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   LSG Hessen, 19.12.2018 - L 4 KA 20/15   

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LSG Hessen, 19.12.2018 - L 4 KA 20/15 (https://dejure.org/2018,47926)
LSG Hessen, Entscheidung vom 19.12.2018 - L 4 KA 20/15 (https://dejure.org/2018,47926)
LSG Hessen, Entscheidung vom 19. Dezember 2018 - L 4 KA 20/15 (https://dejure.org/2018,47926)
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Wird zitiert von ... (6)Neu Zitiert selbst (27)

  • BSG, 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Arzt im Notfalldienst - Erstversorgung -

    Auszug aus LSG Hessen, 19.12.2018 - L 4 KA 20/15
    Nach dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R - sei es nicht ausgeschlossen, dass in besonders gelagerten Einzelfällen im Notfalldienst die Erhebung von Laborwerten erforderlich sein könne.

    Im Rahmen der sachlich-rechnerische Berichtigung könne die Beklagte auch überprüfen, ob die Grenzen einer Notfall-Erstversorgung eingehalten seien (Hinweis auf BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R -).

    Jedenfalls dürfe eine solche Substantiierung vom Leistungserbringer im Notfalldienst bei der Erbringung normalerweise nur zur Regelversorgung gehöriger Leistungen gefordert werden; denn nur er sei in der Lage, die Umstände zu schildern, aus denen sich die Besonderheit des Falles ergeben könnte (Hinweis auf BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R -, Rn. 17).

    Auf der Grundlage des Urteils des Bundessozialgerichts vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R - sei die Erbringung von Laborleistungen im Notfall in der Regel nicht erforderlich und nur ausnahmsweise zu vergüten.

    Dies gilt nach § 131 Abs. 5 Satz 2 SGG auch bei einer kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage, wie sie beim Rechtsschutz gegen quartalsgleiche sachlich-rechnerische Berichtigungen statthaft ist (Senatsurteil vom 19. Mai 2010 - L 4 KA 79/09 -, juris; BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R -, juris Rn. 9 ; vgl. Scholz, in: Becker/Kingreen, SGB V, 6. Aufl. 2018, § 106d Rn. 17 m.w.N.) und wie sie erstinstanzlich auch beantragt wurde.

    Dasselbe gilt, wenn der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen die Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat (LSG Hamburg, Urteil vom 25. Februar 2015 - L 5 KA 29/11 -, juris Rn. 25; vgl. BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R -, juris Rn. 10 ff.).

    a) Der Senat folgt den vom Bundessozialgericht im Urteil vom 12. Dezember 2012 B 6 KA 5/12 R-, juris Rn. 10 aufgestellten Rechtssätzen zur Begrenzung der Vergütung von Laborleistungen auf die Einhaltung des Rahmens einer Notfall-Erstversorgung.

    Solche ausnahmsweise bestehenden Begründungsanforderungen hat das Bundessozialgericht auch nicht im Wege richterlicher Rechtsfortbildung im Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R - bezüglich der dortigen Laborleistungen nach dem heutigen Kapitel 32 EBM-Ä aufgestellt; vielmehr hat es darauf hingewiesen, dass "möglicherweise" die nähere Begründung noch nachgeholt werden könne (BSG a.a.O. Rn. 17).

    Eine entsprechende Beschränkung der gerichtlichen Kontrolle folgt schließlich auch nicht aus Rechtssätzen des Urteils des Bundessozialgerichts vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R - in Rn. 17. Es ist dort keine Abkehr von dem Grundsatz erkennbar, dass die besonderen Substantiierungspflichten im Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren im Beurteilungsspielraum begründet sind.

    Die Reichweite des Urteils des Bundessozialgerichts vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R - wird sowohl hinsichtlich der Qualität der Darlegungserfordernisse als auch hinsichtlich der Frage der präklusionsähnlichen Beschränkung der Darlegung auf das Widerspruchsverfahren nicht nur von den Beteiligten, sondern auch von verschiedenen Landessozialgerichten höchst unterschiedlich interpretiert (vgl. die hiesige Rechtsauffassung einerseits und LSG Hamburg, Urteil vom 25. Februar 2015 - L 5 KA 29/11 -, juris Rn. 33; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 19. Oktober 2017 - L 5 KA 1/17 -, juris Rn. 22 andererseits).

