Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

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• BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 02.07.2019 - L 9 KR 66/15

  Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (BSG…, Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 33/12 R -, SozR 4-5562 § 9 Nr. 5, Rn. 9; BSG, Urteil vom 18. September 2008 - B 3 KR 15/07 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 11, Rn. 10, alle juris).

  Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (…BSG SozR 3-5565 § 14 Nr. 2; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 Rn. 18; stRspr).

  Folglich sind Ausnahmen von dem Grundprinzip der monokausalen Kodierung nach den DKR nur dort zuzulassen, wo eine zusätzliche Verschlüsselung durch den OPS vorgesehen ist (vgl. BSG, Urteil vom 18. September 2008 - B 3 KR 15/07 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 11, Rn. 19 - 23, juris).

  Folglich fehlt der Komponente hier die eigenständige Bedeutung, wie sie z. B. gegeben wäre, wenn die plastische Rekonstruktion der Brust zur operativen Versorgung einer akuten Verletzungs- oder Unfallfolge durchgeführt wird (BSG, Urteil vom 18. September 2008 - B 3 KR 15/07 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 11, Rn. 24, juris).

  Ließe man eine zusätzliche Verschlüsselung auch bei vorhersehbaren Teilprozeduren zu, wäre das Grundprinzip der monokausalen Kodierung weitgehend ausgehöhlt (BSG, Urteil vom 18. September 2008 - B 3 KR 15/07 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 11, Rn. 25, juris).

• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus LSG Sachsen, 02.07.2019 - L 9 KR 66/15

  Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (BSG…, Urteil vom 26. September 2017 - B 1 KR 9/17 R -, SozR 4-5562 § 9 Nr. 7, Rn. 13, juris) sowie die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS - hier in der Version 2010) sowie die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) Version 2010 für das G-DRG-System&8206; gemäß § 17b KHG (zu deren normativer Wirkung vgl. BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, Rn. 18; BSG…, Urteil vom 26. September 2017 - B 1 KR 9/17 R -, SozR 4-5562 § 9 Nr. 7, Rn. 13, juris).

  Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (…vgl. BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 Rn. 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, Rn. 27;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 51 Rn. 13 mwN;… BSG SozR 4-5562 § 2 Nr. 1 Rn. 15; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl. BSG…, Beschluss vom 19. Juli 2012 - B 1 KR 65/11 B -, SozR 4-1500 § 160a Nr. 32, Rn. 11, juris).

  Der vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebene OPS - und damit auch OPS (2010) - wird erst durch die jährlich abgeschlossene Fallpauschalenvereinbarung (FPV) für das Vergütungssystem verbindlich (vgl. dazu BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 23 f).

  Namentlich durch die in die FPV einbezogenen Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) ist es den Vertragsparteien möglich, die erlöswirksame Kodierung des OPS zu steuern (zur Einbeziehung der DKR in die FPV und ihrer normativen Wirkung vgl. BSG Urteil vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 17 f, BSG…, Beschluss vom 19. Juli 2012 - B 1 KR 65/11 B -, SozR 4-1500 § 160a Nr. 32, Rn. 12, juris).

• BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 9/17 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung unvollständig erbrachter …

  Auszug aus LSG Sachsen, 02.07.2019 - L 9 KR 66/15

  Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (BSG, Urteil vom 26. September 2017 - B 1 KR 9/17 R -, SozR 4-5562 § 9 Nr. 7, Rn. 13, juris).

  Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (BSG, Urteil vom 26. September 2017 - B 1 KR 9/17 R -, SozR 4-5562 § 9 Nr. 7, Rn. 13, juris) sowie die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS - hier in der Version 2010) sowie die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) Version 2010 für das G-DRG-System&8206; gemäß § 17b KHG (…zu deren normativer Wirkung vgl. BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, Rn. 18; BSG, Urteil vom 26. September 2017 - B 1 KR 9/17 R -, SozR 4-5562 § 9 Nr. 7, Rn. 13, juris).

  Die Anwendung der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR), vorliegend Stand 2010, und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft (dazu und zum Folgenden: BSG, Urteil vom 26. September 2017 - B 1 KR 9/17 R -, SozR 4-5562 § 9 Nr. 7, Rn. 14, juris).

