dort Rdnr. 38).

 
• LSG Berlin-Brandenburg, 28.11.2018 - L 7 KA 29/15

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Heilmittelregress - …

  Dementsprechend hat der Senat in ständiger Rechtsprechung die Auffassung vertreten, dass Vertragsärzte im Verfahren vor den Prüfgremien Gelegenheit zu substantiiertem Vorbringen haben, nicht aber im Gerichtsverfahren (…vgl. Urteil vom 30. September 2011, L 7 KA 16/08, zitiert nach juris, dort Rdnr. 24; Urteil vom 28. November 2012, L 7 KA 120/08, zitiert nach juris, dort Rdnr. 37f., jeweils zu Richtgrößenprüfungen; siehe auch Bundessozialgericht…, Urteil vom 15. November 1995, 6 RKa 58/94, veröffentlicht in juris, dort Rdnr. 26;… Urteil vom 11. Dezember 2002, B 6 KA 1/02 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 32).
• LSG Berlin-Brandenburg, 28.11.2018 - L 7 KA 63/16

  Vertragsarzt - Heilmittelregress - Nachholung der besonderen Begründung für …

  Dementsprechend hat der Senat in ständiger Rechtsprechung die Auffassung vertreten, dass Vertragsärzte im Verfahren vor den Prüfgremien Gelegenheit zu substantiiertem Vorbringen haben, nicht aber im Gerichtsverfahren (…vgl. Urteil vom 30. September 2011, L 7 KA 16/08, zitiert nach juris, dort Rdnr. 24; Urteil vom 28. November 2012, L 7 KA 120/08, zitiert nach juris, dort Rdnr. 37f., jeweils zu Richtgrößenprüfungen; siehe auch Bundessozialgericht…, Urteil vom 15. November 1995, 6 RKa 58/94, veröffentlicht in juris, dort Rdnr. 26;… Urteil vom 11. Dezember 2002, B 6 KA 1/02 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 32).
• SG Hannover, 13.02.2013 - S 65 KA 381/08

  Auswirkungen einer Überschreitung der Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel; …

  Der Vertragsarzt ist zwar in der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich gehalten, Tatsachen vor den Prüfgremien vollständig vorzutragen, und mit Vortrag im Gerichtsverfahren ausgeschlossen, den er bereits im Verwaltungsverfahren hätte vortragen können (…vgl. hierzu und im Folgenden: BSG, Urt. v. 15.11.1995, Az: 6 RKa 58/94;… Urt. v. 6.5.2009, Az: B 6 KA 17/08 R, Rn. 24, unter Bezugnahme auf: BSG, SozR 4-2500, § 106, Nr. 19 Rn. 22;… vgl. auch: LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 24.11.2010, Az: L 11 KA 4/09, Rn. 40; LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 28.11.2012, Az: L 7 KA 120/08, Rn. 38; jew. zit. nach juris), allerdings lässt sich die rechtsschutzverkürzende Wirkung der Präklusion nur mit den für die Prüfgremien eröffneten Beurteilungs- und Ermessensspielräumen rechtfertigen (…vgl. hierzu: LSG Hessen, Urt. v. 20.3.2013, Az: L 4 KA 60/10, Rn. 31 mwN;… ebenfalls bereits kritisch: LSG Hessen, Urt. v. 28.11.2007, Az: L 6/7 KA 624/03, Rn. 38; jew. zit. nach juris).