Volltextveröffentlichungen (6)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Entscheidungsdatenbank Berlin

  § 39 Abs 1 S 2 SGB 5 vom 21.12.1992, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 112 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB 5, § 115b Abs 1 SGB 5, § 275 Abs 1c SGB 5 vom 17.03.2009
  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Fälligkeit des Entgelts nach Übermittlung der wesentlichen Angaben zu Aufnahme und Behandlung - keine Verpflichtung zu weitergehenden Angaben ohne Aufforderung der Krankenkasse - Einwendungsausschluss - Treu und Glauben

 
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Übernahme der Kosten für eine Krankenhausbehandlung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (10)

• BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2019 - L 1 KR 101/17

  Der 3. Senat des BSG (Hinweis auf Urt. v. 21. März 2013 - B 3 KR 28/12 R) habe klargestellt, dass die Krankenhäuser bei grundsätzlich ambulant durchführbaren Operationen aus dem Katalog 2 nach § 115b SGB V verpflichtet seien, den Grund für die Notwendigkeit einer stationären Behandlung zusammen mit den Daten nach § 301 SGB V zu übermitteln.

  Bei stationär durchgeführten Behandlungen, die auch im Wege einer ambulanten Behandlung vorgenommen werden könnten, setzt die Fälligkeit der Entgeltforderung nach der Rechtsprechung des BSG insbesondere auch voraus, dass die Krankenkasse von dem Krankenhaus ordnungsgemäß über den Grund für die stationäre Leistungserbringung informiert worden ist (BSG v. 21. März 2013 - B 3 KR 28/12 R).

  Die Verpflichtung zur Mitteilung des Grundes für die stationäre Aufnahme bei Eingriffen, die dem AOP-Vertrag unterfallen, besteht nach der Rechtsprechung des BSG ohne Rücksicht darauf, ob es sich bei dem Eingriff um eine Leistung nach Kategorie 1 oder 2 handelt (BSG v. 21. März 2013 - B 3 KR 28/12 R - juris Rn 22).

  Vielmehr hat es darauf hingewiesen, dass sich in vielen Fällen die notwendigen Angaben schon aus dem nach § 301 SGB V übermittelten Datensatz ergeben würden (BSG v. 21. März 2013 - B 3 KR 28/12 R - juris Rn 17).

  Denn die sechs Wochen Frist wird nur in Gang gesetzt, wenn die Angaben des Krankenhauses über Anlass und Verlauf der Behandlung der Krankenkasse bereits vollständig vorliegen und die Rechnung entsprechend fällig geworden ist (BSG v. 21. März 2013 - B 3 KR 28/12 R - juris Rn 11, 13), was hier aber gerade in Frage steht.

  Hinsichtlich des Zeitmoments verweist der Senat nochmals auf das Urteil des BSG vom 21. März 2013 - B 3 KR 28/12 R.

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2019 - L 1 KR 101/17

  Nach dem 1. Senat des BSG sei das Bestehen von Auffälligkeiten anzunehmen, wenn die Abrechnung oder die vom Krankenhaus mitgeteilten Behandlungsdaten konkrete Fragen nach der Richtigkeit der Abrechnung oder der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen würden, die die Krankenkassen ohne den MDK nicht beantworten könnten (Hinweis auf Urt. v. 13. November 2012 - B 1 KR 24/11 R).

  Es verbietet sich auch, dazu auf die Verfahrensregeln und Fristen des § 275 Abs. 1c SGB V zurückzugreifen, weil diese Vorschrift nach der Vorstellung des Gesetzgebers nicht eine bereits bestehende Rechtslage nur kodifiziert, sondern neues Recht schafft und die Krankenkassen verpflichtet, in Zukunft ihre Einwendungen zeitnäher geltend zu machen (BT-Drucks 16/3100 S. 171, anders aber BSG v. 13. November 2012 - B 1 KR 24/11 R - juris Rn 30).

  Ohne das Vorliegen einer solchen Auffälligkeit darf das Krankenhaus die Herausgabe der Behandlungsunterlagen verweigern (BSG v. 13. Dezember 2012 - B 1 KR 24/11 R - juris Rn 18).

  In der Rechtsprechung des BSG ist bereits geklärt, dass die Krankenkassen nach Ablauf der sechs Wochen weitere Auskünfte und die Herausgabe von Behandlungsunterlagen verweigern dürfen (BSG v. 13. November 2012 - B 1 KR 24/11 R - juris Rn 30).

