Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Vertragszahnarztangelegenheiten; Keine Verwendung von Festzuschüssen für implantologische Vorleistungen - befundbezogene Festzuschüsse; Berichtigungsantrag einer Ersatzkasse; Bewilligung des Festzuschusses; Erstversorgung mit Suprakonstruktion nur als andersartige ...

• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (12)

• BSG, 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der Komplexleistung für die Betreuung …

  Auszug aus LSG Sachsen, 09.12.2015 - L 8 KA 6/11

  Über die nach Zulassung durch das SG gemäß § 144 Abs. 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte Berufung entscheidet der Senat in der Besetzung nach § 33 Abs. 1 Satz 2, § 12 Abs. 3 Satz 1 SGG (vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 28.04.2004 - B 6 KA 19/03 R - juris RdNr. 11; Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 - juris RdNr. 10; Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 12) sowie gemäß § 124 Abs. 2 SGG im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung.

  Dass die Kassen-(zahn-)ärztlichen Vereinigung trotz des prinzipiellen Gleichordnungsverhältnisses zu den Krankenkassen bei der Durchführung von sachlich-rechnerischen Abrechnungsberichtigungen einer antragstellenden Krankenkasse gegenüber durch Verwaltungsakt entscheiden, ist in der Rechtsprechung geklärt (BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 16 f.; Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 R - juris RdNr. 16 ff.).

  Folglich kann eine Krankenkasse, deren Berichtigungsantrag abgelehnt worden ist, die sachlich-rechnerische Richtigstellung der Abrechnung gegenüber der der Kassen-(zahn-)ärztlichen Vereinigung im Wege der Anfechtungs- und Verpflichtungsklage durchsetzen (vgl. BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 14).

  Eine solche Klage kann nicht nur auf die Verpflichtung zur Neubescheidung des Antrags (vgl. BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 14), sondern auch auf die Verpflichtung zur Erstattung des überzahlten Geldbetrags gerichtet sein (vgl. BSG, Urteil vom 28.04.2004 - B 6 KA 19/03 R - juris RdNr. 14).

  Inwieweit ein Antrag auf sachlich-rechnerische Richtigstellung formellen Anforderungen genügen muss, bedarf keiner abschließenden Klärung (vgl. dazu Landessozialgericht Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16.07.2014 - L 9 KA 12/12 - juris RdNr. 43 m.w.N.; zur Frist nach § 17 Abs. 1 Satz 4 EKV-Z siehe jedoch BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 18).

  Ungeachtet dessen sehen § 21 Abs. 1 und 3 EKV-Z (dazu oben unter 2.) keinen Vorbehalt dergestalt vor, dass der Erstattungsanspruch der Kassenzahnärztlichen Vereinigung im Falle fehlerhafter Abrechnungen die Möglichkeit eines Rückgriffs gegen den Vertragszahnarzt voraussetzt (zu einem weiteren solchen Fall BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 13).

• BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 R

  Kassenzahnärztliche Vereinigung - Entscheidung über Berichtigungsantrag einer …

  Auszug aus LSG Sachsen, 09.12.2015 - L 8 KA 6/11

  Über die nach Zulassung durch das SG gemäß § 144 Abs. 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte Berufung entscheidet der Senat in der Besetzung nach § 33 Abs. 1 Satz 2, § 12 Abs. 3 Satz 1 SGG (vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 28.04.2004 - B 6 KA 19/03 R - juris RdNr. 11; Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 - juris RdNr. 10; Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 12) sowie gemäß § 124 Abs. 2 SGG im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung.

  Dieselbe Handlungsform steht der Kassenzahnärztlichen Vereinigung gegenüber einer Krankenkasse zur Verfügung, wenn sie deren Antrag auf sachlich-rechnerische Richtigstellung ganz oder teilweise ablehnt (BSG, Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 R - juris RdNr. 16).

  Dass die Kassen-(zahn-)ärztlichen Vereinigung trotz des prinzipiellen Gleichordnungsverhältnisses zu den Krankenkassen bei der Durchführung von sachlich-rechnerischen Abrechnungsberichtigungen einer antragstellenden Krankenkasse gegenüber durch Verwaltungsakt entscheiden, ist in der Rechtsprechung geklärt (BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 16 f.; Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 R - juris RdNr. 16 ff.).

  Durch dieses Verfahren wird ein von Abrechnungsstreitigkeiten unbelasteter Abrechnungsverkehr zwischen Ersatzkasse und Kassenzahnärztlicher Vereinigung ermöglicht (BSG, Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 R - juris RdNr. 19 f.).

  Die Kodifizierung der Berichtigungspflicht der Kassen-(zahn-)ärztlichen Vereinigungen in § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V knüpft an entsprechende bundesmantelvertragliche Regelungen an (BSG, Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 R - juris RdNr. 13).

• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R

  Krankenversicherung - Leistungspflicht der Krankenkasse für Zahnersatz - Anspruch …

  Auszug aus LSG Sachsen, 09.12.2015 - L 8 KA 6/11

  Gleichwohl geht das BSG davon aus, dass die Bewilligung des Festzuschusses auch die Genehmigung des HKP mit umfasst (BSG, Urteil vom 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R - juris RdNr. 11 ff.;… ebenso Blöcher in: Hauck/Noftz, Stand 2/2014, SGB V, § 55 RdNr. 166 ff.; Wagner in: Krauskopf, Stand 10/2014, § 55 SGB V RdNr. 27).

  Das BSG (Urteil vom 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R - juris RdNr. 18) unterscheidet sogar zwischen vier Verfügungssätzen: 1. der Bewilligung des Festzuschusses als solchem (vgl. § 55 Abs. 1 SGB V), 2. der Erhöhung des Festzuschusses (vgl. § 55 Abs. 2 SGB V), 3. der Genehmigung von Art und Umfang der Regelversorgung (Einstufungsgerüst) und 4. der Genehmigung der tatsächlich beabsichtigten Zahnersatzversorgung (durch Bezugnahme auf den HKP).

 
• BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 19/03 R

  Vertrags (zahn) arzt - keine notwendige Beiladung bei Richtigstellungsbegehren …

  Auszug aus LSG Sachsen, 09.12.2015 - L 8 KA 6/11

  Über die nach Zulassung durch das SG gemäß § 144 Abs. 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte Berufung entscheidet der Senat in der Besetzung nach § 33 Abs. 1 Satz 2, § 12 Abs. 3 Satz 1 SGG (vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 28.04.2004 - B 6 KA 19/03 R - juris RdNr. 11; Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 - juris RdNr. 10; Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 12) sowie gemäß § 124 Abs. 2 SGG im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung.

  Eine solche Klage kann nicht nur auf die Verpflichtung zur Neubescheidung des Antrags (vgl. BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 14), sondern auch auf die Verpflichtung zur Erstattung des überzahlten Geldbetrags gerichtet sein (vgl. BSG, Urteil vom 28.04.2004 - B 6 KA 19/03 R - juris RdNr. 14).

• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 62/04 R

  Keine Kostenerstattung der Rechtsverteidigung eines (Zahn-) Arztes als Konkurrent …

  Auszug aus LSG Sachsen, 09.12.2015 - L 8 KA 6/11

  Die Kosten der Beigeladenen sind nach § 162 Abs. 3 VwGO nicht erstattungsfähig, da sie keinen Antrag gestellt hat (vgl. BSG, Urteil vom 31.05.2006 - B 6 KA 62/04 R - juris RdNr. 19).
• BSG, 03.12.1997 - 6 RKa 40/96

