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   LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 747/13 KL   

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LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 747/13 KL (https://dejure.org/2014,3787)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 13.02.2014 - L 16 KR 747/13 KL (https://dejure.org/2014,3787)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 13. Februar 2014 - L 16 KR 747/13 KL (https://dejure.org/2014,3787)
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Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (16)

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 06.06.2013 - L 16 KR 24/09

    Sogenannter "Morbiditäts-Risikostrukturausgleich" zwischen den Krankenkassen

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 747/13
    Bei den Festlegungen des BVA handelt es sich um außenverbindliche Rechtssätze, die in ihrer Funktion einer zwischengeschalteten Regelungsebene (vgl. Gerhard, NJW 1989, S. 2233, 2236) zwischen Gesetz bzw. Verordnung und Verwaltungsakt weitgehend den im Umweltrecht anerkannten normkonkretisierenden Verwaltungsvorschriften entsprechen (vgl. im einzelnen Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn. 72 ff.).

    a) Bei den Festlegungen des BVA handelt es sich um außenverbindliche Rechtssätze, die in ihrer Funktion einer zwischengeschalteten Regelungsebene (vgl. Gerhard, NJW 1989, S. 2233, 2236) zwischen Gesetz bzw. Verordnung und Verwaltungsakt weitgehend den im Umweltrecht anerkannten normkonkretisierenden Verwaltungsvorschriften entsprechen (vgl. im einzelnen Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn. 72 ff.).

    Sie ergibt sich aus dem gesetzgeberischen Auftrag an die Verwaltung, für den RSA im Ausland vorhandene Modelle unter Beachtung des Stands der Gesundheitswissenschaft auf deutsche Verhältnisse zu übertragen, zu diesem Zweck Regeln für einen funktionsfähigen Risikostrukturausgleich aufzustellen und diese jährlich im Sinne eines auf ständige Überprüfung und Verbesserung angelegten lernenden Systems neu zu justieren (vgl. Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn. 74; vgl. BT-Drs. 16/3100, 205 sowie BT-Drs. 14/6432, 15).

    Denn der Gesetzgeber hat sich bei den Regelungen des RSA auf das Beispiel gesundheitsökonomischer Modelle aus dem Ausland bezogen und die Berücksichtigung wissenschaftlichen Sachverstands insbesondere durch den Wissenschaftlichen Beirat beim BVA institutionalisiert (vgl. Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn. 74 sowie BVerfGE 113, 167,264).

    Sie ist damit den maßgeblichen und in erheblich höherem Maße wertungsoffenen Entscheidungen des Klassifikationsmodells etwa über die Auswahl der zu berücksichtigenden Krankheiten (vgl. dazu Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn. 83) nachgeordnet.

    Der genannte gesetzgeberische Optimierungsauftrag und die für die Legitimation normkonkretisierender Verwaltungsvorschriften nach der verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung geforderte Partizipation einschlägigen Sachverstands (vgl. Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn. 74) beschränken noch zusätzlich den behördlichen Entscheidungsspielraum.

    Seine fachlichen Festlegungen müssen vielmehr wissenschaftlichen Anforderungen an eine sachgerechte Ausgestaltung der direkten Morbiditätsorientierung des RSA entsprechen (vgl. Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn. 74) und insoweit stets dem aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisfortschritt Rechnung tragen.

    Diese Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirats ist deshalb von besonderer Bedeutung, weil sie unter anderem hinsichtlich des von § 31 Abs. 4 Satz 1 RSAV genannten Regressionsverfahrens den Stand der Gesundheitsökonomie widerspiegelt, den die Festlegungen bei der Ausgestaltung des Klassifikationsmodells zugrundezulegen haben (Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn. 74).

    Anders als bei der für das Klassifikationsmodell erforderlichen Krankheitsauswahl, die das BVA im Wege der wertenden Abwägung zu treffen und dabei zu entscheiden hat, wie dem Willen des Gesetzgebers am besten entsprochen werden kann (Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn. 83), hat dieser der Behörde hinsichtlich des Regressionsverfahrens, die der Gesetzgeber, wie ausgeführt, nur als eher untergeordnete technische Festlegung einstuft, keine vergleichbare Letztentscheidungsbefugnis eröffnet.

    Der Senat hat allerdings schon auf die Nähe der Festlegungen zu normkonkretisierenden Verwaltungsvorschriften im Umweltrecht hingewiesen und daraus in einem begrenzten Umfang eine Befugnis zur letztverbindlichen Entscheidung hergeleitet (Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn. 72 ff.).

  • BVerfG, 18.07.2005 - 2 BvF 2/01

    Regelungen des Risikostrukturausgleichs verfassungsgemäß

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 747/13
    Gesetz- und Verordnungsgeber hätten darüber hinaus die vom Bundesverfassungsgericht im Zusammenhang mit dem Risikostrukturausgleich alter Ausprägung konstatierte, sich aktualisierende Beobachtungs- und Nachbesserungspflicht (BVerfGE 113, 167, 234) in §§ 29 und 31 RSAV gleichsam institutionalisiert; in jedem Festlegungsprozess werde das bis dahin praktizierte Verfahren auf den Prüfstand gestellt.

    Denn der Gesetzgeber hat sich bei den Regelungen des RSA auf das Beispiel gesundheitsökonomischer Modelle aus dem Ausland bezogen und die Berücksichtigung wissenschaftlichen Sachverstands insbesondere durch den Wissenschaftlichen Beirat beim BVA institutionalisiert (vgl. Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn. 74 sowie BVerfGE 113, 167,264).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 641/12

    Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen ist teilweise rechtswidrig

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 747/13
    Die Festlegungen würden überdies bei ihrer Bekanntgabe erläutert (LSG NRW, Urteil vom 04.07.2013, L 16 KR 641/12 KL).

    Darüber hinaus ist zur nach Darstellung der Klägerin fehlenden Erläuterung der "Annualisierungsproblematik" anzumerken, dass die Behandlung unvollständiger Versichertenepisoden in den Festlegungen gemäß § 31 Abs. 4 RSAV geregelt ist, für die jährlich ein Anhörungsverfahren durchgeführt wird (vgl. LSG NRW, Urteil vom 04.07.2013, L 16 KR 641/12 KL, juris Rn. 48 ff.).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 646/12

    LSG NRW zu Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen -

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 747/13
    Bei den Festlegungen gemäß § 31 Abs. 4 RSAV handele es sich nicht um einen Verwaltungsakt gemäß § 31 SGB X. Zur Rechtsnatur der Festlegungen werde auf die einschlägige Rechtsprechung des LSG NRW, u.a. im Urteil vom 04.07.2013 (L 16 KR 646/12 KL) verwiesen.

    Dies gilt von dem Zeitpunkt an, in dem die Festlegungen - wie hier - das von Gesetz und Verordnung vorgesehene, für allgemeine Verwaltungsvorschriften charakteristische dialogische Verfahren zur Wissenserzeugung ordnungsgemäß durchlaufen haben (vgl. zu dieser zeitlichen Zäsur Urteile des Senats vom 04.07.2013 - L 16 KR 646/12 KL und L 16 KR 756/12 KL zum Ausgleichsjahr 2012).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 774/12

    Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen ist teilweise rechtswidrig

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 747/13
    In zwei Musterverfahren für das Ausgleichsjahr 2013 hat der Senat mit Urteilen vom 04.07.2013 (L 16 KR 800/12 KL, Revisionsverfahren anhängig unter B 1 KR 8/14 R und L 16 KR 774/12 KL, Revisionsverfahren anhängig unter B 1 KR 10/14 R) die Beklagte verpflichtet, die vorläufige Höhe der Zuweisungen für das Jahr 2013 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu ermitteln, da es das BVA fehlerhaft unterlassen habe, im Rahmen des Berechnungsverfahrens auch die Ausgaben der im Ausgleichsjahr verstorbenen Versicherten zu annualisieren.

    Der Senat hat zu diesen Fragen in seinen Urteilen vom 04.07.2013 (L 16 KR 774/12 KL und L 16 KR 800/12 KL) ausgeführt:.

