Rechtsprechung
LSG Niedersachsen-Bremen, 18.05.2016 - L 16/1 KR 314/13 |
Volltextveröffentlichungen (8)
- Sozialgerichtsbarkeit.de
- openjur.de
- Entscheidungsdatenbank Niedersachsen
§ 275 Abs. 1c S. 3 SGB V; § 301 SGB V; § 275 Abs. 1 SGB V; § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V; § 275 Abs. 1c S. 1-3 SGB V; § 39 Abs. 1 SGB V
Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V; Auffälligkeitsprüfung; Rückfrage der Krankenkasse beim Krankenhaus; Kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 1 SGB V bei Nichtdurchführung einer Prüfung durch den MDK
- Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V; Auffälligkeitsprüfung; Rückfrage der Krankenkasse beim Krankenhaus; Kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 1 SGB V bei Nichtdurchführung einer Prüfung durch den MDK
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
Kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 1 SGB V bei Nichtdurchführung einer Prüfung durch den MDK
- rechtsportal.de
Kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 1 SGB V bei Nichtdurchführung einer Prüfung durch den MDK
- datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Kurzfassungen/Presse
- Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 67 (Leitsatz und Kurzinformation)
Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Aufwandspauschale | Nichtdurchführung einer Prüfung durch den MDK nach Ankündigung
Verfahrensgang
- SG Hildesheim, 26.04.2013 - S 22 KR 82/12
- LSG Niedersachsen-Bremen, 01.08.2013 - L 1 KR 231/13
- LSG Niedersachsen-Bremen, 18.05.2016 - L 16/1 KR 314/13
Papierfundstellen
- NZS 2016, 620
Wird zitiert von ... (0) Neu Zitiert selbst (8)
- LSG Niedersachsen-Bremen, 26.01.2016 - L 16/1 KR 66/14
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 18.05.2016 - L 16/1 KR 314/13
Eine Prüfung iS von § 275 Abs. 1 c Satz 1 SGB V ist nicht durchgeführt, wenn der Medizinische Dienst der Krankenversicherung dem Krankenhaus die Prüfung zwar ankündigt, aber gleichzeitig ausdrücklich bittet, von einer unaufgeforderten Übersendung der Behandlungsunterlagen vorerst abzusehen, den Fall dann nicht weiter verfolgt und eine Stellungnahme nicht abgibt (Abgrenzung zum Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen Bremen vom 26. Januar 2016 L 16/1 KR 66/14 - NZB anhängig - B 1 KR 13/16 B).Mit dieser Regelung wird klargestellt, dass sich die Fristen- und Anzeigeregelungen des Satzes 2 und die Regelungen zur Aufwandspauschale in Satz 3 auf jede Prüfung der Abrechnung einer stationären Behandlung beziehen, mit der eine Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert (vgl. Urteil des erkennenden Senates vom 26. Januar 2016 - L 16/1 KR 66/14).
Der erkennende Senat hat mit Urteil vom 26. Januar 2016 - L 16/1 KR 66/14 entschieden, dass eine Prüfung iS des § 275 Abs. 1 c SGBV auch dann durchgeführt ist, wenn der MDK die Behandlungsunterlagen vom Krankenhaus anfordert, das Krankenhaus diese auch bereitstellt und an den MDK übersendet, der MDK aber tatsächlich eine gutachterliche Stellungnahme nicht abgibt.
- BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R
Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 18.05.2016 - L 16/1 KR 314/13
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) gehört zu den Grundvoraussetzungen eines Anspruchs eines Krankenhauses auf die Aufwandspauschale, dass überhaupt eine (Auffälligkeits-) Prüfung im Sinne von § 275 Abs. 1 Nr. 1 iVm Abs. 1 c Satz 1 SGB V durchgeführt worden ist (BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3 Rn. 12;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 Rn. 26).Zielsetzung eines die Aufwandspauschale möglicherweise auslösenden Prüfauftrags an den MDK muss die Abklärung sein, ob aus dessen fachkundiger Sicht Gründe vorliegen - etwa im Hinblick auf die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung - , die die Höhe des Abrechnungsbetrages rechtfertigen (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 1/10 R, Rn. 13).
- BSG, 21.09.2016 - B 1 KR 13/16 B
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 18.05.2016 - L 16/1 KR 314/13
Eine Prüfung iS von § 275 Abs. 1 c Satz 1 SGB V ist nicht durchgeführt, wenn der Medizinische Dienst der Krankenversicherung dem Krankenhaus die Prüfung zwar ankündigt, aber gleichzeitig ausdrücklich bittet, von einer unaufgeforderten Übersendung der Behandlungsunterlagen vorerst abzusehen, den Fall dann nicht weiter verfolgt und eine Stellungnahme nicht abgibt (Abgrenzung zum Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen Bremen vom 26. Januar 2016 L 16/1 KR 66/14 - NZB anhängig - B 1 KR 13/16 B).
- BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R
Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses - Überprüfung der …
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 18.05.2016 - L 16/1 KR 314/13
Ohne solche Angaben, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist, fehlen Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentrale Angaben, die eine Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt (BSG…, Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R Rdnr. 34;… Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 27/13 R Rdnr. 21; Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 10/15 Rdnr. 11;… Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 Rdnr. 36 ff). - BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R
Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Prüfung der sachlich-rechnerischen …
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 18.05.2016 - L 16/1 KR 314/13
Das Überprüfungsrecht der Krankenkassen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung, es unterliegt einem eigenen Prüfregime (…BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 4 Rn. 16 ff.;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 Rn. 17;… BSG, SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 Rn. 21; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R, Rn. 24). - BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im …
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 18.05.2016 - L 16/1 KR 314/13
Ohne solche Angaben, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist, fehlen Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentrale Angaben, die eine Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt (BSG…, Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R Rdnr. 34; Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 27/13 R Rdnr. 21;… Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 10/15 Rdnr. 11;… Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 Rdnr. 36 ff). - BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R
Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 18.05.2016 - L 16/1 KR 314/13
Ohne solche Angaben, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist, fehlen Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentrale Angaben, die eine Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt (BSG…, Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R Rdnr. 34;… Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 27/13 R Rdnr. 21;… Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 10/15 Rdnr. 11; Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 Rdnr. 36 ff). - BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R
(Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 18.05.2016 - L 16/1 KR 314/13
Ohne solche Angaben, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist, fehlen Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentrale Angaben, die eine Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt (BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R Rdnr. 34;… Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 27/13 R Rdnr. 21;… Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 10/15 Rdnr. 11;… Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 Rdnr. 36 ff).