 
• BSG, 19.07.2012 - B 1 KR 65/11 B

  Krankenversicherung - Zulässigkeit der Revision - grundsätzliche Bedeutung einer …

  Auszug aus LSG Sachsen, 02.07.2019 - L 9 KR 66/15

  Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (…vgl. BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 Rn. 17 mwN;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, Rn. 27;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 51 Rn. 13 mwN;… BSG SozR 4-5562 § 2 Nr. 1 Rn. 15; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl. BSG, Beschluss vom 19. Juli 2012 - B 1 KR 65/11 B -, SozR 4-1500 § 160a Nr. 32, Rn. 11, juris).

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG); s ferner § 17 Abs. 7 Satz 1 Nr. 1 und 2 KHG) und damit als ein "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Beschluss vom 19. Juli 2012 - B 1 KR 65/11 B -, SozR 4-1500 § 160a Nr. 32, Rn. 11 m. w. N., juris).

  Namentlich durch die in die FPV einbezogenen Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) ist es den Vertragsparteien möglich, die erlöswirksame Kodierung des OPS zu steuern (…zur Einbeziehung der DKR in die FPV und ihrer normativen Wirkung vgl. BSG Urteil vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 17 f, BSG, Beschluss vom 19. Juli 2012 - B 1 KR 65/11 B -, SozR 4-1500 § 160a Nr. 32, Rn. 12, juris).

• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 21/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - teilstationäre Krankenhausbehandlung an …

  Auszug aus LSG Sachsen, 02.07.2019 - L 9 KR 66/15

  Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse für eine voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem - wie hier nach § 108 Nr. 2 SGB V - zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (z. B. BSG…, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 41/14 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 51, Rn. 8, juris; ebenso zur teilstationären Behandlung BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 21/15 R -, BSGE 121, 87-94, SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, Rn. 20, juris.

  Auch für eine teilstationäre Behandlung gilt, dass diese erforderlich sein muss, weil das Behandlungsziel nicht durch vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 21/15 R -, BSGE 121, 87-94, SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, Rn. 22, juris).

• BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 18/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Erforderlichkeit von …

  Auszug aus LSG Sachsen, 02.07.2019 - L 9 KR 66/15

  Es ist vielmehr eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommt (zusammenfassend z. B. BSG, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 18/15 R -, BSGE 120, 78-82, SozR 4-2500 § 39 Nr. 24, Rn. 11, juris).
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …

  Auszug aus LSG Sachsen, 02.07.2019 - L 9 KR 66/15

  Den streitgegenständlichen Anspruch eines Leistungserbringers gegen eine Krankenkasse auf Zahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung einer Versicherten hat die Klägerin zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) geltend gemacht (BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 26/13 R -, SozR 4-2500 § 301 Nr. 3, Rn. 7, juris), denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sog. Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt.
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 02.07.2019 - L 9 KR 66/15

  Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (BSG, Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 33/12 R -, SozR 4-5562 § 9 Nr. 5, Rn. 9; BSG…, Urteil vom 18. September 2008 - B 3 KR 15/07 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 11, Rn. 10, alle juris).
• LSG Baden-Württemberg, 13.03.2018 - L 11 KR 865/17

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Kodierung der Prozeduren 5-794 und …

  Auszug aus LSG Sachsen, 02.07.2019 - L 9 KR 66/15

  Die Antwort des DIMDI im FAQ Nr. 0011 auf deren Internetseite steht wegen ihrer Unverbindlichkeit und Unschärfe (dazu wohl a. A.: Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 13. März 2018 - L 11 KR 865/17 -, Rn. 41, juris) nicht entgegen.
• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer intensivmedizinischen …

  Auszug aus LSG Sachsen, 02.07.2019 - L 9 KR 66/15

  Dazu muss es die tägliche Praxis beobachten und durch regelmäßige Anpassung seiner Hinweise zu den diversen OPS-Kodes beobachtete Lücken und Unklarheiten beseitigen (BSG, Urteil vom 18. Juli 2013 - B 3 KR 25/12 R -, SozR 4-5562 § 7 Nr. 4, Rn. 15, juris).
• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …
• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 1/01 R

  Vergütung - Krankenhausleistung - Anwendung - Fallpauschalen- und …
• BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …