Volltextveröffentlichungen (8)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

 
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

• nikolaus-beschluss.de (Kurzinformation)

  Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) Kieferorthopädie - Fehlstellung des Kiefers, dadurch verursacht mehrere akute Krankheitsbilder: Migräne, Schluckbeschwerden, Verstopfungsgefühl im Ohr

• rechtsportal.de (Leitsatz)

Verfahrensgang

• SG Duisburg, 21.04.2011 - S 7 KR 152/10
• LSG Nordrhein-Westfalen, 20.12.2012 - L 1 KR 276/11

Wird zitiert von ... (10)Neu Zitiert selbst (10)

• BSG, 09.12.1997 - 1 RK 11/97

  Kieferorthopädische Behandlung von Erwachsenen, Leistungsbeschränkung in der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 20.12.2012 - L 1 KR 276/11

  Etwas anderes gilt nur, wenn der Behandlungsplan nicht in angemessenem zeitlichem Abstand nach seiner Aufstellung umgesetzt wird (…vgl. BSG Urteil vom 25.03.2003 - B 1 KR 17/01 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 1; Urteil vom 09.12.1997 - 1 RK 11/97 - SozR 3-2500 § 28 Nr. 3).

  Eine erweiternde Auslegung entspricht nicht der Zielsetzung des Gesetzgebers (vgl. BSG Urteil vom 09.12.1997 - 1 RK 11/97 - Nr. 13f; Beschlüsse vom 20.06.2005 - B 1 KR 20/04 B - …und vom 19.07.2004 - B 1 KR 2/04 BH - s.a. BT-Drucksache a.a.O.).

  Vielmehr schließt § 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V jegliche kieferorthopädische Behandlung im Erwachsenenalter außerhalb der aufgeführten Ausnahmeregelungen aus (vgl. BSG Urteil vom 09.12.1997 - 1 RK 11/97 - a.a.O.;… Höfler in KassKomm, 74. Ergänzungslieferung 2012, § 28 Rz. 20a).

• BSG, 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - unaufschiebbare Leistung - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 20.12.2012 - L 1 KR 276/11

  Bei der streitigen Behandlung handelte es sich nicht um eine unaufschiebbare Leistung im Sinne des § 13 Abs. 3 Satz 1 1. Alt. SGB V. Eine Leistung ist unaufschiebbar, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand (vgl. BSG Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R - SozR 3-2500 § 13 Nr. 22).

  An dem erforderlichen Kausalzusammenhang fehlt es regelmäßig, wenn die Kasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (…vgl. BSG Beschluss vom 15.04.1997 - 1 BK 31/96 - SozR 3-2500 § 13 Nr. 15; Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R - SozR 3-2500 § 13 Nr. 22).

  Grundsätzlich wird zwar bei laufenden oder sich über einen längeren Zeitraum erstreckenden Leistungen die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse im allgemeinen als Zäsur gesehen und die Kostenerstattung nur für diejenigen Leistungen ausgeschlossen, die bis zum Zeitpunkt der Entscheidung auf eigene Rechnung beschafft wurden; für spätere Leistungen wird der erforderliche Kausalzusammenhang dagegen bejaht (vgl. BSG Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R - SozR 3-2500 § 13 Nr. 22).

• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 20.12.2012 - L 1 KR 276/11

  In Anlehnung an Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG, Beschluss vom 06.12.2005, 1 BvR 347/98, sog. Nikolaus-Beschluss) macht sie geltend, dass zu dessen Geltungsbereich auch chronische Erkrankungen zählen müssten.

  Soweit die Klägerin sich zur Stützung ihres Anspruchs auf den Beschluss des BVerfG vom 06.12.2005 (- 1 BvR 347/98 - sog. Nikolausbeschluss) und die darin entwickelten Grundsätze beruft, führt das zu keinem anderen Ergebnis.

