Volltextveröffentlichungen (6)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• Entscheidungsdatenbank Niedersachsen

  Art 19 Abs. 4 GG; § 2 Abs. 1 SGB V
  Rechtmäßigkeit eines Richtgrößenregresses bei der fachärztlichen Verordnung von Arzneimittel

 
• IWW
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Rechtmäßigkeit eines Richtgrößenregresses bei der fachärztlichen Verordnung von Arzneimittel

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 23 (Kurzinformation)

  Vertragsarztrecht | Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz | Arzneikostenregress | Richtgrößenprüfung | Begründungspflicht der Prüfgremien: Unzulässige Verallgemeinerung

Wird zitiert von ... (9)Neu Zitiert selbst (17)

• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 21/12

  Entsprechend betont das BSG in mittlerweile stRspr, dass es der Zielsetzung des Gebots entspricht, dass das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Vertragsärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muss (…vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53;… BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 32; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17).

  Die verspätete Vereinbarung und Veröffentlichung (im Nds Ärzteblatt (NdsÄBl) 2004, Heft 3, S 73) der RGV 2003 steht deren Anwendbarkeit nicht entgegen, auch wenn die Richtgrößen nach § 84 Abs. 6 S 2 SGB V die Vertragsärzte bei ihren Entscheidungen über die Verordnungen von Arznei- und Verbandmitteln nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot leiten sollen und sich aus dieser Steuerungsfunktion die Notwendigkeit ergibt, Richtgrößen bereits vor Jahresbeginn zu vereinbaren (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

  Nach der stRspr des BSG (SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2) sind Richtgrößenprüfungen auf der Grundlage gemäß § 296 Abs. 3 SGB V von den Krankenkassen elektronisch übermittelter Daten über die vom jeweiligen Vertragsarzt veranlassten Verordnungskosten durchzuführen.

  Gelingt dies nicht, haben die Prüfgremien einen angemessenen Sicherheitsabschlag von der Regresssumme vorzunehmen (vgl zu alledem: BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

  Im Übrigen löst die lediglich pauschale Behauptung eines Verfahrensbeteiligten, das Verordnungsvolumen sei nicht ordnungsgemäß erfasst worden, keine Verpflichtung zur weiteren Beweiserhebung bzw zur Vorlage versichertenbezogener Verordnungsblätter aus (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 Rn 31).

  Ebenso wie bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach (statistischen) Durchschnittswerten besteht auch bei der Richtgrößenprüfung ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2).

  Wenn eine genaue Bestimmung des auf die anerkannte Praxisbesonderheit entfallenden Verordnungsumfangs nicht möglich ist, haben ihn die Prüfgremien zu schätzen (…vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 6), wobei ihnen als fachkundig besetzte Gremien ein Beurteilungsspielraum zukommt (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

• BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - selbstständige Anfechtbarkeit der Beratung nach § …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 21/12

  Praxisbesonderheiten sind demnach auch bei einer Richtgrößenprüfung anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des jeweiligen Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (…vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris).

  Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen regelmäßig dem Arzt (…vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19; Urteil vom 5. Juni 2013, aaO, mwN).

  Er ist grundsätzlich gehalten, im Prüfungsverfahren die Umstände geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres anhand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnung bekannt sind oder sein müssen (vgl hierzu BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO).

  Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (vgl hierzu BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO) und plausibel (…vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

• BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 21/12

  Dies gilt umso mehr, als die Rüge fehlerhafter Daten im Klageverfahren verspätet ist, weil entsprechender Vortrag im Verfahren vor den Prüfgremien erfolgen muss (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 23).

  Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen regelmäßig dem Arzt (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19;… Urteil vom 5. Juni 2013, aaO, mwN).

  Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (vgl hierzu BSG…, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO) und plausibel (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

 
• LSG Niedersachsen-Bremen, 21.02.2011 - L 3 KA 100/10

  Sozialgerichtliches Verfahren - aufschiebende Wirkung einer Klage - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 21/12

  Diese Begründung hat der Senat bislang noch als ausreichend angesehen (vgl hierzu den Senatsbeschluss vom 21. Februar 2011 - L 3 KA 100/10 B ER).
• BSG, 31.07.1991 - 6 RKa 12/89

  Unterlassen einer notwendigen Beiladung, Honorarkürzungsbescheid aufgrund einer …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 21/12

  Wenn eine genaue Bestimmung des auf die anerkannte Praxisbesonderheit entfallenden Verordnungsumfangs nicht möglich ist, haben ihn die Prüfgremien zu schätzen (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 6), wobei ihnen als fachkundig besetzte Gremien ein Beurteilungsspielraum zukommt (…vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).
• BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 16/93

  Grenzwerte - Festlegung - Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 21/12