• BSG, 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - stationärer Aufenthalt innerhalb der …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2019 - L 1 KR 101/17

  Der 3. Senat habe die Einzelfallprüfung auf Anlässe beschränkt, die durch Auffälligkeiten gekennzeichnet seien, diese habe die Krankenkasse im Zweifelsfall zu belegen (Urt. v. 22. November 2012 und 16. Mai 2013 - B 3 KR 20/12 R und B 3 KR 32/12 R).

  Das BSG habe die Tatsache, dass ein Versicherter innerhalb der vorgesehenen Grenzverweildauer im Krankenhaus behandelt wird, gerade nicht als Auffälligkeit angesehen (Hinweis auf Urt. v. 16. Mai 2013 - B 3 KR 32/12 R).

  Das indessen ist keine Auffälligkeit, sondern der Normalfall (BSG v. 16. Mai 2013 - B 3 KR 32/12 R - juris Rn 17).

 
• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 52/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auffälligkeit einer Krankenhausabrechnung - …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2019 - L 1 KR 101/17

  Die Klägerin entgegnete mit Schreiben vom 19. August 2014, dass nach der aktuellen Rechtsprechung des maßgebenden 1. Senats des BSG (Hinweis auf Urt. v. 17. Dezember 2013 - B 1 KR 52/12 R) für eine Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V weder ein konkreter Verdacht erforderlich sei noch die Krankenkasse ihre Zweifel beweisen müsse.

  Auch nach der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG begründet (erst) die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer eine Auffälligkeit (BSG v. 17. Dezember 2013 - B 1 KR 52/12 R - juris Rn 17).

• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Überprüfungsrecht der Krankenkassen …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2019 - L 1 KR 101/17

  Aus der jüngsten Rechtsprechung des BSG (Hinweis auf Urt. v. 25. Oktober 2016 - B 1 KR 18/16 R) würde sich nichts anderes ergeben.

  Das ist dann der Fall, wenn die Abrechnung oder die vom Krankenhaus mitgeteilten weiteren Informationen Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes aufwerfen, die das Krankenhaus nicht ohne Hilfe des MDK beantworten kann (BSG v. 25. Oktober 2016 - B 1 KR 18/16 R - juris Rn 33).

• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2019 - L 1 KR 101/17

  Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich ausschließlich nach medizinischen Erfordernissen (Urteil des BSG vom 25. September 2007 - GS 1/06 - und Urteil des BSG vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R - zitiert jeweils nach juris).
• BSG, 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - MDK - Aufwandspauschale auch bei der Prüfung …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2019 - L 1 KR 101/17

  Der 3. Senat habe die Einzelfallprüfung auf Anlässe beschränkt, die durch Auffälligkeiten gekennzeichnet seien, diese habe die Krankenkasse im Zweifelsfall zu belegen (Urt. v. 22. November 2012 und 16. Mai 2013 - B 3 KR 20/12 R und B 3 KR 32/12 R).
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2019 - L 1 KR 101/17

  Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich ausschließlich nach medizinischen Erfordernissen (Urteil des BSG vom 25. September 2007 - GS 1/06 - und Urteil des BSG vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R - zitiert jeweils nach juris).
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2019 - L 1 KR 101/17

  Einwendungen gegen die Berechtigung der Abrechnung eines Krankenhauses dürfen die Krankenkassen grundsätzlich nur innerhalb angemessener Frist geltend machen müssen (BSG v. 16. Dezember 2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris Rn 28).
• BSG, 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R

  Krankenversicherung - Abrechnungsstreit zwischen Krankenkasse und Krankenhaus - …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2019 - L 1 KR 101/17

  Auch aus § 242 BGB können sich aber zeitliche Beschränkungen für die nachträgliche Geltendmachung von Einwendungen wegen fehlender Behandlungsbedürftigkeit ergeben (BSG v. 20. November 2008 - B 3 KN 4/08 KR R - juris Rn 15).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 16.02.2022 - L 10 KR 385/21

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Daraus folgt, dass weitergehende Informationen zum Grund der Aufnahme nach Maßgabe der bundessozialgerichtlichen Rechtsprechung dann, aber auch nur dann, zu übermitteln sind, wenn eine Behandlung stationär durchgeführt wird, die grds auch im Rahmen einer ambulanten Versorgung hätte erbracht werden können (so auch LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 29.03.2019 - L 1 KR 101/17 - juris, Rn 23).