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   LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2017 - L 11 KR 28/16   

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LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2017 - L 11 KR 28/16 (https://dejure.org/2017,39076)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 12.07.2017 - L 11 KR 28/16 (https://dejure.org/2017,39076)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 12. Juli 2017 - L 11 KR 28/16 (https://dejure.org/2017,39076)
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Volltextveröffentlichungen (4)

Kurzfassungen/Presse

  • Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht PDF, S. 33 (Kurzinformation)

    Krankenversicherungsrecht | Kostenerstattung | Genehmigungsfiktion | "Erforderliche" Leistung | Kein Anspruch auf Behandlung durch Privatarzt

Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (11)Neu Zitiert selbst (16)

  • BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

    Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2017 - L 11 KR 28/16
    Sie verweist auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -. Demnach gelte § 13 Abs. 3a SGB V gleichermaßen für Sachleistungsansprüche und Erstattungsansprüche. Dem Erstattungsanspruch stehe auch nicht entgegen, dass die Behandlung bei einem Nichtvertragsarzt durchgeführt worden sei. Dies ergebe sich aus dem Rundschreiben der GKV-Spitzenverbände vom 15.05.2013 (Seite 36).

    Auch wenn davon ausgegangen wird, dass § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V einen Sachleistungsanspruch gewährt (so BSG, Urteile vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R - und vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 06.12.2016 - L 1 KR 680/15 - Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER -), so scheidet ein Anspruch der Klägerin aufgrund einer Genehmigungsfiktion deshalb aus, weil der Antrag keine Leistung betrifft, die die Klägerin für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV lag.

    Denn die Genehmigungsfiktion begründet zugunsten des Leistungsberechtigten einen Naturalleistungsanspruch, dem der im Anschluss hieran geregelte, den Eintritt der Genehmigungsfiktion voraussetzende naturalleistungsersetzende Kostenerstattungs-anspruch im Ansatz entspricht (§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V; vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -).

    Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -).

  • BSG, 27.03.2007 - B 1 KR 25/06 R

    Krankenversicherung - ambulante Behandlung im Krankenhaus ohne Empfehlung des …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2017 - L 11 KR 28/16
    Der Kostenerstattungsanspruch eines Versicherten, der sich die Leistung selbst beschafft hat, setzt voraus, dass dem behandelnden Arzt gegen den Versicherten ein rechtswirksamer Vergütungsanspruch aus der Behandlung erwachsen ist (BSG, Urteil vom 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - Urteil vom 27.03.2007 - B 1 KR 25/06 R -, jeweils m.w.N.).

    Vorher trifft den Patienten keine Zahlungsverpflichtung (BSG, Urteil vom 27.03.2007 - B 1 KR 25/06 R -).

    Dennoch - ohne positive Kenntnis dieser Rechtslage - geleistete Zahlungen kann der Patient vom Arzt selbst dann zurückfordern, wenn er sich mit dem Operationsergebnis zufrieden gezeigt hat (BSG, Urteil vom 27.03.2007 - B 1 KR 25/06 R - BGH, Urteil vom 23.06.2006 - III ZR 223/05 -).

  • BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2017 - L 11 KR 28/16
    Dem steht nicht entgegen, dass im Rahmen des § 13 Abs. 3 SGB V ggf. auch die Kosten für eine Versorgung außerhalb des Systems durch privatärztliche Behandlung übernommen werden müssen (vgl. dazu BSG, Urteil vom 02.09.2014 - B 1 KR 3/13 R -, Urteil vom 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R -).

    Die privatärztliche Selbstbeschaffung bestimmt sich dann nach den Regelungen für privatärztliche Leistungen (BSG, Urteil vom 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R -).

    Darüber hinaus lässt die Berechnung des 11, 4121fachen Satzes an Wucher (§ 138 Abs. 2 Bürgerliches Gesetzbuch) denken (vgl. dazu BSG, Urteil vom 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R - m.w.N).

     
  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - keine Kostenübernahme von …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2017 - L 11 KR 28/16
    Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (st.Rspr., vgl. z.B. BSG, Urteil vom 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R -, jeweils m.w.N.).

    "Neu" ist eine Methode, wenn sie - wie hier die Liposuktion - zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten ist (vgl BSG, Urteil vom 27.09.2005 - B 1 KR 28/03 R - Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R -).

    Ausnahmefälle, in denen es keiner Empfehlung des GBA bedarf (vgl. dazu zusammenfassend BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R -), liegen im Falle der Klägerin nicht vor.

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 06.12.2016 - L 1 KR 680/15

    Krankenversicherungsrecht; Genehmigungsfiktion bei Liposuktion; …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2017 - L 11 KR 28/16
    Auch wenn davon ausgegangen wird, dass § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V einen Sachleistungsanspruch gewährt (so BSG, Urteile vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R - und vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 06.12.2016 - L 1 KR 680/15 - Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER -), so scheidet ein Anspruch der Klägerin aufgrund einer Genehmigungsfiktion deshalb aus, weil der Antrag keine Leistung betrifft, die die Klägerin für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV lag.

    Zwar mag die beantragte Liposuktion ihrer Art nach dem Leistungskatalog der GKV unterfallen (so BSG, Terminbericht Nr. 31/17 über die Sitzung vom 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R -, LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 06.12.2016 - L 1 KR 680/15 -).

  • BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 3/13 R

    Krankenversicherung - Anspruch eines Allergikers auf Versorgung mit …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2017 - L 11 KR 28/16
    Wenn sie dagegen eine Leistung außerhalb des Naturalleistungssystems in Anspruch nehmen wollen, etwa weil die Versorgung mit zugelassenen Leistungserbringern vermeintlich nicht sichergestellt ist, müssen sie vorher die Krankenkasse aufsuchen, um ihr zu ermöglichen, die angebliche Versorgungslücke zu überprüfen (BSG, Urteil vom 02.09.2014 - B 1 KR 3/13 R -).

    Dem steht nicht entgegen, dass im Rahmen des § 13 Abs. 3 SGB V ggf. auch die Kosten für eine Versorgung außerhalb des Systems durch privatärztliche Behandlung übernommen werden müssen (vgl. dazu BSG, Urteil vom 02.09.2014 - B 1 KR 3/13 R -, Urteil vom 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R -).

  • BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

    Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2017 - L 11 KR 28/16
    Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (st.Rspr., vgl. z.B. BSG, Urteil vom 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R -, jeweils m.w.N.).

    Der Kostenerstattungsanspruch eines Versicherten, der sich die Leistung selbst beschafft hat, setzt voraus, dass dem behandelnden Arzt gegen den Versicherten ein rechtswirksamer Vergütungsanspruch aus der Behandlung erwachsen ist (BSG, Urteil vom 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - Urteil vom 27.03.2007 - B 1 KR 25/06 R -, jeweils m.w.N.).

  • LG Hamburg, 29.06.2016 - 332 S 61/14

    Private Krankenversicherung: Anforderungen an die Abrechnung; …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2017 - L 11 KR 28/16
    Dadurch fehlt es bereits an der Prüffähigkeit der Rechnung (vgl. Landgericht Hamburg, Urteil vom 29.06.2016 - 332 S 61/14 -).
  • BGH, 23.03.2006 - III ZR 223/05

    Abrechnung von Schönheitsoperationen nach der GOÄ

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2017 - L 11 KR 28/16
    Dennoch - ohne positive Kenntnis dieser Rechtslage - geleistete Zahlungen kann der Patient vom Arzt selbst dann zurückfordern, wenn er sich mit dem Operationsergebnis zufrieden gezeigt hat (BSG, Urteil vom 27.03.2007 - B 1 KR 25/06 R - BGH, Urteil vom 23.06.2006 - III ZR 223/05 -).
  • BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R

    Versorgung mit einer bariatrischen Operation (Verkleinerung des Magenvolumens)

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2017 - L 11 KR 28/16
    Auch wenn davon ausgegangen wird, dass § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V einen Sachleistungsanspruch gewährt (so BSG, Urteile vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R - und vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 06.12.2016 - L 1 KR 680/15 - Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER -), so scheidet ein Anspruch der Klägerin aufgrund einer Genehmigungsfiktion deshalb aus, weil der Antrag keine Leistung betrifft, die die Klägerin für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV lag.
  • BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R

    Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Leistung in einer Privatklinik - …

  • LSG Baden-Württemberg, 15.11.2016 - L 11 KR 5297/15

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a S 6 …

  • BGH, 13.01.2011 - I ZR 111/08

    Hörgeräteversorgung II

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 23.05.2014 - L 5 KR 222/14

    Einstweiliger Rechtsschutz - Versorgungsanspruch für ein Glukosemesssystem

  • BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92

    Krankenkasse - Zuzahlung - Richtlinien - Diagnose - Versicherungsfall - …

  • BSG, 27.09.2005 - B 1 KR 28/03 R

    Krankenversicherung - Leistungsausschluss der extrakorporalen Stoßwellentherapie …

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 03.04.2018 - L 11 KR 480/17

    Kostenübernahme für eine Liposuktion

    Der Kostenerstattungsanspruch eines Versicherten, der sich die Leistung selbst beschafft hat, setzt nämlich voraus, dass dem behandelnden Arzt gegen ihn ein rechtswirksamer Vergütungsanspruch aus der Behandlung erwachsen ist (BSG, Urteil vom 27.03.2007 - B 1 KR 25/06 R - Urteil vom 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - Senat, Urteil vom 12.07.2017 - L 11 KR 28/16 -).

    Vorher trifft den Patienten keine Zahlungsverpflichtung (BSG, Urteil vom 27.03.2007 - B 1 KR 25/06 R - Senat, Urteil vom 12.07.2017 - L 11 KR 28/16 -).

    Dennoch - d.h. ohne positive Kenntnis dieser Rechtslage - geleistete Zahlungen kann der Patient vom Arzt selbst dann zurückfordern, wenn er sich mit dem Operationsergebnis zufrieden gezeigt hat (BSG, Urteil vom 27.03.2007 - B 1 KR 25/06 R - BGH, Urteil vom 23.06.2006 - III ZR 223/05 - Senat, Urteil vom 12.07.2017 - L 11 KR 28/16 -).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 27.11.2019 - L 11 KR 830/17
    Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (z.B. BSG, Urteil vom 7. November 2006 - B 1 KR 24/06 R;… Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KR 11/08 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 19, jeweils m.w.N.; Senat, Urteil vom 12. Juli 2017 - L 11 KR 28/16 -).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 02.03.2016 - L 11 SF 75/16
    Dieses Verfahren wird vor dem Senat zum Az. L 11 KR 28/16 geführt.
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