Volltextveröffentlichungen (5)

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• Justiz Hessen

  § 106 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5, § 106 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5, § 106 Abs 2 S 4 SGB 5, § 106 Abs 2 S 4 SGB 5, § 106 Abs 3 SGB 5
  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verordnung von physikalisch-therapeutischen Leistungen

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Rechtmäßigkeit von Regressen wegen unwirtschaftlicher Verordnung bzgl. der von einem Orthopäden veranlassten physikalisch-therapeutischen Leistungen; Anforderungen an die Wirtschaftlichkeit der Versorgung; Rechtmäßigkeit einer Prüfvereinbarung zwischen einem Arzt und der ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (28)

• BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung eines Arzneikostenregresses - Vorlage …

  Auszug aus LSG Hessen, 28.11.2007 - L 6/7 KA 624/03

  Zusätzlich hat er mit Schriftsatz vom 11. November 2005 nunmehr unter Bezugnahme auf das Urteil des BSG vom 27. April 2005 (- B 6 KA 1/04 R -) geltend gemacht, dass die Datengrundlage für die Festsetzung der Regresse für die Quartale III/96 und VI/96 unzulänglich sei.

  Nach dem zitierten Urteil des BSG (vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 -) bestünden deshalb berechtigte Zweifel daran, dass die dem Arzt zugerechneten Verordnungskosten tatsächlich auf dessen Verordnungen beruhen; in diesem Fall sei die statistische Grundlage für den Vergleich nach Durchschnittswerten erschüttert.

  Nach der nunmehr ständigen Rechtsprechung des BSG ist die sog. statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (…vgl. z.B. BSG, SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 Rdnr. 5 m.w.N.; BSG, Urteil vom 27. April 2004 - B 6 KA 1/94 R - = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9 = BSGE 94, S. 273 - 282).

  L. je Fall in einem offensichtlichen Missverhältnis zu den durchschnittlichen Kosten seiner Vergleichsgruppe stehen - nämlich in einem Ausmaß diese überschreiten, dass dies im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklärbar ist - so hat dies die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (…BSG, st. Rspr., vgl. z.B. SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 Rdnr. 8 m.w.N.; BSG, Urteil vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 R - a.a.O. Rdnr. 14).

  Dies war und ist in der Rechtsprechung des BSG insbesondere für den Fall einer Prüfung nach Durchschnittswerten anerkannt (vgl. BSG, Urteil vom 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R - = SozR 4 - 2500 § 106 Nr. 9 = BSGE 94, 273).

  Jedenfalls für die Rechtslage bis Ende 2003 war die Vorlage aller Original-Verordnungsblätter bzw. der maschinenlesbaren Datensätze (z.B. sog "printimages") nicht rechtliche Voraussetzung für einen Verordnungskostenregress (vgl. - am Beispiel des Arzneikostenregresses - BSG- Urt. vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 R - = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9 Rdnr. 25 unter Hinweis auf die Gesetzesbegründung zur - späteren - Neufassung von § 106 SGB V in BT-Drucks. 15/1525 S. 114).

  Solange dabei jedoch Kostenbelastungen, die in ein erstes Quartal der Prüfung hinein reichen, Berücksichtigung finden, werde diese - zumindest grundsätzlich - dadurch kompensiert, dass andere, durch die Verordnung des Klägers verursachte Kosten erst im Folgequartal (d. h.: vorliegend erst im Quartal I/97) abgerechnet werden konnten Insoweit muss bei allen Datensätzen, die aus so genannten "prozessproduzierten Daten" erstellt werden, eine gewisse Fehlerquote unterstellt werden (vgl. - für den Bereich der Arzneimittelverordnungen - BSG, Urt. vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 R - = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, Rdnr. 23 unter Hinweis auf Sendatzki/Fink, Die Betriebskrankenkasse - BKK - 1998, S. 550 ff., 557).

• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …

  Auszug aus LSG Hessen, 28.11.2007 - L 6/7 KA 624/03

  L. je Fall in einem offensichtlichen Missverhältnis zu den durchschnittlichen Kosten seiner Vergleichsgruppe stehen - nämlich in einem Ausmaß diese überschreiten, dass dies im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklärbar ist - so hat dies die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (BSG, st. Rspr., vgl. z.B. SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 Rdnr. 8 m.w.N.; BSG…, Urteil vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 R - a.a.O. Rdnr. 14).

