Volltextveröffentlichungen (5)

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  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für ambulante Liposuktionen zur Behandlung des Lipödems Keine Zugehörigkeit zum Leistungskatalog durch eine fehlende positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses Kein Systemversagen und keine ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (9)

• BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R

  Fettabsaugen ist keine Kassenleistung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 05.12.2019 - L 5 KR 55/19

  Da die Operationen nicht im stationären Rahmen durchgeführt worden sind, kann auch dahinstehen, ob dem Bundessozialgericht insoweit gefolgt werden kann, als es ausgeführt hat, der Anspruch Versicherter auf stationäre Krankenhausbehandlung aus § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5, § 39 Abs. 1 S 1 SGB V unterliege nach Wortlaut, Regelungssystem und Regelungszweck den sich aus dem Qualitätsgebot ergebenden Einschränkungen, wobei eine Absenkung der Qualitätsanforderungen für die stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative sich nicht aus § 137c Abs. 3 SGB V (i.d.F. durch Art. 1 Nr. 64 Buchst. b Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz - GKV-VSG) vom 16.07.2015, BGBl. I 1211, 1230, m.W.v. 23.07.2015) ergebe, weil allein Hinweise in den Gesetzesmaterialien nicht genügten, um das Ergebnis aller anderen Auslegungsmethoden zu überspielen (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R, Rn. 11, juris, Anschluss: LSG NRW, Urteil vom 19.7.2018 - L 16 KR 660/17; BSG, Urteil vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R).

  Der Senat weist nur ergänzend auf das Gutachten "Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen" der Sozialmedizinischen Expertengruppe 7 des MDK vom 6.10.2011 nebst Gutachtensaktualisierung (15.01.2015; abrufbar unter www.mds-ev.de/richtlinien-publikationen/gutachten-nutzenbewertungen.html dort Gutacht-en Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen) hin, deren Übereinstimmung im Ergebnis mit der Beurteilung des Gemeinsamen Bundesausschusses in den "Tragenden Gründen zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem vom 20.07.2017" auch das Bundessozialgericht zu Recht betont (vgl. BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R, Rn. 27, juris; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 19.7.2018 - L 16 KR 660/17 -, Beschluss des BSG vom 19.2.2019 - B 1 KR 41/18 B NZB).

  Auch die Voraussetzungen einer grundrechtsorientierten Leistungsauslegung im Sinne von § 2 Abs. 1a SGB V liegen nicht vor, weil das Lipödem weder eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche noch eine hiermit wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung ist (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R a.a.O. Rn. 10).

• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R

  Krankenversicherung - neue im Ausland

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 05.12.2019 - L 5 KR 55/19

  Danach könne eine Leistungspflicht der Krankenkasse nur dann bestehen, wenn die fehlende Anerkennung darauf zurückzuführen sei, dass das Verfahren von dem G-BA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt worden sei (Urteil BSG vom 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R).

  Sie nimmt auf ihre bisherigen Ausführungen, die Entscheidungsgründe des erstinstanzlichen Urteils und die Entscheidung des BSG vom 24.04.2018 (B 1 KR 12/05 R) Bezug.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 19.07.2018 - L 16 KR 660/17

  Kein Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 05.12.2019 - L 5 KR 55/19

  Da die Operationen nicht im stationären Rahmen durchgeführt worden sind, kann auch dahinstehen, ob dem Bundessozialgericht insoweit gefolgt werden kann, als es ausgeführt hat, der Anspruch Versicherter auf stationäre Krankenhausbehandlung aus § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5, § 39 Abs. 1 S 1 SGB V unterliege nach Wortlaut, Regelungssystem und Regelungszweck den sich aus dem Qualitätsgebot ergebenden Einschränkungen, wobei eine Absenkung der Qualitätsanforderungen für die stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative sich nicht aus § 137c Abs. 3 SGB V (i.d.F. durch Art. 1 Nr. 64 Buchst. b Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz - GKV-VSG) vom 16.07.2015, BGBl. I 1211, 1230, m.W.v. 23.07.2015) ergebe, weil allein Hinweise in den Gesetzesmaterialien nicht genügten, um das Ergebnis aller anderen Auslegungsmethoden zu überspielen (BSG…, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R, Rn. 11, juris, Anschluss: LSG NRW, Urteil vom 19.7.2018 - L 16 KR 660/17; BSG, Urteil vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R).

