Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (9)Neu Zitiert selbst (34)

• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - unwirtschaftliche Behandlung - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.02.2019 - L 1 KR 315/14

  Die Entscheidung des BSG vom 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R - sei dagegen für den vorliegenden Fall nicht zutreffend.

  Sie bezieht sich auf das Urteil des BSG vom 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R.

  Das von der Beklagten zitierte Urteil des BSG vom 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R - betreffe gerade nicht einen solchen Fall.

  Die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots verlangt, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (BSG…, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R - juris Rn. 21;… Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 21.04.2015 - B 1 KR 6/15 R - juris Rn. 12;… Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R - juris Rn. 20; Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R - juris Rn. 24).

  Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R - juris Rn. 17 ff.;… Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R - juris Rn. 14 ff.;… Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R - juris Rn. 21 ff.).

  Bei zwei aufeinanderfolgenden Krankenhausaufenthalten kann dies nach der Rechtsprechung des BSG dazu führen, dass die Gesamtbehandlung in der Abrechnung wie ein einziger Krankenhausaufenthalt zu vergüten ist (BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R - juris Rn. 25;… Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R - juris Rn. 28).

  In den von dem BSG entschiedenen Fällen (Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R - juris; Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R - juris; Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R - juris) war die Fallzusammenführung in der FPV weder ausdrücklich angeordnet noch ausdrücklich ausgeschlossen.

  Soweit das BSG in den vorgenannten Entscheidungen betont, dass auch das Vertragsrecht dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen muss (Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R - juris Rn. 22;… Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R - juris Rn. 25), führt dies zu keinem anderen Ergebnis.

• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.02.2019 - L 1 KR 315/14

  Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses und dazu korrespondierend die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entstehen - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird sowie i.S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris Rn.11; Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 30/17 R - juris Rn. 9).

  DKR und FPV bilden den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für eine Behandlung maßgebliche DRG-Position folgt (vgl. BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 17).

  Im vorliegenden Fall ist mit normativer Wirkung maßgebend (…vgl. dazu BSG, a.a.O., Rn.18) die am 29.09.2009 getroffene Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2010 (FPV 2010) einschließlich der Anlagen 1 bis 6. Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich gemäß § 1 Abs. 6 Satz 1 FPV 2010 rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten - insbesondere Diagnosen und Prozeduren - in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (näher dazu BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 19 ff.).

  Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (BSG…, Urteil vom 21.02.2002 - B 3 KR 30/01 R - juris Rn. 27;… Urteil vom 24.09.2003 - B 8 KN 3/02 KR R - juris Rn. 26;… Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R - juris Rn. 17;… Urteil vom 17.06.2010 - B 3 KR 4/09 R - juris Rn. 14; Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 27;… Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - juris Rn. 12;… Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 30/17 R - juris Rn. 14).

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem gemäß § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG…, Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R - juris Rn. 18; Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 27;… Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R - juris Rn. 13).

  In dem "lernenden System" sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG…, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 30/17 R - juris Rn. 14;… Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R - juris Rn. 18;… Urteil vom 12.07.2012 - B 3 KR 18/11 R - juris Rn. 24; Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 27;… Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R - juris Rn. 18).

  Vielmehr geht auch das BSG davon aus, dass das DRG-basierte Vergütungssystem gemäß § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes und damit als "lernendes" System angelegt ist und dass demzufolge bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen sind, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 27;… Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R - juris Rn. 18;… Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R - juris Rn. 13).

• BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.02.2019 - L 1 KR 315/14

  Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (BSG…, Urteil vom 21.02.2002 - B 3 KR 30/01 R - juris Rn. 27;… Urteil vom 24.09.2003 - B 8 KN 3/02 KR R - juris Rn. 26;… Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R - juris Rn. 17;… Urteil vom 17.06.2010 - B 3 KR 4/09 R - juris Rn. 14;… Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 27;… Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - juris Rn. 12; Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 30/17 R - juris Rn. 14).

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem gemäß § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG…, Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R - juris Rn. 18;… Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 27; Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R - juris Rn. 13).

  In dem "lernenden System" sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG…, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 30/17 R - juris Rn. 14; Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R - juris Rn. 18;… Urteil vom 12.07.2012 - B 3 KR 18/11 R - juris Rn. 24;… Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 27;… Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R - juris Rn. 18).