  • BSG, 10.12.2008 - B 6 KA 45/07 R

    Gesonderte Erstattung der Personalkosten über einheitlichen Bewertungsmaßstab für

    Auszug aus LSG Hessen, 19.12.2018 - L 4 KA 20/15
    Ein solcher Beurteilungsspielraum fehlt hier (vgl. auch allgemein zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung BSG, Urteil vom 10. Dezember 2008 - B 6 KA 45/07 R, juris Rn. 31), er wäre auch anders als bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung jedenfalls bei den hier einschlägigen Fragestellungen im Rahmen der quartalsgleichen sachlich-rechnerischen Berichtigung nicht zu rechtfertigen.

    a) In den Anwendungsfällen des § 131 Abs. 5 SGG ergeht gerade kein Bescheidungsurteil, sondern es werden die bereits erlassenen ablehnenden Bescheide lediglich aufgehoben (Keller, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 12. Aufl. 2017, § 131 Rn. 20; so wohl auch BSG, Urteil vom 10. Dezember 2008 - B 6 KA 45/07 R - juris, Rn. 31, dort bereits im Kontext der Klarstellung des Anwendungsbereichs des § 131 Abs. 5 SGG durch das Gesetz zur Änderung des Sozialgerichtsgesetzes und des Arbeitsgerichtsgesetzes vom 26. März 2008, BGBl. I. S. 444).

    Systematik, Entstehungsgeschichte und prozessrechtsdogmatische Gründe sprechen indes dagegen: Die Varianten der Entscheidung über eine Verpflichtungsbescheidungsklage nach § 131 Abs. 3 SGG und der Entscheidung nach § 131 Abs. 5 SGG stehen selbständig nebeneinander (BSG, Urteil vom 10. Dezember 2008 - B 6 KA 45/07 R - juris, Rn. 31).

  • LSG Hamburg, 25.02.2015 - L 5 KA 29/11

    Neubescheidung einer ärztlichen Honorarabrechnung

    Auszug aus LSG Hessen, 19.12.2018 - L 4 KA 20/15
    Die Beklagte bezieht sich hinsichtlich der Darlegungsobliegenheiten und der Präklusion auf das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 25. Februar 2015 - L 5 KA 29/11 - und das Urteil des Sozialgericht Mainz vom 5. August 2015 - S 8 KA 227/13.

    Dasselbe gilt, wenn der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen die Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat (LSG Hamburg, Urteil vom 25. Februar 2015 - L 5 KA 29/11 -, juris Rn. 25; vgl. BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R -, juris Rn. 10 ff.).

    Die Reichweite des Urteils des Bundessozialgerichts vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R - wird sowohl hinsichtlich der Qualität der Darlegungserfordernisse als auch hinsichtlich der Frage der präklusionsähnlichen Beschränkung der Darlegung auf das Widerspruchsverfahren nicht nur von den Beteiligten, sondern auch von verschiedenen Landessozialgerichten höchst unterschiedlich interpretiert (vgl. die hiesige Rechtsauffassung einerseits und LSG Hamburg, Urteil vom 25. Februar 2015 - L 5 KA 29/11 -, juris Rn. 33; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 19. Oktober 2017 - L 5 KA 1/17 -, juris Rn. 22 andererseits).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 27.06.2016 - L 11 KA 7/16

    Vollziehung einer Honorarrückforderung

    Auszug aus LSG Hessen, 19.12.2018 - L 4 KA 20/15
    Korrigiere die Beklagte Honorarbescheid nachträglich, treffe sie die Beweislast (Hinweis auf LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 27. Juni 2016 - L 11 KA 7/16 B ER, juris Rn. 31).

    Die von den prüfenden Stellen gemäß §§ 20, 21 SGB X durchzuführenden Ermittlungen sind demgemäß im Grundsatz stets auf jede einzelne der abgerechneten Leistungen zu richten, haben also bei Beanstandung und Honorarkürzung hinsichtlich jeder bemängelten Leistung ausreichenden Nachweis der Tatsachen zu erbringen, die die Maßnahmen rechtfertigen (LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 27. Juni 2016 L 11 KA 7/16 B ER -, juris Rn. 26).