  Der Senat weist nur ergänzend auf das Gutachten "Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen" der Sozialmedizinischen Expertengruppe 7 des MDK vom 6.10.2011 nebst Gutachtensaktualisierung (15.01.2015; abrufbar unter www.mds-ev.de/richtlinien-publikationen/gutachten-nutzenbewertungen.html dort Gutacht-en Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen) hin, deren Übereinstimmung im Ergebnis mit der Beurteilung des Gemeinsamen Bundesausschusses in den "Tragenden Gründen zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem vom 20.07.2017" auch das Bundessozialgericht zu Recht betont (vgl. BSG…, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R, Rn. 27, juris; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 19.7.2018 - L 16 KR 660/17 -, Beschluss des BSG vom 19.2.2019 - B 1 KR 41/18 B NZB).

 
• BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 13/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 05.12.2019 - L 5 KR 55/19

  Eine Absenkung der Qualitätsanforderungen für die stationäre Versorgung auf Methoden mit bloßem Potenzial einer Behandlungsalternative sei § 137 Buchst. c Abs. 3 SGB V nach Auffassung des Bundessozialgerichts (BSG - Urteil vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/18 R) nicht zu entnehmen.

  Die Entscheidung des BSG vom 24.4.2018 (a.a.O.) sei willkürlich und verfassungswidrig.

• BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 21/17 R

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 05.12.2019 - L 5 KR 55/19

  Korrespondierend hierzu haben die behandelnden Ärzte durch den wirtschaftlichen Behandlungsweg zu erkennen gegeben, dass es sich um ambulante Behandlungen gehandelt hat (siehe hierzu BSG, Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 21/17 R, Rz. 26, zitiert nach juris).
• BSG, 10.05.2012 - B 1 KR 78/11 B

  Krankenversicherung - Ausgestaltung des Bewertungsverfahrens durch den …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 05.12.2019 - L 5 KR 55/19

  Wie das Sozialgericht bereits zutreffend ausgeführt hat, scheidet ein Anspruch auf die neue Behandlungsmethode der ambulanten ärztlichen Liposuktion zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nach wie vor aus, weil der Gemeinsame Bundesausschuss diese Methode nicht positiv empfohlen hat (§ 135 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V) und kein Ausnahmefall vorliegt, in welchem die positive Empfehlung entbehrlich ist (vgl. BSG, Beschluss vom 10.05.2012 - B 1 KR 78/11 B = SozR 4-2500 § 140f Nr. 1, Rn. 6).
• BSG, 28.05.2019 - B 1 KR 32/18 R

  Krankenversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - Methoden, die lediglich …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 05.12.2019 - L 5 KR 55/19

  Da die Operationen nicht im stationären Rahmen durchgeführt worden sind, kann auch dahinstehen, ob dem Bundessozialgericht insoweit gefolgt werden kann, als es ausgeführt hat, der Anspruch Versicherter auf stationäre Krankenhausbehandlung aus § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5, § 39 Abs. 1 S 1 SGB V unterliege nach Wortlaut, Regelungssystem und Regelungszweck den sich aus dem Qualitätsgebot ergebenden Einschränkungen, wobei eine Absenkung der Qualitätsanforderungen für die stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative sich nicht aus § 137c Abs. 3 SGB V (i.d.F. durch Art. 1 Nr. 64 Buchst. b Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz - GKV-VSG) vom 16.07.2015, BGBl. I 1211, 1230, m.W.v. 23.07.2015) ergebe, weil allein Hinweise in den Gesetzesmaterialien nicht genügten, um das Ergebnis aller anderen Auslegungsmethoden zu überspielen (BSG…, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R, Rn. 11, juris, Anschluss: LSG NRW, Urteil vom 19.7.2018 - L 16 KR 660/17; BSG, Urteil vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R).
• BSG, 19.02.2019 - B 1 KR 41/18 B

  Krankenversicherung - Übertragung der Rechtsprechung zum Bestehen einer …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 05.12.2019 - L 5 KR 55/19

  Der Senat weist nur ergänzend auf das Gutachten "Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen" der Sozialmedizinischen Expertengruppe 7 des MDK vom 6.10.2011 nebst Gutachtensaktualisierung (15.01.2015; abrufbar unter www.mds-ev.de/richtlinien-publikationen/gutachten-nutzenbewertungen.html dort Gutacht-en Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen) hin, deren Übereinstimmung im Ergebnis mit der Beurteilung des Gemeinsamen Bundesausschusses in den "Tragenden Gründen zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem vom 20.07.2017" auch das Bundessozialgericht zu Recht betont (vgl. BSG…, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R, Rn. 27, juris; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 19.7.2018 - L 16 KR 660/17 -, Beschluss des BSG vom 19.2.2019 - B 1 KR 41/18 B NZB).
• BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 30/16 R

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf zahnärztliche Zahnreinigung zur …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 05.12.2019 - L 5 KR 55/19

  Der Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vgl. zur ständigen höchstrichterlichen Rechtsprechung etwa BSG Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 30/16 R, Rn. 8, juris).