Volltextveröffentlichungen (7)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

 
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (7)

• raheinemann.de (Kurzinformation)

  Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen teilweise rechtswidrig

• raheinemann.de (Kurzinformation)

  Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen ist teilweise rechtswidrig

• lto.de (Kurzinformation)

  LSG NRW zu Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen - Bundesversicherungsamt muss Berechnungsverfahren für 2013 ändern

 
• aerztezeitung.de (Pressemeldung)

  Morbi-RSA falsch berechnet!

• juraforum.de (Kurzinformation)

  Krankenkassen sollen mehr Geld für alte und kranke Mitglieder erhalten

• kostenlose-urteile.de (Kurzmitteilung)

  Risikostrukturausgleich zwischen den Krankenkassen teilweise rechtswidrig - Bundesversicherungsamt muss Berechnungsverfahren für 2013 ändern

• rechtsportal.de (Leitsatz)

Verfahrensgang

• SG Düsseldorf - S 16 KR 500/12
• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 646/12 KL u.a.
• LSG Nordrhein-Westfalen, 23.12.2013 - L 16 KR 646/12
• BSG - B 1 KR 10/14 R (anhängig)

Wird zitiert von ... (7)Neu Zitiert selbst (12)

• LSG Nordrhein-Westfalen, 06.06.2013 - L 16 KR 24/09

  Sogenannter "Morbiditäts-Risikostrukturausgleich" zwischen den Krankenkassen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 646/12

  Mit dem angefochtenen Verwaltungsakt hat das BVA zwar eine gebundene Entscheidung getroffen, denn die Höhe der Zuweisungen steht nicht im Ermessen der Beklagten, der Klägerin ist jedoch eine Konkretisierung der von ihr beanspruchten Zuweisungshöhe gegenwärtig nicht möglich, weil die Auswirkungen der von ihr angenommenen Unwirksamkeit der Festlegungen des BVA von ihr nicht zu beziffern sind (vgl. Senat, Urteile v. 22.12.2012 - L 16 KR 88/09 KL und L 16 KR 647/10 KL und v. 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL).

  Dass § 31 Abs. 4 Satz 1 RSAV dem BVA die konkrete Ausgestaltung des Klassifikationsmodells einschließlich des Regressionsverfahrens zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und des Berechnungsverfahrens zur Ermittlung der Risikozuschläge überträgt, begegnet keinen rechtlichen Bedenken (vgl. ausführlich dazu Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL).

  Bei den Festlegungen handelt es sich um außenverbindliche Rechtssätze, die in ihrer Funktion einer zwischengeschalteten Regelungsebene (vgl. Gerhard, NJW 1989, 2233, 2236) zwischen Gesetz bzw. Verordnung und Verwaltungsakt weitgehend den im Umweltrecht anerkannten normkonkretisierenden Verwaltungsvorschriften entsprechen (vgl. im Einzelnen Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn.72 ff).

  Sie ergibt sich aus dem gesetzgeberischen Auftrag an die Verwaltung, für den RSA im Ausland vorhandene Modelle unter Beachtung des Stands der Gesundheitswissenschaft auf deutsche Verhältnisse zu übertragen, zu diesem Zweck Regeln für einen funktionsfähigen RSA aufzustellen und diese jährlich im Sinne eines auf ständige Überprüfung und Verbesserung angelegten lernenden Systems neu zu justieren (vgl. Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn. 74; vgl. BT-Drs. 16/3100, S. 205 sowie BT-Drs. 14/6432, S. 15).

  Denn der Gesetzgeber hat sich bei der Regelung des RSA auf das Beispiel gesundheitsökonomischer Modelle aus dem Ausland bezogen und die Berücksichtigung wissenschaftlichen Sachverstands insbesondere durch den wissenschaftlichen Beirat beim BVA institutionalisiert (vgl. Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn.74 sowie BVerfGE 113, 167,264).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 22.11.2012 - L 16 KR 88/09

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 646/12

  Sie sehe sich in ihrer damaligen Entscheidung nunmehr auch durch die Entscheidungen des erkennenden Senats vom 22.11.2012 für die Ausgleichsjahre 2009 und 2010 (Hinweis auf die Urteile des Senats vom 22.11.2012 (u.a. zu den Festlegungen 2009 und 2010) - L 16 KR 88/09 KL, L 16 KR 249/09 KL) bestätigt.

