Volltextveröffentlichungen (6)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

 
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
• ra.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 22 (Kurzinformation)

  Vertragsarztrecht | Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz | Zahnärzte | Nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfung kieferorthopädischer Tätigkeiten

Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (22)

• BSG, 25.03.2003 - B 1 KR 29/02 R

  Vertragszahnarzt - Klage auf Genehmigung einer zahnprothetischen Behandlung - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.10.2014 - L 11 KA 19/13

  Dem liegt zugrunde (BSG, Urteil vom 25.03.2003 - B 1 KR 29/02 R -):.

  Demnach ist dem BSG (Urteil vom 25.03.2003 - B 1 KR 29/02 R -) zuzustimmen, wenn es zum Heil- und Kostenplan nach § 87 Abs. 1a Satz 2 SGB V ausführt:.

  Auch das Urteil des BSG vom 25.03.2003 - B 1 KR 29/02 R - macht deutlich, dass die Behandlung mit der "Realisierung" des genehmigten Heil- und Kostenplanes beginnt.

  Dem entsprechen die Ausführungen des BSG im Urteil vom 25.03.2003 - B 1 KR 29/02 R - zu zahnprothetischen Leistungen:.

  Es geht also letztlich um Vertrauensschutz: Der Vertragszahnarzt darf darauf bauen, dass die Kasse die genehmigte Planung als vertragsgerecht ansieht (BSG, Urteil vom 25.03.2003 - B 1 KR 29/02 R -).

• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für im EG-Ausland beschafften …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.10.2014 - L 11 KA 19/13

  Jedoch ergibt sich dies aus der Entstehungsgeschichte, dem Sinn und Zweck sowie dem systematischen Zusammenhang der Regelung (hierzu unter ausführlicher Darlegung der maßgebenden Auslegungskriterien zutreffend BSG, Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R -).

  Dieser Zweck würde unterlaufen, wenn nicht auch der Leistungsanspruch des Versicherten von der Genehmigung der Behandlung abhängig wäre (BSG, Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R -).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 17.02.1993 - L 11 Ka 98/91

  Zahnarzt; Vertragsarzt; Kassenzahnarzt; Wirtschaftlichkeitsprüfung; Laborkosten; …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.10.2014 - L 11 KA 19/13

  Zudem könne nach dem Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Nordrhein-Westfalen vom 17.02.1993 - L 11 Ka 98/91 - die Beachtung des gesetzlichen Wirtschaftlichkeitsgebots bei Ausführung der Behandlung keinesfalls vertraglich ausgeschlossen werden.

  Die Klägerin könne sich auch nicht auf die Senatsurteile vom 09.05.1990 - L 11 Ka 98/86 - und 17.02.1993 - L 11 Ka 98/91 - berufen.

 
• LSG Nordrhein-Westfalen, 09.05.1990 - L 11 Ka 98/86

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.10.2014 - L 11 KA 19/13

  Die Klägerin könne sich auch nicht auf die Senatsurteile vom 09.05.1990 - L 11 Ka 98/86 - und 17.02.1993 - L 11 Ka 98/91 - berufen.

  Soweit der Vertragszahnarzt sich an die im genehmigten Behandlungsplan angegebenen Behandlungsmaßnahmen hält und der genehmigte Schätzbetrag für Material- und Laborkosten nur unwesentlich überschritten wird, ist eine Prüfung durch die sonst zuständigen Prüfinstanzen ausgeschlossen (zum Ganzen siehe auch Senat, Urteil vom 09.09.1990 - L 11 Ka 98/86 -).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 12.08.2009 - L 11 KA 52/07

  Kürzung des vertragszahnärztlichen Honorars für bestimmte Quartale nach …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.10.2014 - L 11 KA 19/13

  Die Landesverbände der Krankenkassen haben mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) die Prüfung nach Durchschnittswerten wirksam vereinbart (§ 6 Abs. 1 der Prüfvereinbarung vom 20.11.2007; hierzu Senat, Urteil vom 12.08.2009 - L 11 KA 52/07 -).

  Rechtliche, insbesondere verfassungsrechtliche Bedenken dagegen bestehen nicht (vgl. BSG, Urteil vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R - Senat, Urteil vom 12.08.2009 - L 11 KA 52/07 -).

• BSG, 19.07.2006 - B 6 KA 5/06 B

  Ausschluss der Wirtschaftlichkeitsprüfung in der Vertragszahnärztlichen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.10.2014 - L 11 KA 19/13

  Die Genehmigung eines kieferorthopädischen Behandlungsplans führt nur in bestimmtem Umfang zum Ausschluss der Wirtschaftlichkeitsprüfung, und zwar für Maßnahmen der Planung, soweit die eingereichten Unterlagen die Überprüfung der Planung ermöglichen, und für Ausführungsmaßnahmen, soweit diese sowohl entsprechend dem genehmigten Plan als auch gemäß dem Stand der medizinischen Erkenntnisse durchgeführt wurden (BSG, Urteil vom 19.07.2006 - B 6 KA 5/06 B - zum Heil- und Kostenplan nach § 87 Abs. 1a Satz 3 SGB V).

  c) Die Reichweite der Genehmigung entscheidet darüber, inwieweit eine nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfung ausgeschlossen ist (BSG, Urteil vom 19.07.2006 - B 6 KA 5/06 B -).

• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.10.2014 - L 11 KA 19/13

  Die statistische Vergleichsprüfung ist demzufolge weiterhin die Regelprüfmethode (vgl. BSG, Urteile vom 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R -, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R -, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R -, 2.12.2001 - B 6 KA 7/01 R - und vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  Rechtliche, insbesondere verfassungsrechtliche Bedenken dagegen bestehen nicht (vgl. BSG, Urteil vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R - Senat, Urteil vom 12.08.2009 - L 11 KA 52/07 -).

• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R

  Krankenversicherung - Leistungspflicht der Krankenkasse für Zahnersatz - Anspruch …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.10.2014 - L 11 KA 19/13

  Das wird durch das BSG (Urteil vom 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R - zu § 87 Abs. 1a Satz 2 bis 7 SGB V) bestätigt:.
• BSG, 02.12.1992 - 14a/6 RKa 43/91

  Schadensersatzansprüche der Krankenkasse - Heil- und Kostenplan - Genehmigung - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.10.2014 - L 11 KA 19/13

  Zwar erzeugt sie indirekt auch eine Bindung der Kasse im Verhältnis zum planenden Zahnarzt; diese ergibt sich aber nicht aus einer Erstreckung der Bindungswirkung nach § 77 SGG, sondern wird als Selbstbindung des Versicherungsträgers gesehen, die es wegen des aus § 242 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) folgenden Verbots des "venire contra factum proprium" ausschließt, dass sich die Krankenkasse auf Planungsfehler beruft, die bereits aus dem Heil- und Kostenplan zu ersehen sind (BSG, Urteil vom 02.12.1992 - 14a/6 RKa 43/91 -).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 11.03.2009 - L 11 KA 28/08

  Vertragsarztangelegenheiten

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.10.2014 - L 11 KA 19/13

  (2) Hinzu kommt: Die Therapie und die hierzu verwendeten Geräte sind zentrale Elemente der Therapiefreiheit des Patienten und der hiermit korrespondierenden Therapieverantwortung des Arztes (hierzu Senat, Urteil vom 11.03.2009 - L 11 KA 28/08 - Frehse, in: Peters, SGB V, § 28 Rdn. 34 f.).
• BSG, 10.10.1979 - 3 RK 3/78

  Kieferorthopädische Behandlung - Bewilligung - Ärztlicher Behandlungsplan - …
• BSG, 25.03.2003 - B 1 KR 17/01 R

  Krankenversicherung - kieferorthopädische Behandlung - Altersgrenze - …
• BSG, 09.12.1997 - 1 RK 11/97

  Kieferorthopädische Behandlung von Erwachsenen, Leistungsbeschränkung in der …
• BSG, 12.12.2013 - B 4 AS 6/13 R

  Arbeitslosengeld II bzw Sozialgeld - Zusatzkosten für kieferorthopädische …
• BSG, 08.09.1993 - 14a RKa 9/92

  Belastung eines Honorarkontos durch die Kassenzahnärztliche Vereinigung wegen …
• BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Ausschluß der Prüfung nach Durchschnittswerten bei …
• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R

  Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit …
• BSG, 09.04.2008 - B 6 KA 34/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Änderung der materiell-rechtlichen Vorgaben - …
• BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Vergleich mit eigenen …
• BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 56/12 B

  Vertragszahnärztliche Versorgung - Ausschluss der nachträglichen …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 22.10.2014 - L 11 KA 21/11
• BSG, 20.05.1992 - 14a/6 RKa 9/90

  Krankenversicherung - Kassenarzt - Schadensersatzansprüche - Feststellung - …

• LSG Nordrhein-Westfalen, 22.10.2014 - L 11 KA 18/13

  Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung …

  Hinsichtlich der Quartale I-IV/2004 wird das Verfahren unter dem Az.: L 11 KA 21/11 weitergeführt, hinsichtlich der Quartale I-IV/2005 unter dem Az. L 11 KA 18/11 und hinsichtlich der Quartale I-IV/2006 unter dem Az. L 11 KA 19/13.
• LSG Nordrhein-Westfalen, 22.10.2014 - L 11 KA 21/11

  Nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfung kieferorthopädischer Tätigkeiten (Ä 928 …

  Hinsichtlich der Quartale I-IV/2004 wird das Verfahren unter dem Az.: L 11 KA 21/11 weitergeführt, hinsichtlich der Quartale I-IV/2005 unter dem Az. L 11 KA 18/11 und hinsichtlich der Quartale I-IV/2006 unter dem Az. L 11 KA 19/13.
• LSG Nordrhein-Westfalen, 25.04.2018 - L 11 KA 81/15

  Bestandskraft eines kassenärztlichen Abrechnungsbescheides

  Dass er dasselbe, von ihm ausweislich seiner Schreiben an das Insolvenzgericht erwartete Vorgehen der Beklagten beim nachfolgenden Bescheid nicht mehr gegen sich gelten lassen will, verstößt gegen den Grundsatz von Treu und Glauben (zu dem im Sozialrecht allgemein geltenden Grundsatz des venire contra factum proprium: BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 9/16 R - und 08.02.2006 - B 6 KA 12/05 R - m.w.N.; Senat, Urteil vom 22.10.2014 - L 11 KA 19/13 - und Beschluss vom 30.03.2015 - L 11 KA 94/14 B ER -).