 
• BSG, 15.04.1997 - 1 BK 31/96

  Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 20.12.2012 - L 1 KR 276/11

  An dem erforderlichen Kausalzusammenhang fehlt es regelmäßig, wenn die Kasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (vgl. BSG Beschluss vom 15.04.1997 - 1 BK 31/96 - SozR 3-2500 § 13 Nr. 15;… Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R - SozR 3-2500 § 13 Nr. 22).
• BSG, 19.06.2001 - B 1 KR 23/00 R

  Krankenversicherung - Voraussetzung für Kostenerstattungsanspruch - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 20.12.2012 - L 1 KR 276/11

  War mit dem eigenmächtigen Beginn der Behandlung das weitere Vorgehen bereits endgültig festgelegt, fehlt der erforderliche Ursachenzusammenhang zwischen der Ablehnung der Kasse und der Kostenbelastung des Versicherten auch für den Teil der Behandlung, der zeitlich nach dem ablehnenden Bescheid liegt (vgl. BSG Urteil vom 19.06.2001 - B 1 KR 23/00 R - SozR 3-2500 § 28 Nr. 6).
• BSG, 25.03.2003 - B 1 KR 17/01 R

  Krankenversicherung - kieferorthopädische Behandlung - Altersgrenze - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 20.12.2012 - L 1 KR 276/11

  Etwas anderes gilt nur, wenn der Behandlungsplan nicht in angemessenem zeitlichem Abstand nach seiner Aufstellung umgesetzt wird (vgl. BSG Urteil vom 25.03.2003 - B 1 KR 17/01 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 1;… Urteil vom 09.12.1997 - 1 RK 11/97 - SozR 3-2500 § 28 Nr. 3).
• BSG, 19.07.2004 - B 1 KR 2/04 BH

  Leistungsausschluss für kieferorthopädische Behandlung in der Krankenversicherung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 20.12.2012 - L 1 KR 276/11

  Eine erweiternde Auslegung entspricht nicht der Zielsetzung des Gesetzgebers (vgl. BSG Urteil vom 09.12.1997 - 1 RK 11/97 - Nr. 13f; Beschlüsse vom 20.06.2005 - B 1 KR 20/04 B - und vom 19.07.2004 - B 1 KR 2/04 BH - s.a. BT-Drucksache a.a.O.).
• BSG, 20.06.2005 - B 1 KR 20/04 B

  Verfassungsmäßigkeit der Beschränkungen kieferorthopädischer Behandlung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 20.12.2012 - L 1 KR 276/11

  Eine erweiternde Auslegung entspricht nicht der Zielsetzung des Gesetzgebers (vgl. BSG Urteil vom 09.12.1997 - 1 RK 11/97 - Nr. 13f; Beschlüsse vom 20.06.2005 - B 1 KR 20/04 B - …und vom 19.07.2004 - B 1 KR 2/04 BH - s.a. BT-Drucksache a.a.O.).
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 5/09 R

  Krankenversicherung - Erwachsener mit ADHS-Leiden - kein Anspruch auf …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 20.12.2012 - L 1 KR 276/11

  Voraussetzung des Kostenerstattungsanspruchs nach rechtswidriger Ablehnung der Leistung durch die Krankenkasse ist der notwendige Kausalzusammenhang zwischen der Entscheidung der Krankenkasse und der Selbstbeschaffung (vgl. BSG Beschluss vom 01.04.2010 - B 1 KR 114/09 B - BSG Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 5/09 R - SozR 4-2500 § 31 Nr. 15).
• BSG, 01.04.2010 - B 1 KR 114/09 B

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - vorherige Entscheidung der Krankenkasse …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 20.12.2012 - L 1 KR 276/11

  Voraussetzung des Kostenerstattungsanspruchs nach rechtswidriger Ablehnung der Leistung durch die Krankenkasse ist der notwendige Kausalzusammenhang zwischen der Entscheidung der Krankenkasse und der Selbstbeschaffung (vgl. BSG Beschluss vom 01.04.2010 - B 1 KR 114/09 B - BSG Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 5/09 R - SozR 4-2500 § 31 Nr. 15).

• LSG Thüringen, 30.06.2015 - L 6 KR 1152/13

  Krankenversicherung - Kostenerstattung für kieferorthopädische Behandlung - …

  Da es sich bei der CMD-kieferorthopädischen Behandlung um eine kieferorthopädische Behandlung handelt, wird sie von § 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V erfasst (vgl. Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 20. Dezember 2012 - L 1 KR 276/11, nach juris).