  Nach der neueren Rechtsprechung des BSG ist davon auszugehen, dass ein offensichtliches Missverhältnis bei Überschreitungen von mehr als 40 % gegenüber den Vergleichswerten der Fachgruppe angenommen werden kann, soweit die statistischen Grundlagen, die der Prüfung zugrunde gelegt worden sind, hinlänglich aussagekräftig sind (BSG SozR 3 - 2500 § 106 Nr. 41 sowie BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 und Nr. 9).

• LSG Hessen, 23.05.2007 - L 4 KA 31/06

  Wirtschaftlichkeitsprüfung anhand elektronischer Verordnungsdaten - …

  Auszug aus LSG Hessen, 28.11.2007 - L 6/7 KA 624/03

  Auch das BSG hat dies grundsätzlich bestätigt und hiervon nur unter sehr eingeschränkten Voraussetzungen eine Ausnahme gemacht: Nur wenn bereits im Verwaltungsverfahren der Prüfgremien geltend gemacht worden ist, dass die Zusammenstellung der Abrechnungsgrundlagen, welche dem Regress zu Grunde gelegt worden waren, fehlerhaft sind und der Nachweis der Fehlerhaftigkeit in einer Größenordnung von +/- 5 % gelingt, wird der Einzelnachweis der tatsächlich entstandenen und als unwirtschaftlich zu qualifizierenden Mehrkosten unverzichtbar und sind gegebenenfalls auch die in maschinenlesbaren Form aufbereiteten Daten vom Beklagten selbst zu prüfen und auszuwerten (anders der 4. Senat des Hess. LSG, der generell die Vorlage sämtlicher Verordnungsblätter bei den Prüfgremien bzw. mindestens der maschinenlesbaren Verzeichnisse aller Krankenkassen für erforderlich hält; vgl. z.B. Urteil vom 23. Mai 2007 - L 4 KA 31/06 - Revision vom BSG zugelassen zum Az.: B 6 KA 38/07 B und anhängig beim BSG; vgl. im Übrigen die Urteile des 4. Senats des Hess. LSG vom 25. April 2007 - L 4 KA 34/06 - = BSG - B 6 KA 36/07 B - und vom 23. Mai 2007 - L 4 KA 25/96 - = BSG - B 6 KA 39/97 B -).

  Hinsichtlich der Entscheidung des 4. Senates des Hess. LSG vom 23. Mai 2007 (- L 4 KA 31/06 - ebenfalls einen Verordnungskostenregress betreffend) besteht für die Auslegung des § 106 Abs. 2 SGB V eine abweichende Einschätzung der bis zum 31. Dezember 2003 maßgeblichen Rechtslage (Divergenz).

 
• BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96

  Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis in der …

  Auszug aus LSG Hessen, 28.11.2007 - L 6/7 KA 624/03

  Nach der neueren Rechtsprechung des BSG ist davon auszugehen, dass ein offensichtliches Missverhältnis bei Überschreitungen von mehr als 40 % gegenüber den Vergleichswerten der Fachgruppe angenommen werden kann, soweit die statistischen Grundlagen, die der Prüfung zugrunde gelegt worden sind, hinlänglich aussagekräftig sind (BSG SozR 3 - 2500 § 106 Nr. 41 sowie BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 und Nr. 9).
• BSG, 17.10.2007 - B 6 KA 38/07 B

  Auszug aus LSG Hessen, 28.11.2007 - L 6/7 KA 624/03

  Auch das BSG hat dies grundsätzlich bestätigt und hiervon nur unter sehr eingeschränkten Voraussetzungen eine Ausnahme gemacht: Nur wenn bereits im Verwaltungsverfahren der Prüfgremien geltend gemacht worden ist, dass die Zusammenstellung der Abrechnungsgrundlagen, welche dem Regress zu Grunde gelegt worden waren, fehlerhaft sind und der Nachweis der Fehlerhaftigkeit in einer Größenordnung von +/- 5 % gelingt, wird der Einzelnachweis der tatsächlich entstandenen und als unwirtschaftlich zu qualifizierenden Mehrkosten unverzichtbar und sind gegebenenfalls auch die in maschinenlesbaren Form aufbereiteten Daten vom Beklagten selbst zu prüfen und auszuwerten (anders der 4. Senat des Hess. LSG, der generell die Vorlage sämtlicher Verordnungsblätter bei den Prüfgremien bzw. mindestens der maschinenlesbaren Verzeichnisse aller Krankenkassen für erforderlich hält; vgl. z.B. Urteil vom 23. Mai 2007 - L 4 KA 31/06 - Revision vom BSG zugelassen zum Az.: B 6 KA 38/07 B und anhängig beim BSG; vgl. im Übrigen die Urteile des 4. Senats des Hess. LSG vom 25. April 2007 - L 4 KA 34/06 - = BSG - B 6 KA 36/07 B - und vom 23. Mai 2007 - L 4 KA 25/96 - = BSG - B 6 KA 39/97 B -).
• BSG, 05.11.2003 - B 6 KA 55/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Kürzung von Honoraren die Bestandteil des …

  Auszug aus LSG Hessen, 28.11.2007 - L 6/7 KA 624/03

  Nach der nunmehr ständigen Rechtsprechung des BSG ist die sog. statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (vgl. z.B. BSG, SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 Rdnr. 5 m.w.N.; BSG…, Urteil vom 27. April 2004 - B 6 KA 1/94 R - = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9 = BSGE 94, S. 273 - 282).
• BSG, 20.09.1988 - 6 RKa 22/87

  Entscheidungsgrundlage - Prüfinstanz - Aussageverweigerung eines Kassenarztes - …

  Auszug aus LSG Hessen, 28.11.2007 - L 6/7 KA 624/03

  Dabei lässt der Senat vorliegend offen, ob das Vorbringen des Klägers als verspätet zurückgewiesen werden könnte, weil er erstmals im Berufungsverfahren Einwände gegen die Datengrundlage vorgetragen hat (vgl. dazu BSG, Urt. vom 20. September 1988 - 6 RKa 22/87 - = SozR 2200 § 368n Nr. 57 im Nachgang zu einer Entscheidung des - seinerzeitigen - 7. Senats des Hess. LSG in einem Fall, bei dem der Kläger im Verwaltungsverfahren gar nicht mitgewirkt hatte - Urt. vom 18. März 1987 - L 7 Ka 10032/86 -).
• BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 39/04 R

  Vertragsarzt - Abrechnung und Erbringung von allgemeinen Beratungsleistungen bei …

  Auszug aus LSG Hessen, 28.11.2007 - L 6/7 KA 624/03

  Auf die Berücksichtigung einer besonderen, engen Vergleichsgruppe kann nach der Rspr. nur dann nicht verzichtet werden, wenn die jeweils maßgebenden Leistungsbedingungen so verschieden sind, dass von einem statistischen Vergleich von vornherein keine Aussagen über die Wirtschaftlichkeit einer Leistung oder eines Leistungskomplexes zu erwarten sind (vgl. hierzu, BSG, Urt. vom 27. April 2005 - B 6 KA 39/04 R - = SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 m. w. N. aus der Rspr. des BSG).
• BSG, 17.10.2007 - B 6 KA 36/07 B

  Auszug aus LSG Hessen, 28.11.2007 - L 6/7 KA 624/03

  Auch das BSG hat dies grundsätzlich bestätigt und hiervon nur unter sehr eingeschränkten Voraussetzungen eine Ausnahme gemacht: Nur wenn bereits im Verwaltungsverfahren der Prüfgremien geltend gemacht worden ist, dass die Zusammenstellung der Abrechnungsgrundlagen, welche dem Regress zu Grunde gelegt worden waren, fehlerhaft sind und der Nachweis der Fehlerhaftigkeit in einer Größenordnung von +/- 5 % gelingt, wird der Einzelnachweis der tatsächlich entstandenen und als unwirtschaftlich zu qualifizierenden Mehrkosten unverzichtbar und sind gegebenenfalls auch die in maschinenlesbaren Form aufbereiteten Daten vom Beklagten selbst zu prüfen und auszuwerten (anders der 4. Senat des Hess. LSG, der generell die Vorlage sämtlicher Verordnungsblätter bei den Prüfgremien bzw. mindestens der maschinenlesbaren Verzeichnisse aller Krankenkassen für erforderlich hält; vgl. z.B. Urteil vom 23. Mai 2007 - L 4 KA 31/06 - Revision vom BSG zugelassen zum Az.: B 6 KA 38/07 B und anhängig beim BSG; vgl. im Übrigen die Urteile des 4. Senats des Hess. LSG vom 25. April 2007 - L 4 KA 34/06 - = BSG - B 6 KA 36/07 B - und vom 23. Mai 2007 - L 4 KA 25/96 - = BSG - B 6 KA 39/97 B -).
• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus LSG Hessen, 28.11.2007 - L 6/7 KA 624/03