    Die Ermittlung der ordnungsgemäßen Leistungsabrechnung bzw. des Verstoßes unterliegt im Verwaltungsverfahren der quartalsgleichen sachlich-rechnerischen Berichtigung einer Stufung von Mitwirkungspflichten der Klägerin einerseits und der Amtsermittlungspflicht der Beklagten andererseits, wobei in Rechtsprechung und Literatur - wie auch in der erstinstanzlichen Entscheidung - Fragen der objektiven Beweislast und Beweislastumkehr nicht immer hinreichend deutlich von der Begrenzung der Amtsermittlungspflicht der KÄV durch die Mitwirkungspflicht der Leistungserbringer abgegrenzt werden (vgl. Seifert, in: Eichenhofer/von Koppenfeld-Spies/Wenner, SGB V, 3. Aufl. 2018, § 106d Rn. 19: Beweislast beim Arzt, die aber "maßvoll zu handhaben" sei; differenzierend LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 27. Juni 2016 - L 11 KA 7/16 B ER -, juris, einerseits Rn. 26 und andererseits Rn. 27-31).

  • LSG Rheinland-Pfalz, 19.10.2017 - L 5 KA 1/17

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Notfallambulanz - Vergütung - Rechtmäßigkeit

    Auszug aus LSG Hessen, 19.12.2018 - L 4 KA 20/15
    Daher lehnt auch das die Gegenauffassung vertretende Landessozialgericht Rheinland-Pfalz die Annahme eines Beurteilungsspielraums ab (Urteil vom 19. Oktober 2017 - L 5 KA 1/17 -, juris Rn. 22), leitet aber die Beschränkung der gerichtlichen Überprüfung auf den Streitstand des Widerspruchsverfahrens aus einer Norm des dortigen Honorarverteilungsmaßstabs ab (LSG Rheinland-Pfalz a.a.O. Rn. 23 f.), die in Hessen fehlt.

    Die Reichweite des Urteils des Bundessozialgerichts vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R - wird sowohl hinsichtlich der Qualität der Darlegungserfordernisse als auch hinsichtlich der Frage der präklusionsähnlichen Beschränkung der Darlegung auf das Widerspruchsverfahren nicht nur von den Beteiligten, sondern auch von verschiedenen Landessozialgerichten höchst unterschiedlich interpretiert (vgl. die hiesige Rechtsauffassung einerseits und LSG Hamburg, Urteil vom 25. Februar 2015 - L 5 KA 29/11 -, juris Rn. 33; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 19. Oktober 2017 - L 5 KA 1/17 -, juris Rn. 22 andererseits).

  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 17/00 B

    Rechtliches Gehör eines Vertragsarztes bei Nichtanordnung des persönlichen

    Auszug aus LSG Hessen, 19.12.2018 - L 4 KA 20/15
    Es bestehe lediglich keine generelle Pflicht eines Vertragsarztes zur Abgabe einer einzelfallbezogenen Begründung für jede abgerechnete Leistung, auch habe eine Kassenärztliche Vereinigung nicht die Befugnis, schon nach bloßer Durchsicht der Honorarabrechnung auf ihre Plausibilität hin Honoraranforderungen pauschal zu kürzen (Hinweis auf BSG, Beschluss vom 6. September 2000 - B 6 KA 17/00 B - juris Rn. 8).

    Formuliert die KÄV auf der Grundlage dieser Abrechnung und gegebenenfalls hinzutretender weiterer Umstände in einzelnen Behandlungsfällen konkrete Zweifel daran, dass der Tatbestand einer Gebührenordnungsposition erfüllt ist, obliegt es auch dem betroffenen Arzt, an der Beseitigung dieser Zweifel durch sachdienliche Angaben mitzuwirken; da ihn als Anspruchssteller grundsätzlich die Feststellungslast hinsichtlich der Voraussetzungen für seinen Vergütungsanspruch trifft, liegt eine derartige Mitwirkung in seinem eigenen Interesse (BSG, Beschluss vom 6. September 2000 - B 6 KA 17/00 B - juris, Rn. 8).

  • LSG Hessen, 20.03.2013 - L 4 KA 60/10

    Vertrags(zahn)ärztliche Vergütung - Abrechnungsprüfung - sachlich-rechnerische

    Auszug aus LSG Hessen, 19.12.2018 - L 4 KA 20/15
    Dies zeige im Übrigen auch die Rechtsprechung des LSG Hessen (Zitat und Hinweis auf das Senatsurteil vom 20. März 2013 - L 4 KA 60/10 - juris Rn. 32).