  Mit dem angefochtenen Verwaltungsakt hat das BVA zwar eine gebundene Entscheidung getroffen, denn die Höhe der Zuweisungen steht nicht im Ermessen der Beklagten, der Klägerin ist jedoch eine Konkretisierung der von ihr beanspruchten Zuweisungshöhe gegenwärtig nicht möglich, weil die Auswirkungen der von ihr angenommenen Unwirksamkeit der Festlegungen des BVA von ihr nicht zu beziffern sind (vgl. Senat, Urteile v. 22.12.2012 - L 16 KR 88/09 KL und L 16 KR 647/10 KL und v. 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL).

  aa) Der Senat hat in seinen das Ausgleichsjahr 2011 betreffenden Urteilen vom 04.07.2013 (L 16 KR 732/12 KL und L 16 KR 756/12 KL; ebenso schon Senat, Urteile vom 22.11.2012 - L 16 KR 249/08 KL und L 16 KR 88/09 KL) dargelegt, dass für die Rechtmäßigkeit der Festlegung des Klassifikationsmodells und des Regressions- und Berechnungsverfahrens auf den Zeitpunkt des Erlasses der Festlegungen abzustellen ist.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 774/12

  Abwasserabgabe; Einhaltensfiktion (sog. 4-aus-5-Regelung); Einhaltung des …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 646/12

  Der Evaluationsbericht des Beirats hat nach der überzeugenden Einschätzung des Sachverständigen eine sichere empirische Grundlage für die Beurteilung der Berechnungsmethode des BVA als fehlerhaft geliefert, indem er die verfälschenden Auswirkungen der fehlenden Annualisierung erstmals anhand realer Daten aus dem deutschen Gesundheitssystem nachgewiesen hat (vgl. im Einzelnen die Senatsurteile vom 04.07.2013 - L 16 KR 800/12 KL und L 16 KR 774/12 KL).

  Aufgrund des Evaluationsberichts steht nunmehr fest, dass eine Änderung der Regressionsberechnungen geboten ist (siehe dazu die Senatsurteile vom 04.07.2013 in den Sachen L 16 KR 800/12 KL und L 16 KR 774/12 KL).

 
• BVerfG, 18.07.2005 - 2 BvF 2/01

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 646/12

  Denn der Gesetzgeber hat sich bei der Regelung des RSA auf das Beispiel gesundheitsökonomischer Modelle aus dem Ausland bezogen und die Berücksichtigung wissenschaftlichen Sachverstands insbesondere durch den wissenschaftlichen Beirat beim BVA institutionalisiert (vgl. Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn.74 sowie BVerfGE 113, 167,264).

  Wie die Verpflichtung des Wissenschaftlichen Beirats zur "laufenden Pflege" (§ 31 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 RSAV) des Klassifikationsmodells und zur regelmäßigen Überprüfung der Krankheitsauswahl (§ 31 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 RSAV) sowie die jährliche Festlegung der maßgeblichen Parameter und des Berechnungsverfahrens zeigt, ist der Morbi-RSA - in Erfüllung der verfassungsrechtlichen Beobachtungs- und Nachbesserungspflicht des Gesetzgebers (vgl. dazu BVerfGE 95, 267, 314 f; 113, 167, 234, 238) - als "lernendes System" ausgestaltet, das auf ständige Verbesserung des Modells zielt, um die Wirklichkeit verlässlich genug abzubilden (…Augsberg, a.a.O.;… s. auch Schmehl in: Sodan, Handbuch des Krankenversicherungsrechts, § 39 Rn. 83).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 800/12

  Festsetzung von Zuweisungen nach § 272 SGB V (sog. Konvergenzzuweisungen); …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 646/12

  Der Evaluationsbericht des Beirats hat nach der überzeugenden Einschätzung des Sachverständigen eine sichere empirische Grundlage für die Beurteilung der Berechnungsmethode des BVA als fehlerhaft geliefert, indem er die verfälschenden Auswirkungen der fehlenden Annualisierung erstmals anhand realer Daten aus dem deutschen Gesundheitssystem nachgewiesen hat (vgl. im Einzelnen die Senatsurteile vom 04.07.2013 - L 16 KR 800/12 KL und L 16 KR 774/12 KL).