  Vielmehr geht auch das BSG davon aus, dass das DRG-basierte Vergütungssystem gemäß § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes und damit als "lernendes" System angelegt ist und dass demzufolge bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen sind, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG…, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 27;… Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R - juris Rn. 18; Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R - juris Rn. 13).

 
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R

  Krankenversicherung - Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.02.2019 - L 1 KR 315/14

  Wie jedem untergesetzlichen Normgeber kommt auch den Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG ein Gestaltungsspielraum zu, den die Gerichte zu respektieren haben (vgl. zum Gemeinsamen Bundesausschuss: BSG…, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R - juris Rn. 35;… Urteil vom 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R - juris Rn. 25;… Urteil vom 06.03.2012 - B 1 KR 24/10 R - juris Rn. 25; zum Bewertungsausschuss: BSG…, Urteil vom 25.01.2017 - B 6 KA 6/16 R - juris Rn. 23;… Urteil vom 17.02.2010 - B 6 KA 41/08 R - juris Rn. 14;… Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris Rn. 99; zu den Vertragsparteien nach § 112 SGB V: BSG…, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 26/17 R - juris Rn. 28; Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - juris Rn. 27 zu den Vertragsparteien nach § 115b SGB V: BSG…, Urteil vom 04.03.2014 - B 1 KR 16/13 R - juris Rn. 26).

  Die Schiedsstelle ihrerseits hat bei ihrem Schiedsspruch zu beachten, dass die vereinbarten Vergütungsregelungen einer wirtschaftlicher Verfahrensweise i.S. von § 17b Abs. 2 Satz 2 KHG und damit zugleich dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen (zum Schiedsspruch einer Schiedsstelle nach § 114 SGB V: BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - juris Rn. 35 ff.).

  Das weiter zitierte Urteil des 1. Senats des BSG (vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - juris) betraf die Frage, ob die Schiedsstelle nach § 114 SGB V das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten hat, was vom BSG bejaht wurde.

• BSG, 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R

  Krankenhausträger - Geltendmachung einer weiteren Vergütung gegenüber …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.02.2019 - L 1 KR 315/14

  Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (BSG…, Urteil vom 21.02.2002 - B 3 KR 30/01 R - juris Rn. 27;… Urteil vom 24.09.2003 - B 8 KN 3/02 KR R - juris Rn. 26; Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R - juris Rn. 17;… Urteil vom 17.06.2010 - B 3 KR 4/09 R - juris Rn. 14;… Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 27;… Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - juris Rn. 12;… Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 30/17 R - juris Rn. 14).

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem gemäß § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R - juris Rn. 18;… Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 27;… Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R - juris Rn. 13).

  Vielmehr geht auch das BSG davon aus, dass das DRG-basierte Vergütungssystem gemäß § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes und damit als "lernendes" System angelegt ist und dass demzufolge bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen sind, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG…, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 27; Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R - juris Rn. 18;… Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R - juris Rn. 13).

• BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung - Fallsplitting

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.02.2019 - L 1 KR 315/14

  Bei zwei aufeinanderfolgenden Krankenhausaufenthalten kann dies nach der Rechtsprechung des BSG dazu führen, dass die Gesamtbehandlung in der Abrechnung wie ein einziger Krankenhausaufenthalt zu vergüten ist (BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R - juris Rn. 25; Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R - juris Rn. 28).

  In den von dem BSG entschiedenen Fällen (Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R - juris; Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R - juris; Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R - juris) war die Fallzusammenführung in der FPV weder ausdrücklich angeordnet noch ausdrücklich ausgeschlossen.

  Soweit das BSG in den vorgenannten Entscheidungen betont, dass auch das Vertragsrecht dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen muss (…Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R - juris Rn. 22; Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R - juris Rn. 25), führt dies zu keinem anderen Ergebnis.

• BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R

  Krankenversicherung - Vergütung für Krankenhausbehandlung - Beurlaubung eines …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.02.2019 - L 1 KR 315/14

  Die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots verlangt, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (BSG, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R - juris Rn. 21;… Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 21.04.2015 - B 1 KR 6/15 R - juris Rn. 12;… Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R - juris Rn. 20;… Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R - juris Rn. 24).

  Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R - juris Rn. 17 ff.;… Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R - juris Rn. 14 ff.; Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R - juris Rn. 21 ff.).

  In den von dem BSG entschiedenen Fällen (Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R - juris; Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R - juris; Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R - juris) war die Fallzusammenführung in der FPV weder ausdrücklich angeordnet noch ausdrücklich ausgeschlossen.

• BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 30/17 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - teilstationärer Aufenthalt - Gabe von …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.02.2019 - L 1 KR 315/14

  Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses und dazu korrespondierend die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entstehen - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird sowie i.S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris Rn.11;… Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 13; Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 30/17 R - juris Rn. 9).

  Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (BSG…, Urteil vom 21.02.2002 - B 3 KR 30/01 R - juris Rn. 27;… Urteil vom 24.09.2003 - B 8 KN 3/02 KR R - juris Rn. 26;… Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R - juris Rn. 17;… Urteil vom 17.06.2010 - B 3 KR 4/09 R - juris Rn. 14;… Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 27;… Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - juris Rn. 12;… Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R - juris Rn. 13; Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 30/17 R - juris Rn. 14).

  In dem "lernenden System" sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 30/17 R - juris Rn. 14;… Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R - juris Rn. 18;… Urteil vom 12.07.2012 - B 3 KR 18/11 R - juris Rn. 24;… Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 27;… Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R - juris Rn. 18).

• BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R

  Keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion in der …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.02.2019 - L 1 KR 315/14

  Wie jedem untergesetzlichen Normgeber kommt auch den Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG ein Gestaltungsspielraum zu, den die Gerichte zu respektieren haben (vgl. zum Gemeinsamen Bundesausschuss: BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R - juris Rn. 35;… Urteil vom 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R - juris Rn. 25;… Urteil vom 06.03.2012 - B 1 KR 24/10 R - juris Rn. 25; zum Bewertungsausschuss: BSG…, Urteil vom 25.01.2017 - B 6 KA 6/16 R - juris Rn. 23;… Urteil vom 17.02.2010 - B 6 KA 41/08 R - juris Rn. 14;… Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris Rn. 99; zu den Vertragsparteien nach § 112 SGB V: BSG…, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 26/17 R - juris Rn. 28;… Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - juris Rn. 27 zu den Vertragsparteien nach § 115b SGB V: BSG…, Urteil vom 04.03.2014 - B 1 KR 16/13 R - juris Rn. 26).

  Soweit sie dies - wie hier in § 2 Abs. 2 FPV 2010 für die Fallzusammenführung bei Folgebehandlung in "operativer Partition" - getan haben, ohne dabei ihren Gestaltungsspielraum zu überschreiten, dürfen die Gerichte ihre eigenen Wertungen nicht an die Stelle der vom Normgeber getroffenen Wertungen setzen (vgl. BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R - juris Rn. 35).

• BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R

  Vergütung einer stationären Behandlung - Krankenhaus trägt das Risiko der …

  Auszug aus LSG Sachsen, 13.02.2019 - L 1 KR 315/14

  Die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots verlangt, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (BSG…, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R - juris Rn. 21;… Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 21.04.2015 - B 1 KR 6/15 R - juris Rn. 12; Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R - juris Rn. 20;… Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R - juris Rn. 24).

  Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R - juris Rn. 17 ff.; Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R - juris Rn. 14 ff.;… Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R - juris Rn. 21 ff.).

• BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Überprüfungsrecht auf …
• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …
• BSG, 06.03.2012 - B 1 KR 24/10 R

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf Hautpflegemittel bei nicht nachgewiesenem …
• BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 26/17 R

  Krankenhausbehandlung Versicherter nur bei vertragsärztlicher Einweisung?
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …
• BSG, 25.01.2017 - B 6 KA 6/16 R

  Vertragspsychotherapeut - Vergütung mit festen Punktwerten - Begrenzung der …
• BSG, 04.03.2014 - B 1 KR 16/13 R

  Krankenversicherung - Vereinbarung über ambulante Operationen im Krankenhaus - …
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
• BVerfG, 19.12.2017 - 1 BvL 3/14