    Insofern gilt dasselbe, was der Senat bereits zur nachträglichen sachlich-rechnerischen Berichtigung jenseits der Plausibilitätsprüfung entschieden hat (Urteile des Senats vom 20. März 2013 - L 4 KA 60/10 -, juris Rn. 30 ff. und vom 27. Mai 2015 - L 4 KA 50/12 -, juris Rn. 174).

  • BSG, 17.09.2013 - B 1 KR 21/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsanspruch für eine vorstationäre

    Auszug aus LSG Hessen, 19.12.2018 - L 4 KA 20/15
    Stelle sich bei der weiteren Untersuchung heraus, dass vertragsärztliche Diagnostik ausgereicht hätte, gehe dies nicht zu Lasten der Vergütung des Krankenhauses (Hinweis auf BSG, Urteil vom 17. September 2013 - B 1 KR 21/12 R -, juris Rn. 17f.).

    Zudem sei von der Klägerin darzulegen, dass sie die primäre Zuständigkeit der Gemeinschaft der Vertragsärzte für die ambulante Versorgung der Versicherten hinreichend beachtet habe (Hinweis auf BSG, Urteil vom 17. September 2013 - B 1 KR 21/12 R -).

  • BSG, 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R

    Plausibilitätsprüfungen der Kassenärztliche Vereinigung, Zulässigkeit der

    Auszug aus LSG Hessen, 19.12.2018 - L 4 KA 20/15
    Nur in diesem Fall habe der Arzt die ordnungsgemäße Erbringung der abgerechneten Leistungen nachzuweisen (Hinweis auf BSG, Urteil vom 8. März 2000 B 6 KA 16/99 R - Rn. 32).

    Könne sich die Kassenärztliche Vereinigung eine solche Überzeugung von der Fehlerhaftigkeit der Abrechnung nicht bilden, könne der erforderliche Nachweis nicht durch eine "Vermutung" ersetzt und der Nachweis der ordnungsgemäßen Abrechnung im Wege der Beweislastumkehr auf den Vertragsarzt verlagert werden (Hinweis auf BSG, Urteil vom 8. März 2000 - B 6 KA 16/99 R - Rn. 38).

  • BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der

    Auszug aus LSG Hessen, 19.12.2018 - L 4 KA 20/15
    Er findet bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung seine Begrenzung auf Fragestellungen, die gerade der Bewertung unter Heranziehung der besonderen Fachkunde der Mitglieder der Prüfgremien bedürfen (BSG, Urteil vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199, zitiert nach juris Rn. 36 m.w.N.).
  • BSG, 01.07.1998 - B 6 KA 48/97 R

    Vertragsarzt - Abrechnung - vertragsärztliche Leistung - Abgabe einer

  • BSG, 17.04.2007 - B 5 RJ 30/05 R

    Anwendbarkeit des § 131 Abs 5 SGG auf die kombinierte Anfechtungs- und

  • BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer

  • LSG Schleswig-Holstein, 28.06.2005 - L 4 KA 9/05

    Kassenärztliche Vereinigung - Vorschriften über sachlich-rechnerische

  • BSG, 17.09.2008 - B 6 KA 51/07 R

    Vertragsärztlicher Notfalldienst - keine Abrechnung der Erhebung einer

  • BSG, 24.11.1993 - 6 RKa 70/91

    Verwertung sog. "Tagesprofile" - Verletzung vertragsärztlicher Pflichten -

  • BSG, 01.02.1995 - 6 RKa 9/94

    Recht der Krankenkassen zur Beanstandung fehlerhafter Honorarabrechnungen nach

  • LSG Hessen, 19.05.2010 - L 4 KA 79/09

    Honoraranspruch des Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten bei Behandlung

  • LSG Berlin-Brandenburg, 19.04.2012 - L 11 SB 45/11

    Schwerbehindertenrecht - Grad der Behinderung - Merkzeichen "aG" -

  • BSG, 12.12.2012 - B 6 KA 3/12 R

    Vertragsärztliche Versorgung - ambulante Notfallversorgung - Vergütung -

  • BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 46/12 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Abschluss einer

  • BSG, 08.05.1985 - 6 RKa 24/83
  • LSG Hessen, 27.05.2015 - L 4 KA 50/12
  • BSG, 28.06.2017 - B 6 KA 12/16 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Vergütungspauschale des ärztlichen

