Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Vergütung einer Krankenhausbehandlung; Ständige ärztliche Anwesenheit auf einer Intensivstation; Öffenlich-rechtlicher Erstattungsanspruch

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  OPS-Kode 8-980
  Vergütung einer Krankenhausbehandlung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 63 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Fallpauschalen | Ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation

Wird zitiert von ... (6)Neu Zitiert selbst (11)

• SG Düsseldorf, 10.11.2014 - S 9 KR 1240/11

  Anspruch einer Krankenversicherung gegenüber einem Krankenhausbetreiber auf …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 08.03.2018 - L 5 KR 174/15

  Die ständige Anwesenheit eines Arztes, die der Kode voraussetze, sei nicht mehr gewährleistet, wenn der auf der Intensivstation tätige Anästhesist neben dem Dienst auf der Intensivstation planmäßig auf anderen Stationen des Krankenhauses weitere Aufgaben erfüllen müsse (Bezugnahme auf LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 19.01.2012 - L 5 KR 97/11 und SG Düsseldorf, Urteil vom 10.11.2014 - S 9 KR 1240/11).

  Schließlich hat die Beklagte Bezug genommen auf die Berufungsbegründung in dem (inzwischen in der Berufungsinstanz anhängig gewordenen) Parallelverfahren SG Düsseldorf S 9 KR 1240/11 (nachfolgend LSG NRW - L 5 KR 11/15 R).

  Da die Entscheidungsgründe der angefochtenen Entscheidung nahezu wortgleich mit dem Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 10.11.2014 - S 9 KR 1240/11 seien, bestünden schon erhebliche Zweifel, ob sie überhaupt die Gründe wiedergäben, die für die richterliche Überzeugungsbildung leitend gewesen seien (§ 128 Abs. 1 S. 2 SGG).

  Da der vorliegende Fall sowohl vom Sachverhalt als auch vom Vorbringen der (faktisch identischen) Beteiligten erhebliche Parallelen mit dem von der 9. Kammer des Sozialgerichts Düsseldorf am 10.11.2014 - S 9 KR 1240/11 entschiedenen Fall aufweist, ist es insoweit nicht zu beanstanden, wenn die im vorliegenden Fall erkennende Kammer Passagen aus dem Urteil in dem Parallelverfahren (der 9. Kammer des Sozialgerichts Düsseldorf) übernimmt, soweit es die Einschätzung bzw. Argumentation teilt.

• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer intensivmedizinischen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 08.03.2018 - L 5 KR 174/15

  Die Kammer verkenne dabei nicht, dass - anders als im vom Bundessozialgericht am 08.07.2013 - B 3 KR 25/12 R, entschiedenen Fall, bei dem der auf der Intensivstation anwesende Arzt gleichzeitig auch noch eine andere Station zu betreuen hatte - der bei der Beklagten tätige diensthabende Arzt neben seiner eigentlichen Aufgabe auf der Intensivstation ausschließlich zu notfallartigen Behandlungen im Krankenhaus beigezogen werde.

  Denn wie das Bundessozialgericht in seiner Entscheidung vom 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R (…Rn. 21) festgestellt habe, sei die Frage, ob in einem Krankenhaus die ständige ärztliche Anwesenheit im oben dargestellten Sinne gewährleistet sei, als strukturelle Abrechnungsvoraussetzung des Kodes 8-980 unabhängig vom einzelnen Behandlungsfall aufgrund der allgemeinen Organisation und Dienststruktur des Krankenhaues zu beurteilen.

• BSG, 08.09.2009 - B 1 KR 8/09 R

  Anspruch einer Krankenkasse auf Verzugszinsen für verspätet zurückgezahlte …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 08.03.2018 - L 5 KR 174/15

  Die Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Anspruch auf Prozesszinsen - 2% über dem Basiszinssatz (§ 247 BGB) - der Klägerin ergibt sich aus §§ 291, 288 Abs. 1 S. 2 BGB i.V.m. dem Sicherstellungsvertrag nach § 112 SGB V (vgl. BSG, Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 8/09 R).

 
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - unwirtschaftliche Behandlung - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 08.03.2018 - L 5 KR 174/15

  Dieser Anspruch setzt voraus, dass der Berechtigte (hier die Klägerin) im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat (st. Respr. vgl. z.B. BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R Rn. 9 m.w.N.; Urteil des erkennenden Senats vom 27.10.2016 - L 5 KR 132/16 m.w.N.).
• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R

  Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 08.03.2018 - L 5 KR 174/15

  Zudem verstoße die Klägerin gegen den Grundsatz von Treu und Glauben, insbesondere das Beschleunigungsgebot (Bezugnahme auf BSG, Urteile vom 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R …sowie vom 28.11.2013 - B 3 KR 24/12 R Rn. 33, 46-50 und - B 3 KR 27/12 R Rn. 34, 47-51).
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 08.03.2018 - L 5 KR 174/15

  Im Übrigen trage sie insoweit die materielle Beweislast (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R Rn. 35).
• LSG Rheinland-Pfalz, 19.01.2012 - L 5 KR 97/11

  Abrechnung von intensivmedizinischer Komplexbehandlung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 08.03.2018 - L 5 KR 174/15

  Die ständige Anwesenheit eines Arztes, die der Kode voraussetze, sei nicht mehr gewährleistet, wenn der auf der Intensivstation tätige Anästhesist neben dem Dienst auf der Intensivstation planmäßig auf anderen Stationen des Krankenhauses weitere Aufgaben erfüllen müsse (Bezugnahme auf LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 19.01.2012 - L 5 KR 97/11 und SG Düsseldorf, Urteil vom 10.11.2014 - S 9 KR 1240/11).
• BSG, 12.11.2013 - B 1 KR 56/12 R

  Gesetzliche Krankenversicherung - Anspruch der Krankenkasse auf Aufwendungsersatz …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 08.03.2018 - L 5 KR 174/15

  Es finde nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (vgl. BSG, Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 56/12 R Rn. 15), etwa wenn eine Nachforderung eines Krankenhauses nach vorbehaltlos erteilter Schlussrechnung außerhalb des laufenden Haushaltsjahres der Krankenkasse erfolgt.
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 24/12 R

  Auskunfts- bzw. Herausgabeanspruch der Krankenkasse gegenüber einem Augenoptiker …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 08.03.2018 - L 5 KR 174/15

  Zudem verstoße die Klägerin gegen den Grundsatz von Treu und Glauben, insbesondere das Beschleunigungsgebot (Bezugnahme auf BSG, Urteile vom 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R sowie vom 28.11.2013 - B 3 KR 24/12 R Rn. 33, 46-50 und - B 3 KR 27/12 R Rn. 34, 47-51).
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 27/12 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Erteilung von Auskünften und Herausgabe von …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 08.03.2018 - L 5 KR 174/15

  Zudem verstoße die Klägerin gegen den Grundsatz von Treu und Glauben, insbesondere das Beschleunigungsgebot (Bezugnahme auf BSG, Urteile vom 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R sowie vom 28.11.2013 - B 3 KR 24/12 R Rn. 33, 46-50 und - B 3 KR 27/12 R Rn. 34, 47-51).
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 2/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung …

• SG Duisburg, 17.06.2020 - S 60 KR 566/19
  Auch sei es bei der Klägerin nicht so, dass wie in den Sachverhaltskonstellationen LSG, Urt. v. 08.03.2017 - L 5 KR 174/15 -, - L 5 KR 11/15 - und Urt. v. 10.07.2019 - L 10 KR 538/15 - der diensthabende Anästhesist der Intensivstation mit der Aufgabe betraut war, in der Notfallaufnahme bei entsprechenden Situationen bis zum Eintreffen des Hintergrunddienstes tätig zu werden.

  Nach den Dienstplänen müsse der diensthabende Anästhesist in der Zeit zwischen 23:30 Uhr und 07:30 Uhr zusätzlich die Betreuung des Schockraumes übernehmen bis der Kollege aus dem Rufdienst eintreffe, weshalb das Dienstmodell sehr wohl mit denjenigen Sachverhaltskonstellationen vergleichbar sei, über die das LSG in seinen Urteilen vom 08.03.2018 - L 5 KR 174/15 - und vom 08.12.2016 - L 5 KR 11/15 entschieden habe.