  Insofern gelten im Rahmen des § 15 SGB IX die obigen Ausführungen zur Unaufschiebbarkeit der Leistung, zur Kausalität sowie der - nicht - zu Unrecht erfolgten Ablehnung entsprechend (vgl. auch Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 20. Dezember 2012 - L 1 KR 276/11, nach juris).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.03.2014 - L 16 KR 597/13

  Anspruch auf Erstattung von Behandlungskosten im Rahmen einer sog. …

  Wie bereits der 5. Senat (Urteil vom 10.10.2013 - L 5 KR 159/13) sowie der 1. Senat (Urteil vom 20.12.2012 - L 1 KR 276/11) des Landessozialgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen entschieden haben, zählt die CMD (craniomandibuläre Dysfunktion) nicht zu den in den Richtlinien des G-BA aufgeführten Kieferanomalien, die den gesetzgeberischen Vorgaben entsprechen (vgl. BT-Drucksache 12/3608 S. 79).

  Aus diesem Grund bestehen Ansprüche des Versicherten weder bei Folgeerkrankungen noch im Hinblick auf Art oder Ursache der zu behandelnden Kieferanomalie (vgl. zu alledem auch LSG NRW, Urteil vom 20.12.2012, a.a.O., unter Hinweis auf die Rechtsprechung des BSG).

• SG Aachen, 21.11.2017 - S 13 KR 257/17

  Übernahme der Kosten einer "Lipo-Dekompression via Liposuction" im Rahmen von …

  Bei den in der LipoClinic Dr. I. durchgeführten Liposuktionen zur Behandlung des Lipödems handelte es sich nicht um eine unaufschiebbare Leistung im Sinne des § 13 Abs. 3 Satz 1, 1. Alternative SGB V. Eine Leistung ist unaufschiebbar, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand (LSG NRW, Urteil vom 20.12.2012 - L 1 KR 276/11 - unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R).

 
• SG Aachen, 22.10.2019 - S 13 KR 168/19

  Kostenerstattungsanspruchs bei selbstbeschaffter Leistung gegenüber Krankenkasse

  bis 15.12.2017 durchgeführten stationären Krankenhausbehandlung handelte es sich nicht um eine unaufschiebbare Leistung im Sinne des § 13 Abs. 3 Satz 1, 1. Alternative SGB V. Eine Leistung ist unauf-schiebbar, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand (LSG NRW, Urteil vom 20.12.2012 - L 1 KR 276/11 - unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R).
• SG Aachen, 30.04.2019 - S 13 KR 321/18

  Erstattung der Kosten für die Durchführung eines Oncotype DX® Brustkrebstests …

  Eine Leistung ist unaufschiebbar, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennens-werten zeitlichen Aufschubs mehr bestand (LSG NRW, Urteil vom 20.12.2012 - L 1 KR 276/11 - unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R).
• SG Aachen, 21.11.2017 - S 13 KR 250/17
  Bei der im MVZ Sobernheim am 24.06.2016 durchgeführten und privatärztlich in Rechnung gestellten EOS-Röntgen 3D-Wirbelsäulendarstellung handelte es sich nicht um eine unaufschiebbare Leistung im Sinne des § 13 Abs. 3 Satz 1, 1. Alternative SGB V. Eine Leistung ist unaufschiebbar, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand (LSG NRW, Urteil vom 20.12.2012 - L 1 KR 276/11 - unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 10.02.2015 - L 4 KR 426/14
  Hierzu hat das SG auf eine Entscheidung des Landessozialgerichts (LSG) Nordrhein-Westfalen vom 20. Dezember 2012, L 1 KR 276/11, Bezug genommen.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 12.10.2018 - L 4 KR 209/18
  Eine Leistung sei unaufschiebbar, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich gewesen sei, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestanden habe (Verweis auf Landessozialgericht [LSG] NRW, Urteil vom 20. Dezember 2012 - L 1 KR 276/11 - unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 25. September 2000 - B 1 KR 5/99 R).
• SG Aachen, 08.10.2013 - S 13 KR 32/13

  Anspruch auf Erstattung der Kosten einer privatärztlich erbrachten …

  Bei der streitigen Behandlung handelte es sich nicht um eine unaufschiebbare Leistung im Sinne des § 13 Abs. 3 Satz 1, 1. Alternative SGB V. Eine Leistung ist unaufschiebbar, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand (LSG NRW, Urteil vom 20.12.2012 - L 1 KR 276/11 - unter Hinweis BSG, Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R).
• SG Aachen, 30.04.2019 - S 13 KR 737/18

  Erstattung der Kosten für die Durchführung eines Oncotype DX® Brustkrebstests …

  Eine Leistung ist unaufschiebbar, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand (LSG NRW, Urteil vom 20.12.2012 - L 1 KR 276/11 - unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R).