Volltextveröffentlichungen (4)

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  Krankenversicherung

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Verfahrensgang

• SG Aachen, 31.01.2000 - S 6 KR 89/99
• LSG Nordrhein-Westfalen, 20.03.2001 - L 5 KR 38/00

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (5)

• BSG, 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R

  Erlaubnisvorbehalt bei neuartiger Arzneitherapie, Umfang der gerichtlichen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 20.03.2001 - L 5 KR 38/00

  Da der Kostenerstattungsanspruch an die Stelle eines an sich gegebenen Sachleistungsanspruchs tritt, kann er nur bestehen, soweit die selbst beschaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehört, welche die gesetzlichen Krankenkassen als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (…vergl. Bundessozialgericht Urteil vom 09.12.1997, Az.: 1 RK 23/95, SozR 3-2500 § 27 Nr. 9; Bundessozialgericht Urteil vom 28.03.2000, B 1 RK 11/98 R, SozR 3- 2500 § 135 Nr. 14).

  Dann würde ein Anspruch des Klägers nämlich an § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V scheitern; danach dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V Empfehlungen u.a. über die An erkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit abgegeben hat (Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, BUB-Richtlinien, in der Fassung vom 10.12.1999 (Bundesanzeiger Nr. 56), zuletzt geändert am 10.04.2000 (Bundesanzeiger Nr. 137); ständige Rechtsprechung, vergl. Bundessozialgericht, Urteil vom 28.03.2000 Az.: B 1 KR 11/98 R, SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 mit weiteren Nachweisen).

  Unter einer Behandlungsmethode ist nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts die auf einem bestimmten theoretisch-wissenschaftlichen Konzept fußende Vorgehensweise bei der Behandlung einer Krankheit zu verstehen (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 28.03.2000 aaO).

  Deshalb sind zumindest solche Pharmakotherapien der Kontrolle durch den Bundesausschuss zu unterwerfen, bei denen das eingesetzte Medikament (z.B. als Rezepturarzneimittel) keiner arzneimittelrecht lichen Zulassung bedarf, weil andernfalls die Qualitätsprüfung bei neuen Behandlungsmethoden lückenhaft bliebe und die gesetzliche Regelung teilweise leer liefe (BSG Urteil vom 28.03.2000 aaO).

  Bei den BUB- Richtlinien handelt es sich nach der Rechtsprechung des BSG um untergesetzliche Rechtsnormen, die i.V.m. § 135 Abs. 1 SGB V für Ärzte, Krankenkassen und Versicherte verbindlich festlegen, welche neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehören (BSG Urteil vom 28.03.2000 aaO).

• BSG, 09.12.1997 - 1 RK 23/95

  Mehraufwendungen für Diät- oder Krankenkost

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 20.03.2001 - L 5 KR 38/00

  Da der Kostenerstattungsanspruch an die Stelle eines an sich gegebenen Sachleistungsanspruchs tritt, kann er nur bestehen, soweit die selbst beschaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehört, welche die gesetzlichen Krankenkassen als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vergl. Bundessozialgericht Urteil vom 09.12.1997, Az.: 1 RK 23/95, SozR 3-2500 § 27 Nr. 9;… Bundessozialgericht Urteil vom 28.03.2000, B 1 RK 11/98 R, SozR 3- 2500 § 135 Nr. 14).

  Nach der Rechtsprechung sind Arzneimittel Substanzen, deren bestimmungsgemäße Wirkung darin liegt, Krankheitszustände zu heilen oder zu verbessern (Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 09.12.1997, Az 1 RK 23/95, SozR 3-2500 § 27 Nr. 9).

  Die auf der Grundlage des § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V erlassenen AMRL regeln als untergesetzliche Rechtsnormen den Umfang und die Modalitäten der Arzneimittelversorgung mit verbindlicher Wirkung sowohl für die Vertragsärzte und die Krankenkassen als auch für die Versicherten (Bundessozialgericht, Urteil vom 09.12.1997 Az.: 1 RK 23/95, SozR 3-2500 § 27 Nr. 9; allgemein zur Rechtsqualität und Tragweite der Richtlinien der Bundesausschüsse der Zahnärzte und Krankenkassen: Urteil des Bundessozialgerichts vom 16.09.1997 Az.: 1 RK 32/95).

• BSG, 23.07.1998 - B 1 KR 19/96 R

  Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit - zulassungspflichtiges Arzneimittel - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 20.03.2001 - L 5 KR 38/00

  Der Einsatz dieses Arzneimittel ist deshalb nicht zweckmäßig und wirtschaftlich im Sinne des § 12 Absatz 1 SGB V; dieses ist somit nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig (vergl. BSG Urteil vom 23.07.1998, Az.: B 1 KR 19/96, SozR 3-2500 § 31 Nr. 5).
• BSG, 08.03.1995 - 1 RK 8/94

  Verordnungsfähigkeit - zulassungspflichtiges Arzneimittel (hier: Edelfosin) - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 20.03.2001 - L 5 KR 38/00

  Einschränkungen ergeben sich aus §§ 12 Absatz 1, 2 Absatz 1 SGB V. Leistungen, die nicht zweckmäßig oder unwirtschaftlich im Sinne dieser Vorschriften sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (vergl. BSG Urteil vom 08.03.1995, Az.: 1 RK 8/84, SozR 3-2500 § 31 Nr. 3).
• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 32/95

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 20.03.2001 - L 5 KR 38/00

  Die auf der Grundlage des § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V erlassenen AMRL regeln als untergesetzliche Rechtsnormen den Umfang und die Modalitäten der Arzneimittelversorgung mit verbindlicher Wirkung sowohl für die Vertragsärzte und die Krankenkassen als auch für die Versicherten (Bundessozialgericht…, Urteil vom 09.12.1997 Az.: 1 RK 23/95, SozR 3-2500 § 27 Nr. 9; allgemein zur Rechtsqualität und Tragweite der Richtlinien der Bundesausschüsse der Zahnärzte und Krankenkassen: Urteil des Bundessozialgerichts vom 16.09.1997 Az.: 1 RK 32/95).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 09.10.2003 - L 5 KR 62/02

  Krankenversicherung

  Bei den Richtlinien handelt es sich nach der neueren Rechtsprechung des BSG (…grundlegend BSGE 78, 70, ferner BSG a.a.O), der der Senat folgt (siehe etwa Senatsurteil vom 08.08.2000, Az.: L 5 KR 6/00, Urteil vom 20.03.2001, L 5 KR 38/00) um untergesetzliche Rechtsnormen, die auch für die Versicherten verbindlich festlegen, welche Leistungen Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind.
• LSG Nordrhein-Westfalen, 29.05.2001 - L 5 KR 110/00

  Krankenversicherung

  Bei den Richtlinien handelt es sich nach der neueren Rechtsprechung des BSG (…grundlegend BSGE 78, 70, ferner BSG aaO), der der Senat folgt (s. etwa Senatsurteil vom 08.08.2000, Az.: L 5 KR 6/00, Urteil vom 20.03.2001, Az.: L 5 KR 38/00), um untergesetzliche Rechtsnormen, die auch für die Versicherten verbindlich festlegen, welche Leistungen Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind.