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   LSG Sachsen, 10.04.2019 - L 1 KR 170/15   

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https://dejure.org/2019,28334
LSG Sachsen, 10.04.2019 - L 1 KR 170/15 (https://dejure.org/2019,28334)
LSG Sachsen, Entscheidung vom 10.04.2019 - L 1 KR 170/15 (https://dejure.org/2019,28334)
LSG Sachsen, Entscheidung vom 10. April 2019 - L 1 KR 170/15 (https://dejure.org/2019,28334)
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Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (23)

  • BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

    Auszug aus LSG Sachsen, 10.04.2019 - L 1 KR 170/15
    Der Vergütungsanspruch für eine Krankenhausbehandlung und dazu korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (siehe nur BSG…, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R - juris Rn. 8;… Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R - juris Rn. 26;… Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 18/15 R - juris Rn. 9;… Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R - juris Rn. 9;… Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - juris Rn. 8;… Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R - juris Rn. 10; Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 13; Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris Rn.11).

    Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich gemäß § 1 Abs. 6 Satz 1 FPV 2014 rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten - insbesondere von Diagnosen und Prozeduren - in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (näher dazu BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 19 ff.).

    Die Verbindlichkeit der in der FPV und den DKR angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in das vertraglich vereinbarte Fallpauschalensystem und insbesondere in dessen Kern, den Grouper, einbezogen sind (BSG…, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - juris Rn. 31;… Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - juris Rn. 12; Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 24).

    Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (BSG…, Urteil vom 21.02.2002 - B 3 KR 30/01 R - juris Rn. 27;… Urteil vom 24.09.2003 - B 8 KN 3/02 KR R - juris Rn. 26;… Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R - juris Rn. 17;… Urteil vom 17.06.2010 - B 3 KR 4/09 R - juris Rn. 14; Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 27;… Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - juris Rn. 12;… Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 30/17 R - juris Rn. 14).

    Da das DRG-basierte Vergütungssystem gemäß § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG…, Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R - juris Rn. 18; Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 27;… Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R - juris Rn. 13).

  • BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

    Auszug aus LSG Sachsen, 10.04.2019 - L 1 KR 170/15
    Es ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund stationärer Krankenhausbehandlung anderer Versicherter der Beklagten gegen diese einen Anspruch auf Zahlung weiterer 1.825,56 EUR hatte; eine nähere Prüfung erübrigt sich insoweit (zur Zulässigkeit dieses Vorgehens: BSG, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R - juris Rn. 29;… Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - juris Rn. 7;… Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 28/15 R - juris Rn. 8).

    Der Vergütungsanspruch für eine Krankenhausbehandlung und dazu korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (siehe nur BSG, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R - juris Rn. 8;… Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R - juris Rn. 26;… Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 18/15 R - juris Rn. 9;… Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R - juris Rn. 9;… Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - juris Rn. 8;… Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R - juris Rn. 10;… Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 13; Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris Rn.11).

    Dies bedarf keiner weiteren Ermittlungen, weil insoweit zwischen den Beteiligten, die eine besondere professionelle Kompetenz aufweisen, weder Streit besteht noch Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Berechnung vorliegen (vgl. BSG, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R - juris Rn. 9;… Urteil vom 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R - juris Rn. 29).

    Die Verbindlichkeit der in der FPV und den DKR angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in das vertraglich vereinbarte Fallpauschalensystem und insbesondere in dessen Kern, den Grouper, einbezogen sind (BSG, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - juris Rn. 31;… Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - juris Rn. 12;… Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 24).

  • BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R

    Prozessuales Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen

    Auszug aus LSG Sachsen, 10.04.2019 - L 1 KR 170/15
    Es ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund stationärer Krankenhausbehandlung anderer Versicherter der Beklagten gegen diese einen Anspruch auf Zahlung weiterer 1.825,56 EUR hatte; eine nähere Prüfung erübrigt sich insoweit (zur Zulässigkeit dieses Vorgehens: BSG…, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R - juris Rn. 29; Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - juris Rn. 7;… Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 28/15 R - juris Rn. 8).

    Streitig ist zwischen den Beteiligten allein, ob dieser Zahlungsanspruch entsprechend § 387 Bürgerliches Gesetzbuch durch die Aufrechnung der Beklagten mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten in der Zeit vom 16.06.2014 bis 28.06.2014 erloschen ist (zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung: BSG, Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - juris Rn. 8;… Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R - juris Rn. 33;… Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris Rn. 8).

    Die Verbindlichkeit der in der FPV und den DKR angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in das vertraglich vereinbarte Fallpauschalensystem und insbesondere in dessen Kern, den Grouper, einbezogen sind (BSG…, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R - juris Rn. 13; Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - juris Rn. 31;… Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - juris Rn. 12;… Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 24).

     
  • BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …

    Auszug aus LSG Sachsen, 10.04.2019 - L 1 KR 170/15
    Der Vergütungsanspruch für eine Krankenhausbehandlung und dazu korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (siehe nur BSG…, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R - juris Rn. 8;… Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R - juris Rn. 26;… Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 18/15 R - juris Rn. 9;… Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R - juris Rn. 9; Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - juris Rn. 8;… Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R - juris Rn. 10;… Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 13; Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris Rn.11).

    Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (BSG…, Urteil vom 21.02.2002 - B 3 KR 30/01 R - juris Rn. 27;… Urteil vom 24.09.2003 - B 8 KN 3/02 KR R - juris Rn. 26;… Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R - juris Rn. 17;… Urteil vom 17.06.2010 - B 3 KR 4/09 R - juris Rn. 14;… Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 27; Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - juris Rn. 12;… Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 30/17 R - juris Rn. 14).

  • BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R

    Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

    Auszug aus LSG Sachsen, 10.04.2019 - L 1 KR 170/15
    Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (BSG…, Urteil vom 21.02.2002 - B 3 KR 30/01 R - juris Rn. 27;… Urteil vom 24.09.2003 - B 8 KN 3/02 KR R - juris Rn. 26;… Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R - juris Rn. 17;… Urteil vom 17.06.2010 - B 3 KR 4/09 R - juris Rn. 14;… Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 27;… Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - juris Rn. 12; Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 30/17 R - juris Rn. 14).

    Da das DRG-basierte Vergütungssystem gemäß § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG…, Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R - juris Rn. 18;… Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 27; Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R - juris Rn. 13).

  • BSG, 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R

    Krankenhausträger - Geltendmachung einer weiteren Vergütung gegenüber …

    Auszug aus LSG Sachsen, 10.04.2019 - L 1 KR 170/15
    Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (BSG…, Urteil vom 21.02.2002 - B 3 KR 30/01 R - juris Rn. 27;… Urteil vom 24.09.2003 - B 8 KN 3/02 KR R - juris Rn. 26; Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R - juris Rn. 17;… Urteil vom 17.06.2010 - B 3 KR 4/09 R - juris Rn. 14;… Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 27;… Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - juris Rn. 12;… Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 30/17 R - juris Rn. 14).

    Da das DRG-basierte Vergütungssystem gemäß § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R - juris Rn. 18;… Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 27;… Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R - juris Rn. 13).

  • BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 12/15 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung …

    Auszug aus LSG Sachsen, 10.04.2019 - L 1 KR 170/15
    Es bedarf daher keiner weiteren Vertiefung, ob eine selbständige Tätigkeit für das Krankenhaus auf der Grundlage eines Honorarvertrages - wie hier bei den von der Klägerin eingesetzten Diplom-Psychologen - überhaupt zulässig ist (vgl. dazu BSG, Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 12/15 R - juris Rn. 12 ff.) und - wenn ja - ob der Nebentätigkeit eines Diplom-Psychologen mit der "Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde auf dem Gebiet der Psychotherapie" an einem Krankenhaus das in § 3 HeilprG geregelte Verbot der Ausübung der Heilkunde im Umherziehen entgegensteht.
  • BSG, 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Ausschluss der Nachforderung der restlichen …

    Auszug aus LSG Sachsen, 10.04.2019 - L 1 KR 170/15
    Der Vergütungsanspruch für eine Krankenhausbehandlung und dazu korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (siehe nur BSG…, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R - juris Rn. 8;… Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R - juris Rn. 26;… Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 18/15 R - juris Rn. 9;… Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R - juris Rn. 9;… Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - juris Rn. 8; Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R - juris Rn. 10;… Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 13; Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris Rn.11).
  • BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …

    Auszug aus LSG Sachsen, 10.04.2019 - L 1 KR 170/15
    Streitig ist zwischen den Beteiligten allein, ob dieser Zahlungsanspruch entsprechend § 387 Bürgerliches Gesetzbuch durch die Aufrechnung der Beklagten mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten in der Zeit vom 16.06.2014 bis 28.06.2014 erloschen ist (zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung: BSG…, Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - juris Rn. 8; Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R - juris Rn. 33;… Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris Rn. 8).
  • BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 9/17 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung unvollständig erbrachter …

    Auszug aus LSG Sachsen, 10.04.2019 - L 1 KR 170/15
    Denn der von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (…dazu Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris Rn. 9; Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 9/17 R - juris Rn. 7) verfolgte Vergütungsanspruch aus der Behandlung anderer Versicherter erlosch dadurch in Höhe von 1.825,56 EUR, dass die Beklagte wirksam mit ihrem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten in der Zeit vom 16.06.2014 bis 28.06.2014 aufrechnete.
  • BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 30/17 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - teilstationärer Aufenthalt - Gabe von …

  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Pflegesatzvereinbarung - …

  • BSG, 21.02.2002 - B 3 KR 30/01 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Nichtvorliegen einer …

  • BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

  • BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R

    Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - mehrere in …

  • BSG, 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R

    Krankenversicherung - keine Implantation von Kniegelenks-Totalendoprothesen bei …

  • BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …

  • BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  • BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 28/15 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - kein Vergütungsanspruch für einen stationären …

  • BSG, 13.12.2016 - B 1 KR 4/16 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - psychotherapeutische Behandlung - …

  • BSG, 17.06.2010 - B 3 KR 4/09 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Sonderentgeltkatalog 1994 - Vergütung nach …

  • BSG, 31.05.2016 - B 1 KR 39/15 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Festlegung der Fachgebietsgrenzen für …

  • BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 18/15 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Erforderlichkeit von …

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