  Besetzung der Richterbank bei einem Rechtsstreit über die Festsetzung eines …

  Auszug aus LSG Sachsen, 09.12.2015 - L 8 KA 6/11

  Nicht dagegen wird mit ihr auch die vertragszahnärztliche Erbringbarkeit und Abrechenbarkeit der genehmigten Versorgung mit Wirkung für die Kassenzahnärztliche Vereinigung festgelegt (…Blöcher in: Hauck/Noftz, Stand 2/2014, SGB V, § 55 RdNr. 177); denn dafür fehlt der Krankenkasse die Regelungsbefugnis (vgl. BSG, Urteil vom 03.12.1997 - 6 RKa 40/96 - juris RdNr. 27).
• BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 1/08 R

  Vertragszahnarzt - Besuch - keine Abrechnung von Untersuchungsleistung neben …

  Auszug aus LSG Sachsen, 09.12.2015 - L 8 KA 6/11

  Dabei ist die Prüfung der Abrechnungen nicht auf die bloße Korrektur von Schreib- oder Rechenfehler beschränkt; vielmehr zielt sie umfassend auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - abgerechnet worden sind (BSG, Urteil vom 23.06.2010 - B 6 KA 7/09 R - juris RdNr. 26; Urteil vom10.12.2008 - B 6 KA 37/07 R - juris RdNr. 15; Urteil vom 05.11.2008 - B 6 KA 1/08 R - juris RdNr. 10).
• BSG, 10.12.2008 - B 6 KA 37/07 R

  Krankenversicherung - Weitergabe von Patientendaten durch Leistungserbringer - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 09.12.2015 - L 8 KA 6/11

  Dabei ist die Prüfung der Abrechnungen nicht auf die bloße Korrektur von Schreib- oder Rechenfehler beschränkt; vielmehr zielt sie umfassend auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - abgerechnet worden sind (BSG, Urteil vom 23.06.2010 - B 6 KA 7/09 R - juris RdNr. 26; Urteil vom10.12.2008 - B 6 KA 37/07 R - juris RdNr. 15; Urteil vom 05.11.2008 - B 6 KA 1/08 R - juris RdNr. 10).
• BSG, 29.08.2007 - B 6 KA 29/06 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsmaßstab - Rechtmäßigkeit von …

  Auszug aus LSG Sachsen, 09.12.2015 - L 8 KA 6/11

  Dies betrifft zwar den gesamten Abrechnungsbetrag (788,77 EUR); der Klägerin kann jedoch nicht mehr als beantragt (473,97 EUR) zugesprochen werden (vgl. BSG, Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 29/06 R - juris RdNr. 17).
• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 19/12 R

  Krankenversicherung - Voraussetzung für Anspruch auf zahnimplantologische …

  Auszug aus LSG Sachsen, 09.12.2015 - L 8 KA 6/11

  Die zahnärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist (§ 28 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V); sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz erbracht werden (§ 28 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V), nicht aber implantologische Leistungen, es sei denn, es liegt eine der seltenen vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V festgelegten Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung (näher dazu BSG, Urteil vom 07.05.2013 - B 1 KR 19/12 R - juris RdNr. 9 ff.) erbringt.
• LSG Sachsen-Anhalt, 16.07.2014 - L 9 KA 12/12

  Vertragsärztliche Versorgung - Voraussetzungen für die Abrechnung der …
• BSG, 23.06.2010 - B 6 KA 7/09 R

  Vertragsarzt - Gemeinschaftspraxis - keine Tätigkeit in freier Praxis bei Fehlen …

• VGH Baden-Württemberg, 02.02.2021 - 2 S 3174/20

  Postbeamtenkrankenkasse; Begriff der Zahnversorgung mit einer Suprakonstruktion - …

  Diese Formulierung zeigt, dass nach dem Willen des Gesetzgebers der Begriff "Suprakonstruktion" wie bisher verstanden werden sollte (vgl. Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 09.12.2015 - L 8 KA 6/11 - juris Rn. 57; LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 18.06.2013 - L 11 KR 4956/11 - juris Rn. 19).