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 800/12

    Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen ist teilweise rechtswidrig

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 747/13
    In zwei Musterverfahren für das Ausgleichsjahr 2013 hat der Senat mit Urteilen vom 04.07.2013 (L 16 KR 800/12 KL, Revisionsverfahren anhängig unter B 1 KR 8/14 R und L 16 KR 774/12 KL, Revisionsverfahren anhängig unter B 1 KR 10/14 R) die Beklagte verpflichtet, die vorläufige Höhe der Zuweisungen für das Jahr 2013 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu ermitteln, da es das BVA fehlerhaft unterlassen habe, im Rahmen des Berechnungsverfahrens auch die Ausgaben der im Ausgleichsjahr verstorbenen Versicherten zu annualisieren.

    Der Senat hat zu diesen Fragen in seinen Urteilen vom 04.07.2013 (L 16 KR 774/12 KL und L 16 KR 800/12 KL) ausgeführt:.

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 22.11.2012 - L 16 KR 249/09
    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 747/13
    Die Beklagte verweise zunächst auf die Rechtsprechung des LSG NRW, ausweislich derer die vom Bundessozialgericht zum RSA älterer Ausprägung entwickelten Maßstäbe auch für den heutigen RSA Anwendung fänden (LSG NRW, Urteil vom 06.06.2013, L 16 KR 249/09 KL).

    Nach den vom Bundessozialgericht zum RSA älterer Ausprägung entwickelten Maßstäben, die auch für den heutigen RSA Anwendung finden (LSG NRW, Urteil vom 06.06.2013, L 16 KR 249/09 KL), sind die Krankenkassen ausreichend über die Rechtsgrundlagen und die für seine Durchführung maßgeblichen Tatsachen informiert.

  • BVerfG, 22.10.1991 - 1 BvR 393/85

    Zulassung zum Studium

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 747/13
    Insbesondere eine nur eingeschränkt überprüfbare Fachkompetenz des BVA, die externem Sachverstand durch ein vom Gericht eingeholtes Sachverständigengutachten nicht zugänglich wäre, etwa wegen besonderer Komplexität der fachlichen Wertungszusammenhänge, ist nicht ersichtlich (vgl. Gerhard in: Schoch/Schneider/Bier/, VwGO, § 114 Rn. 60 m.w.N. sowie BVerfG, Beschluss vom 22.10.1991 - 1 BvR 393/85,1 BvR 610/85, juris Rn. 76 f.).
  • BVerwG, 28.10.1998 - 8 C 16.96

    Abwasserabgabe; Einhaltensfiktion (sog. 4-aus-5-Regelung); Einhaltung des

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 747/13
    Das Gericht kann die genannten wissenschaftlichen Standards und Regeln jedenfalls für das vorliegend streitige Verfahren der Regressionsanalyse mit sachverständiger Hilfe feststellen und ihre korrekte Anwendung beim Erlass der Feststellungen durch das BVA überprüfen (vgl. BVerwGE 107, 338, 341).
  • BSG, 27.01.1977 - 12 RAr 83/76

    Ausländischer Arbeitsloser - Keine Arbeitserlaubnis - Verfügbarkeit -

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 747/13
    Deshalb liegt keine Konstellation vor, bei der die entscheidende Behörde aufgrund persönlichen Eindrucks, besonderer Erfahrung oder nicht ersetzbarer Sachkunde für die Beurteilung außerrechtlicher Gesichtspunkte vorrangig berufen erscheint, um verbindliche Qualifikationen vorzunehmen (vgl. BSG, Urteil vom 27.01.1977 - 12 RAr 83/76, juris Rn. 19 m.w.N.; Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl., § 54 Rn. 31c m.w.N.).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 756/12

    Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen ist teilweise rechtswidrig

  • Drs-Bund, 13.01.2012 - BT-Drs 17/8322
  • BSG, 24.01.2003 - B 12 KR 18/02 R

    Krankenversicherung - Risikostrukturausgleich - vorläufiger Jahresausgleich für

  • BSG, 24.01.2003 - B 12 KR 6/00 R

    Krankenkasse - Zahlung - Risikostrukturausgleich - Versicherter - Beitragshöhe -

  • BSG, 24.01.2003 - B 12 KR 19/01 R

    Krankenversicherung - Risikostrukturausgleich - Krankenkasse - Jahresausgleich -

  • BSG - B 1 KR 10/14 R (anhängig)

    Die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für 2009 bis 2012 sind rechtmäßig

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