  Numerus clausus: Vorschriften über die Studienplatzvergabe für das Fach …
• BSG, 17.03.2010 - B 6 KA 41/08 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Privilegierung von Gemeinschaftspraxen gegenüber …
• BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigungsgrundlage für …
• BSG, 12.07.2012 - B 3 KR 18/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Fallzusammenführung - Wiederaufnahme des …
• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 13/05 R

  Gemeinsamer Bundesausschuss
• BSG, 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
• BSG, 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R

  Krankenversicherung - Arzneimittelversorgung - kein Anspruch auf das …
• BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …
• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R

  Krankenversicherung - keine Abrechnung einer ambulanten Operation für eine …
• BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 9/17 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung unvollständig erbrachter …
• BSG, 21.02.2002 - B 3 KR 30/01 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Nichtvorliegen einer …
• BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R

  Prozessuales Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen
• BSG, 17.06.2010 - B 3 KR 4/09 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Sonderentgeltkatalog 1994 - Vergütung nach …
• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 6/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung von Krankenhausbehandlung während …
• BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

• BSG, 11.05.2023 - B 1 KR 10/22 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Konkretisierung des …

  Diese in der Literatur und von den Instanzgerichten teilweise kritisierte Rspr sollte durch die Neuregelung des § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG gesetzlich korrigiert werden (vgl Vollmöller in BeckOK KHR, § 8 KHEntgG RdNr 22, Stand 1.5.2023; Makoski, jurisPR-MedizinR 10/2022 Anm 2 mwN zur instanzgerichtlichen Rspr; zur Kritik an der Rspr des Senats siehe ferner Hörmann, VSSAR 2019, 391, 393; Makoski, SGb 2015, 572, 576 ff; ders, GuP 2020, 33 ff, und öfter; Schliephorst, KH 2017, 860 ff; Sächsisches LSG vom 13.2.2019 - L 1 KR 315/14 - juris RdNr 27 ff; der Rspr des Senats zustimmend dagegen ua Frigger, MedR 2015, 897, 898 f; O. E. Krasney, SGb 2018, 261, 264; LSG Nordrhein-Westfalen vom 19.5.2021 - L 11 KR 392/18 - juris RdNr 52 ff) .

  Das verweist auf einen weiten Spielraum, soweit es darum geht, aus Gründen der Vereinfachung und Praktikabilität Verallgemeinerungen in Form von Generalisierungen, Pauschalierungen oder Standardisierungen vorzunehmen (vgl Sächsisches LSG vom 13.2.2019 - L 1 KR 315/14 - juris RdNr 29; vgl zum Hochschulzulassungsrecht BVerfG vom 19.12.2017 - 1 BvL 3/14 ua - BVerfGE 147, 253 RdNr 187) .

• BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 14/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - keine Entlassung des Versicherten …

  Gegenteiliges ergibt sich weder aus § 8 Abs. 5 KHEntgG (vgl auch BT-Drucks 15/994 S 22) noch aus § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG (idF durch Art. 2 Nr. 4 Buchst b aa des Gesetzes zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412; aA Sächsisches LSG vom 13.2.2019 - L 1 KR 315/14 - juris RdNr 28 ff) .
• LSG Hamburg, 25.02.2021 - L 1 KR 114/19

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Erforderlichkeit der Entlassung des …

  Es gehe nicht an, auf der einen Seite eine pauschalierende Vorschrift zu Lasten der Krankenhäuser auch dann anzuwenden, wenn zwei Aufenthalte medizinisch erforderlich gewesen seien, auf der anderen Seite aber zugunsten der Krankenkassen gegen die gleiche pauschalierende Vorschrift eine Berufung auf die Unwirtschaftlichkeit im Einzelfall zuzulassen (Hinweis auf Sächsisches Landessozialgericht , Urteil vom 13. Februar 2019 - L 1 KR 315/14, juris-Rn. 30).

  Insbesondere vermag die Beklagte nicht das Argument zu erschüttern, dass die Regelungen in der FPV 2011 und hier insbesondere in § 2 Abs. 2 S. 2 in Verbindung mit der Kennzeichnung der DRG G60B im Fallpauschalen-Katalog 2011 einschließlich der dortigen Fußnote 4, wonach eine Fallzusammenführung bei Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus in einer Konstellation nach § 2 Abs. 2 S. 1 FPV 2011, wie sie auch im hier zu entscheidenden Fall vorliegt, nicht erfolge, Ausdruck des Wirtschaftlichkeitsgebotes in Gestalt pauschalierender, von den Vertragsparteien in Umsetzung des ausdrücklichen gesetzgeberischen Willens geschaffener untergesetzlicher Normen sind (so auch Sächsisches LSG, Urteil vom 13. Februar 2019 - L 1 KR 315/14, KHE 2019/29).

 
• SG Rostock, 11.06.2020 - S 17 KR 382/18

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Kodierung - …

  Dies folge schon daraus, dass sich aus dem Fallpauschalenkatalog sowohl für die DRG H61A als auch für die DRG L60C in Spalte 13 jeweils ergebe, dass eine Ausnahme von der Wiederaufnahmeregelung vorgesehen sei; diese Auffassung sei vom Sächsischen Landessozialgericht - L 1 KR 315/14 - bestätigt worden.

  Die gemäß § 2 Abs. 3 Satz 3 FPV vorrangigen Absätze 1 und 2 des § 2 FPV sind nicht einschlägig, wobei eine Fallzusammenführung nach diesen Vorschriften aufgrund des Kreuzes in Spalte 13 im Fallpauschalenkatalog sowohl für die DRG H61A als auch für die DRG L60C ohnehin ausgeschlossen wäre (vgl. näher Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 13. Februar 2019 - L 1 KR 315/14 -, Rn. 26, juris).

  Es stützt die Verneinung einer Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 3 FPV - anders als bei Abs. 1 und 2 - gerade nicht auf den grundsätzlichen Ausschluss, sondern auf das Nichtvorliegen einer Komplikation (Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 13. Februar 2019 - L 1 KR 315/14 -, Rn. 26 a.E., juris).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 08.07.2020 - L 10 KR 276/19
  Zudem beruft sie sich auf das Urteil des Sächsischen Landessozialgerichts vom 13.02.2019, L 1 KR 315/14.

  Entgegen dem klägerischen Vorbringen wird ihre Rechtsauffassung auch nicht durch das Urteil des Sächsischen Landessozialgerichts vom 13.02.2019 (L 1 KR 315/14) gestützt.

• LSG Sachsen, 18.05.2022 - L 1 KR 246/19
  Ihnen kommt hierbei, wie jedem untergesetzlichen Normgeber, ein Gestaltungsspielraum zu, den die Gerichte zu respektieren haben (Senatsurteil vom 13.02.2019 - L 1 KR 315/14 - juris Rn. 29 m.w.N. zur st. Rspr. des BSG).

  Wird von den Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG in der FPV eine ausdrückliche, auf allgemeinen wirtschaftlichen und medizinischen Erwägungen beruhende Regelung für eine bestimmte Fallgestaltung (hier die Verlegung) getroffen, so kann sich die Krankenkasse im Rahmen der Auffälligkeitsprüfung nicht darauf berufen, dass die Anwendung dieser Regelung im konkreten Einzelfall gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoße (Senatsurteil vom 13.02.2019 - L 1 KR 315/14 - juris Rn. 28, 31 [zur Fallzusammenführung]).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 15.04.2021 - L 16 KR 683/18

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Auf die Entscheidung des sächsischen LSG vom 13.02.2019 (L 1 KR 315/14) werde verwiesen.
• SG Duisburg, 30.03.2022 - S 60 KR 2053/20
  Weiter habe das Sächsische Landessozialgericht in seinem Urteil vom 13.02.2019 - L 1 KR 315/14 -, juris im Kern ausgeurteilt, dass die von den Selbstverwaltungspartnern abschließend erfolgte Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes keinerlei Spielraum lassen würde, für eine darüber hinausgehende von den Krankenkassen postulierte Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebotes.
• SG Regensburg, 10.11.2021 - S 8 KR 1521/19

  Fallzusammenführung bei der Abrechnung eines Krankenhauses

  Dies bestätige auch das Urteil des LSG Sachsen vom 13.02.2019 (L 1 KR 315/14).