  Dabei beschränkt sich die gerichtliche Kontrolle von Beurteilungsspielräumen auf die Prüfung, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, die Verwaltung die durch Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (stRspr; vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 mwN).
• BSG, 18.05.1983 - 6 RKa 18/80

  Kürzung von Kassenarzthornoraren - Begründung eines Prüfungsbescheids - Nennung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 21/12

  Denn es ist ihm auch im Rahmen des den Prüfgremien zustehenden Beurteilungsspielraums nicht gestattet, eine sachgerechte Aufbereitung des Sach- und Streitstands und eine konkrete Tatsachenermittlung durch allgemeine Erwägungen zu ersetzen (vgl hierzu BSGE 55, 110 ff;… BSG SozR 2200 § 368n Nr. 31).
• BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen der Verordnung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 21/12

  Dies gilt umso mehr, als die Rüge fehlerhafter Daten im Klageverfahren verspätet ist, weil entsprechender Vortrag im Verfahren vor den Prüfgremien erfolgen muss (…vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19; SozR 4-2500 § 106 Nr. 23).
• BSG, 09.04.2008 - B 6 KA 34/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Änderung der materiell-rechtlichen Vorgaben - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 21/12

  Da die Vorschrift eine unmittelbare materiell-rechtliche Wirkung entfaltet (nämlich, dass ein zu erstattender Mehraufwand im Falle der Vereinbarung einer individuellen Richtgröße nicht festgesetzt wird), gilt die Vorschrift nach den Maßgaben des intertemporalen Rechts frühestens für die Richtgrößenprüfung des Jahres 2004 (vgl zur Geltung geänderter materiell-rechtlicher Vorgaben der Wirtschaftlichkeitsprüfung für den Zeitraum nach dem Inkrafttreten einer Norm BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18).
• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R

  Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 21/12

  Der Senat folgt damit der stRspr des BSG, das den Erlass von Bescheidungsurteilen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung mit unterschiedlicher Begründung für geboten hält (…SozR 2200 § 368n Nr. 27; SozR 4-1500 § 141 Nr. 1, jeweils mwN).
• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung - …
• BSG, 15.05.2002 - B 6 KA 30/00 R

  Vertragsärztliche Vergütung - Neustrukturierung durch Praxis- und Zusatzbudgets - …
• BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 80/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der regionalisierten Praxisbudgets des …
• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R

  Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit …
• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 66/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfvereinbarung - Anforderungen an wirksamen …
• BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleich bestimmter Einzelleistungen mit …
• BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

  Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen …

• SG Hannover, 01.06.2016 - S 78 KA 214/15
  Sie müssen zudem von Verordnungen, die von begründeten Zweifeln betroffen sind, die Verordnungsblätter bzw. Printimages von den Krankenkassen beiziehen und auf diese Weise ggf festgestellte Fehlbuchungen bereinigen; können einzelne Verordnungsblätter von den Krankenkassen nicht mehr vorgelegt werden, sind nur die hiervon betroffenen Verordnungsbeträge nicht erwiesen und deshalb in Abzug zu bringen (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 05.03.2014 - L 3 KA 21/12 mwN).

  Dabei beschränkt sich die gerichtliche Kontrolle von Beurteilungsspielräumen auf die Prüfung, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, die Verwaltung die durch Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 05.03.2014 - L 3 KA 21/12, Rn 42 mwN).

  Der Begriff der Praxisbesonderheit ist hier nicht anders zu verstehen als im Rahmen der Wirtschaftlichkeit nach Durchschnittswerten (…BSG, aaO; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 05.03.2014 - L 3 KA 21/12).

  Im Hinblick auf die in der RGV genannten Indikationen kann dann auch eine Hinwirkungspflicht bei noch fehlenden (aber notwendigen) Angaben des Arztes bestehen (dazu LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 05.03.2014 - L 3 KA 21/12).

• SG Hannover, 01.11.2016 - S 20 KA 128/16
  Zwar ist für die Richtgrößenprüfung nicht das statistische Verhalten der Vergleichsgruppe maßgeblich, das arztbezogen festgelegte Richtgrößenvolumen basiert jedoch ebenfalls auf einem Durchschnittswert (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 05.03.2014 - L 3 KA 21/12 - juris Rn. 35, m.w.N.).

  Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, d.h. so genau wie möglich (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 05.03.2014 - L 3 KA 21/12 - juris Rn. 36, m.w.N.).

  Dann müssen die Prüfgremien ihm hierzu auch Gelegenheit geben und u.U. sogar auf die Möglichkeit der Zurückweisung verspäteten Vorbringens hinweisen (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 05.03.2014 - L 3 KA 21/12 - juris Rn. 37, m.w.N.).

  Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, d.h. so genau wie möglich (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 05.03.2014 - L 3 KA 21/12 - juris Rn. 36, m.w.N.).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 104/12

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenprüfung - Datenfehler - Verordnungskosten …

  Vergleichbare Begründungen hatte der Senat zunächst noch als ausreichend angesehen (vgl hierzu ua das Senatsurteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 21/12) .

  Bereits aus diesem Grund sind die entsprechenden Bescheide des Beklagten rechtswidrig ( so bereits Senatsurteile vom 5. März 2014 - L 3 KA 14/12 und L 3 KA 21/12) .

 
• LSG Niedersachsen-Bremen, 25.01.2017 - L 3 KA 42/14
  Vergleichbare Begründungen hatte der Senat zunächst noch als ausreichend angesehen (vgl hierzu ua das Senatsurteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 21/12).

  Bereits aus diesem Grund sind die entsprechenden Bescheide des Beklagten rechtswidrig (so bereits die Senatsurteile vom 5. März 2014 - L 3 KA 14/12 und L 3 KA 21/12).

• SG Hannover, 03.02.2016 - S 78 KA 153/15
  Insoweit ist die Bindungswirkung von Teilentscheidungen von der Rechtsprechung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung etwa in Bezug auf die Anerkennung von Praxisbesonderheiten dem Grunde nach anerkennt (…vgl.: BSG, Urt. v. 21.06.1995 - 6 RKa 35/94; LSG NSB, Urt. v. 05.03.2014 - L 3 KA 21/12;… Urt. v. 04.11.2015 - L 3 KA 16/12;… Urt. v. 27.11.2013 - L 3 KA 93/11;… Urt. v. 05.03.2014 - L 3 KA 20/12;… Urt. v. 27.11.2013 - L 3 KA 92/11;… Urt. v. 05.03.2014 - L 3 KA 14/12;… Urt. v. 27.11.2013 - L 3 KA 8/11;… Urt. v. 26.11.2014 - L 3 KA 7/11;… Urt. v. 26.11.2014 - L 3 KA 104/12).

  Nach den Vorgaben der ständigen Rechtsprechung des LSG Niedersachsen-Bremen (etwa: Urt. v. 05.03.2014 - L 3 KA 21/12) hätte die insoweit vom Beklagten vorgenommene Quantifizierung wohl als unzureichend angesehen werden müssen.

• SG Marburg, 27.03.2019 - S 12 KA 71/18
  Soweit in der Instanzenpraxis z. T. bestimmte Begründungsanforderungen an die Prüfgremien gestellt werden (…vgl. SG München, Urt. v. 24.10.2018 - S 38 KA 5022/18 - juris; LSG Niedersachsen-Bremen, Urt. v. 05.03.2014 - L 3 KA 21/12 - juris Rdnr. 43 ff. bzgl. einer undifferenzierten Begründung in einer Vielzahl von Richtgrößenprüfungen), kann dieser ein Verbot, auf Begründungen der Vorinstanz zu verweisen, nicht entnommen werden.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 10.06.2020 - L 3 KA 44/16
  Weder gibt es Anhaltspunkte für eine verspätete oder willkürlich niedrige Festlegung der Richtgrößen (vgl zum rückwirkenden Inkrafttreten der RGV 2003 das Senatsurteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 21/12 - und zum Gestaltungsspielraum des Normgebers bei der Höhe der Richtgrößen das Senatsurteil vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14) noch ist zu erkennen, dass die Prüfgremien bei der Durchführung der Richtgrößenprüfung 2003 zeitliche Vorgaben verletzt haben könnten (vgl zu der in dem Zeitraum noch gültigen Ausschlussfrist von vier Jahren das Senatsurteil vom 6. September 2017 - L 3 KA 122/15).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 33/16
  Weder gibt es Anhaltspunkte für eine verspätete oder willkürlich niedrige Festlegung der Richtgrößen (vgl zum rückwirkenden Inkrafttreten der RGV 2003 das Urteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 21/12 - und zum Gestaltungsspielraum des Normgebers bei der Höhe der Richtgrößen das Urteil vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14) noch ist zu erkennen, dass die Prüfgremien bei der Durchführung der Richtgrößenprüfung zeitliche Vorgaben verletzt haben könnten (vgl zu der in dem Zeitraum noch gültigen Ausschlussfrist von vier Jahren das Urteil vom 6. September 2017 - L 3 KA 122/15).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2017 - L 3 KA 129/16
  Aus der Zielsetzung des Wirtschaftlichkeitsgebots aus §§ 2 Abs. 1, 12 SGB V folgt aber, dass das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Vertragsärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muss (vgl hierzu LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 21/12 mwN).