  Auch den bisherigen (veröffentlichten) Entscheidungen zum Merkmal der ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation lag, soweit ersichtlich, in der ganz überwiegenden Zahl der Fälle die Sachverhaltskonstellation zu Grunde, dass der diensthabende Anästhesist auf der Intensivstation Notfälle im Krankenhaus überbrücken musste, bis der anästhesiologische Hintergrunddienst eintrifft (BSG, Bes. v. 16.11.2017 - B 1 KR 11/17 B - LSG NRW, Urt. v. 08.03.2018 - L 5 KR 174/15 -, Rn. 26;… SG Düsseldorf, Urt. v. 10.11.2014 - S 9 KR 1240/11 -, Rn. 22).

  Insbesondere durch die Notarztzuständigkeit des Anwesenheitsdienstes Anästhesie können und werden indes auch in diesem Modell Situationen entstehen, in denen der Anästhesist der Intensivstation Notfälle bis zum Eintreffen des Rufdienstes in "Drittzuständigkeit" überbrücken muss und infolge dessen dann die möglicherweise Intensivstation 15 bis 20 Minuten nicht ärztlich besetzt ist und entsprechend der auf der Intensivstation diensthabende Arzt noch nicht innerhalb von fünf Minuten wieder beim Patienten auf der Station ist (LSG NRW, Urt. v. 08.03.2018 - L 5 KR 174/15 -, Rn. 26).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 10.07.2019 - L 10 KR 538/15

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Der Arzt muss wirklich in des Team der Intensivstation eingebunden sein (vgl hierzu Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 08.03.2018, L 5 KR 174/15 in juris, Rn 59 ff).

  Die Auslegung des OPS-Codes 8-980 ist durch höchst- und obergerichtliche Rechtsprechung (Urteil des BSG vom 18.07.2013, aaO, Urteil des LSG NRW vom 08.03.2018, aaO) geklärt.

• SG Düsseldorf, 02.07.2018 - S 47 KR 1598/13

  Rückzahlung bei intensivmedizinischer Komplexbehandlung

  Dies ist jedoch nicht ausreichend (vgl. LSG NRW, Urteil vom 08.03.2018, L 5 KR 174/15, Juris).

  Dies findet seine Begründung darin, dass sich gerade auf einer Intensivstation die Situation bzw. die Krankheitsbilder der Patienten auch kurzfristig stark ändern können, sodass eine (Übergabe-)Visite, die ggf. einige Stunden vor der Übernahme der Verantwortung erfolgt, nicht ausreicht, um mit den aktuellen Problemen aller Patienten auf der Intensivstation vertraut zu sein (LSG NRW, Urteil vom 08.03.2018, a.a.O.).

 
• LSG Hessen, 25.10.2019 - L 1 KR 472/17

  Zur Frage der Abrechenbarkeit des ZE126 bei autogene/autologe matrixinduzierte …

  Es geht also nicht um eine medizinische Sachfrage des konkreten Einzelfalles, zu deren Klärung der MDK eingeschaltet werden muss (s. BSG…, Urteil vom 18. Juli 2013, B 3 KR 25/12 R, juris Rn. 21; LSG, Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 8. März 2018, L 5 KR 174/15, juris Rn. 29).
• SG Dortmund, 05.06.2020 - S 40 KR 319/18
  Dieser Anspruch setzt voraus, dass der Berechtigte (hier die Beklagte) im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund er-bracht hat (vgl. etwa BSG, Urteil vom 01.07.2014, Az.: B 1 KR 62/12 R; LSG NRW, Urteil vom 08.03.2018, Az.: L 5 KR 174/15).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 27.01.2022 - L 16 KR 265/19

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Die Kenntnis vom aktuellen Gesundheitszustand aller Patienten der Intensivstation muss bei sämtlichen Mitgliedern des Teams einzeln und gleichzeitig vorliegen (vgl. LSG NRW, Urteil vom 08.03.2018 - L 5 KR 174/15, Rn. 59, juris …und Urteil vom 10.07.2019 - L 10 KR 538/15 -, Rn. 32, juris).