  Aufgrund des Evaluationsberichts steht nunmehr fest, dass eine Änderung der Regressionsberechnungen geboten ist (siehe dazu die Senatsurteile vom 04.07.2013 in den Sachen L 16 KR 800/12 KL und L 16 KR 774/12 KL).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 22.11.2012 - L 16 KR 249/09

  Krankenversicherung - Risikostrukturausgleich - vorläufiger Jahresausgleich für …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 646/12

  Selbst wenn man mit dem Urteil des Senats L 16 KR 249/09 KL den Zeitpunkt des Erlasses der Festlegungen für das folgende Ausgleichsjahr als maßgeblichen Zeitpunkt für den wissenschaftlichen Erkenntnisstand und damit die Rechtmäßigkeit der Festlegung qualifizieren wolle, seien die Festlegungen für das Ausgleichjahr 2012 rechtswidrig.

  Sie sehe sich in ihrer damaligen Entscheidung nunmehr auch durch die Entscheidungen des erkennenden Senats vom 22.11.2012 für die Ausgleichsjahre 2009 und 2010 (Hinweis auf die Urteile des Senats vom 22.11.2012 (u.a. zu den Festlegungen 2009 und 2010) - L 16 KR 88/09 KL, L 16 KR 249/09 KL) bestätigt.

• BVerwG, 28.10.1998 - 8 C 16.96

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 646/12

  Diese Wissensgewinnung durch ein Beteiligungsverfahren macht das Bundesverwaltungsgericht für die Verbindlichkeit normkonkretisierender Verwaltungsvorschriften zur Voraussetzung, wenn es verlangt, dass dem Erlass der Verwaltungsvorschriften ein Beteiligungsverfahren vorangegangen ist, um vorliegende Erfahrungen und wissenschaftliche Erkenntnisse auszuschöpfen (vgl. BVerwGE 107, 338, 342).
• BVerfG, 08.04.1997 - 1 BvR 48/94

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 646/12

  Wie die Verpflichtung des Wissenschaftlichen Beirats zur "laufenden Pflege" (§ 31 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 RSAV) des Klassifikationsmodells und zur regelmäßigen Überprüfung der Krankheitsauswahl (§ 31 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 RSAV) sowie die jährliche Festlegung der maßgeblichen Parameter und des Berechnungsverfahrens zeigt, ist der Morbi-RSA - in Erfüllung der verfassungsrechtlichen Beobachtungs- und Nachbesserungspflicht des Gesetzgebers (vgl. dazu BVerfGE 95, 267, 314 f; 113, 167, 234, 238) - als "lernendes System" ausgestaltet, das auf ständige Verbesserung des Modells zielt, um die Wirklichkeit verlässlich genug abzubilden (…Augsberg, a.a.O.;… s. auch Schmehl in: Sodan, Handbuch des Krankenversicherungsrechts, § 39 Rn. 83).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 732/12

  Regelungen des Risikostrukturausgleichs verfassungsgemäß

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 646/12

  aa) Der Senat hat in seinen das Ausgleichsjahr 2011 betreffenden Urteilen vom 04.07.2013 (L 16 KR 732/12 KL und L 16 KR 756/12 KL; ebenso schon Senat, Urteile vom 22.11.2012 - L 16 KR 249/08 KL und L 16 KR 88/09 KL) dargelegt, dass für die Rechtmäßigkeit der Festlegung des Klassifikationsmodells und des Regressions- und Berechnungsverfahrens auf den Zeitpunkt des Erlasses der Festlegungen abzustellen ist.
• BSG, 24.01.2003 - B 12 KR 18/02 R