  • LSG Rheinland-Pfalz, 06.10.2016 - L 5 KA 30/15
  • SG Marburg, 17.11.2015 - S 16 KA 585/14
  • BSG, 02.07.2014 - B 6 KA 30/13 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Teilnahmeberechtigung der Krankenhäuser an der

  • LSG Baden-Württemberg, 22.04.2020 - L 8 SB 367/20

    Sozialgerichtliches Verfahren - kein Gerichtsbescheid bei Abweichung von der

    Damit bleibt wenig Raum für eine darüber hinaus gehende Ermessensbetätigung und eine entsprechende Überprüfung für das Berufungsgericht (Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2018 - L 4 KA 20/15 -, Rn. 69, juris).
  • LSG Schleswig-Holstein, 12.05.2020 - L 4 KA 89/17

    Anforderungen an die Rechtmäßigkeit des vertragsärztlichen Honorars -

    Der Senat hat die ab Januar 2009 bestehende Regelung der RLV auf der Grundlage des Beschlusses des erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 in ständiger Rechtsprechung für rechtmäßig erachtet (vgl. Urteile vom 16.06.2015 - L 4 KA 20/15; 20.10.2015 - L 4 KA 2/13 u. a.; 17.01.2017 - L 4 KA 75/14 u. a.; 09.05.2017 - L 4 KA 93/14 u. a.; 13.06.2017 - L 4 KA 86/15; 18.07.2017 - L 4 KA 48/15 u. a.).

    Diese Rechtslage hat das BSG für rechtmäßig erachtet (BSG, Urteil vom 26. Juni 2019 - B 6 KA 1/18 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 20) und der Senat hat sie mehrfach angewandt (z. B. Urteil vom 16. Juni 2015 - L 4 KA 20/15 - Urteil vom 13. Juni 2017 - L 4 KA 87/15 -).

  • LSG Schleswig-Holstein, 17.01.2017 - L 4 KA 75/14

    Kassenärztliche Vereinigung - Befugnis - Anpassung und Abänderung eines vorläufig

    Er hat sie vielmehr in gefestigter Rechtsprechung für rechtmäßig gehalten (Urteil vom 25. Februar 2015, L 4 KA 25/13; Urteil vom 16. Juni 2015, L 4 KA 20/15; Urteil vom 20. Oktober 2015, L 4 KA 46/13).

    Auch die Ermittlung der Überschreitung des Fallwertes der Arztgruppe in Punkten und nicht in Euro hat der Senat ausdrücklich für rechtmäßig erachtet (Urteil vom 16. Juni 2015, L 4 KA 20/15) und hält daran fest.

  • LSG Schleswig-Holstein, 12.05.2020 - L 4 KA 31/18

    Zuweisung des Vertragsärztlichen Regelleistungsvolumens - Voraussetzungen einer

    Diese Rechtslage hat das BSG für rechtmäßig erachtet (BSG, Urteil vom 26. Juni 2019 - B 6 KA 1/18 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 20) und der Senat hat sie mehrfach angewandt (z. B. Urteil vom 16. Juni 2015 - L 4 KA 20/15; Urteil vom 13. Juni 2017 - L 4 KA 87/15).
  • LSG Schleswig-Holstein, 22.02.2022 - L 4 KA 77/18

    Vertragsärztliche Vergütung - sozialgerichtliches Verfahren - Rechtsschutz gegen

    Dies ist die zutreffende Klageart für Rechtsschutz gegen quartalsgleiche sachlich-rechnerische Berichtigungen (vgl hierzu BSG, Urteil vom 26. Juni 2019 - B 6 KA 68/17 R, zitiert nach juris, dort Rn 15; Hessisches LSG, Urteil vom 19. Dezember 2018, L 4 KA 20/15, zitiert nach juris, dort Rn 47; Clemens, in jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, § 106d Rn 78 ).
  • LSG Schleswig-Holstein, 12.05.2020 - L 4 KA 35/18

    Festsetzung der vertragsärztlichen Vergütung durch die Kassenärztliche

    Diese Rechtslage hat das BSG für rechtmäßig erachtet (BSG, Urteil vom 26. Juni 2019 - B 6 KA 1/18 R - SozR 4-2500 § 87b Nr. 20) und der Senat hat sie mehrfach angewandt (z. B. Urteil vom 16. Juni 2015 - L 4 KA 20/15; Urteil vom 13. Juni 2017 - L 4 KA 87/15).
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