  Eine auf den Versicherten beziehbare Datenübermittlung von den Krankenkassen an die kassenärztlichen Vereinigungen sollte deshalb auch zur Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen (ausnahmsweise) nur zulässig sein, soweit der Arzt im Rahmen des Prüfungsverfahrens die Verordnungsweise im Einzelnen darlegen müsse (BSG, Urteil vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R - Rdnr. 27).
• BSG, 13.05.1998 - B 6 KA 39/97 R

  Vertragszahnarzt - Punktwertdegression ist verfassungsgemäß - Erfassung der …
• LSG Hessen, 25.04.2007 - L 4 KA 34/06

  Arzneikostenregress einer Krankenkasse gegen einen Vertragsarzt im Wege der …
• LSG Hessen, 03.11.2003 - L 7 KA 44/02

  Wirtschaftlichkeitsprüfung (hier Arzneikostenregress) - statistische Prüfmethode …
• BSG, 23.05.2007 - B 6 KA 16/07 B
• VerfGH Thüringen, 20.02.1997 - VerfGH 24/96

  Einstweilige Anordnung; Gemeindeneugliederungsgesetz; kommunales …
• LSG Baden-Württemberg, 14.04.1999 - L 5 KA 3606/98

  Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung
• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

  Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen …
• BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93

  Prüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen …
• BSG, 28.01.1998 - B 6 KA 69/96 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten - Praxisbesonderheit - …
• BSG, 01.02.1995 - 6 RKa 13/94

  Rechtmäßigkeit einer Rückforderung von Vergütungen für ambulante Behandlungen; …
• BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen der Verordnung …
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 5/92

  Sozialgerichtsverfahren - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsarzt - …
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

  RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung
• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

  Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise
• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 66/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfvereinbarung - Anforderungen an wirksamen …
• RG, 26.09.1896 - 2383/96

  Besteht § 60 des hannoverschen Polizeistrafgesetzes vom 25. Mai 1847 noch in …
• FG Berlin, 05.04.1995 - I 45/95

  Befreiung von der Kfz-Steuer bei einem zu 50 Prozent schwerbehinderten …
• EuGH, 28.10.1982 - 21/82

• LSG Hessen, 12.02.2020 - L 4 KA 11/17

  Ein von dem Vorsitzenden des Beschwerdeausschusses in dessen Sitzung …

  Dem beklagten Gremium komme nach allgemeiner Auffassung ein besonders weiter Beurteilungsspielraum bei der Festsetzung von Regressbeträgen zu (vgl. statt vieler: Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 28.11.2007, L 6/7 KA 624/03 ).
• SG Marburg, 03.04.2017 - S 16 KA 143/16
  Dem beklagten Gremium kommt nach allgemeiner Auffassung besonders weiter Beurteilungsspielraum bei der Festsetzung von Regressbeträgen zu (vgl. statt vieler: Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 28.11.2007, L 6/7 KA 624/03 ).
• SG Hannover, 13.02.2013 - S 65 KA 381/08

  Auswirkungen einer Überschreitung der Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel; …

  Der Vertragsarzt ist zwar in der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich gehalten, Tatsachen vor den Prüfgremien vollständig vorzutragen, und mit Vortrag im Gerichtsverfahren ausgeschlossen, den er bereits im Verwaltungsverfahren hätte vortragen können (…vgl. hierzu und im Folgenden: BSG, Urt. v. 15.11.1995, Az: 6 RKa 58/94;… Urt. v. 6.5.2009, Az: B 6 KA 17/08 R, Rn. 24, unter Bezugnahme auf: BSG, SozR 4-2500, § 106, Nr. 19 Rn. 22;… vgl. auch: LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 24.11.2010, Az: L 11 KA 4/09, Rn. 40;… LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 28.11.2012, Az: L 7 KA 120/08, Rn. 38; jew. zit. nach juris), allerdings lässt sich die rechtsschutzverkürzende Wirkung der Präklusion nur mit den für die Prüfgremien eröffneten Beurteilungs- und Ermessensspielräumen rechtfertigen (…vgl. hierzu: LSG Hessen, Urt. v. 20.3.2013, Az: L 4 KA 60/10, Rn. 31 mwN; ebenfalls bereits kritisch: LSG Hessen, Urt. v. 28.11.2007, Az: L 6/7 KA 624/03, Rn. 38; jew. zit. nach juris).