  Altschulden

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 646/12

  Die Klägerin durfte ihre mit dem Aufhebungsantrag verbundene und letztlich auf höhere Zuweisungen für Leistungsausgaben zielende Verpflichtungsklage (vgl. BSG SozR 4-2500 § 266 Nr. 2 Rn. 16 (unter Verweis auf § 54 Abs. 4 SGG)) auf die Verpflichtung zur Neubescheidung beschränken.
• LSG Nordrhein-Westfalen, 22.11.2012 - L 16 KR 647/10
• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 756/12

• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 747/13
  Bei den Festlegungen gemäß § 31 Abs. 4 RSAV handele es sich nicht um einen Verwaltungsakt gemäß § 31 SGB X. Zur Rechtsnatur der Festlegungen werde auf die einschlägige Rechtsprechung des LSG NRW, u.a. im Urteil vom 04.07.2013 (L 16 KR 646/12 KL) verwiesen.

  Dies gilt von dem Zeitpunkt an, in dem die Festlegungen - wie hier - das von Gesetz und Verordnung vorgesehene, für allgemeine Verwaltungsvorschriften charakteristische dialogische Verfahren zur Wissenserzeugung ordnungsgemäß durchlaufen haben (vgl. zu dieser zeitlichen Zäsur Urteile des Senats vom 04.07.2013 - L 16 KR 646/12 KL und L 16 KR 756/12 KL zum Ausgleichsjahr 2012).

• BSG, 20.05.2014 - B 1 KR 18/14 R

  Krankenversicherung - morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich - …

  Das LSG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 4.7.2013 - L 16 KR 646/12 KL - anhängig gewesen beim BSG unter dem Az B 1 KR 10/14 R) .
• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 774/12

  Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen ist teilweise rechtswidrig

  Dies gilt von dem Zeitpunkt an, in dem die Festlegungen - wie hier - das von Gesetz und Verordnung vorgesehene, für allgemeine Verwaltungsvorschriften charakteristische dialogische Verfahren zur Wissenserzeugung ordnungsgemäß durchlaufen haben (vgl. zu dieser zeitlichen Zäsur Urteile des Senats vom 04.07.2013 - L 16 KR 646/12 KL und L 16 KR 756/12 KL zum Ausgleichsjahr 2012).

 
• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 743/13
  Dies gilt von dem Zeitpunkt an, in dem die Festlegungen - wie hier - das von Gesetz und Verordnung vorgesehene, für allgemeine Verwaltungsvorschriften charakteristische dialogische Verfahren zur Wissenserzeugung ordnungsgemäß durchlaufen haben (vgl. zu dieser zeitlichen Zäsur Urteile des Senats vom 04.07.2013 - L 16 KR 646/12 KL und L 16 KR 756/12 KL zum Ausgleichsjahr 2012).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 732/12

  Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen ist teilweise rechtswidrig

  Die Festlegungen haben zwar dem aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisfortschritt Rechnung zu tragen, aber erst, sobald dieser ordnungsgemäß das von Gesetz und Verordnung vorgesehene dialogische Verfahren zur Wissenserzeugung durchlaufen hat (s. zu dieser zeitlichen Zäsur Urteile des Senats vom 04.07.2013 - L 16 KR 646/12 KL und L 16 KR 641/12 KL zum Ausgleichsjahr 2012).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 756/12

  Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen ist teilweise rechtswidrig

  Die Festlegungen haben zwar dem aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisfortschritt Rechnung zu tragen, aber erst, sobald dieser ordnungsgemäß das von Gesetz und Verordnung vorgesehene dialogische Verfahren zur Wissenserzeugung durchlaufen hat (s. zu dieser zeitlichen Zäsur Urteile des Senats vom 04.07.2013 - L 16 KR 646/12 KL und L 16 KR 641/12 KL zum Ausgleichsjahr 2012).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 800/12

  Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen ist teilweise rechtswidrig

  Dies gilt von dem Zeitpunkt an, in dem die Festlegungen - wie hier - das von Gesetz und Verordnung vorgesehene, für allgemeine Verwaltungsvorschriften charakteristische dialogische Verfahren zur Wissenserzeugung ordnungsgemäß durchlaufen haben (vgl. zu dieser zeitlichen Zäsur Urteile des Senats vom 04.07.2013 - L 16 KR 646/12 KL und L 16 KR 756/12 KL zum Ausgleichsjahr 2012).