Volltextveröffentlichungen (3)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Kostenerstattung für Akupunkturbehandlungen; Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung; Vorliegen des erforderlichen Kausalzusammenhangs; Ablehnende Entscheidung der Krankenkasse als Zäsur; Begriff der unaufschiebbaren Leistung; Möglichkeit der Einschaltung ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (13)

• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 28/95

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 16.07.2003 - L 1 KR 17/02

  Das Gesetz schließt eine Abrechnung zu Lasten der Krankenkasse nicht nur bei ablehnenden Entscheidungen des Bundesausschusses, sondern auch für den Fall des Fehlens einer solchen Entscheidung aus, denn es soll sichergestellt werden, dass neue Behandlungsmethoden erst nach ausreichender Prüfung in dem dafür vorgesehenem Verfahren in der gesetzlichen Krankenversicherung eingesetzt werden (BSG, Urteil vom 16.09.1997, 1 RK 28/95 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4).

  In seiner Entscheidung vom 16.09.1997 (1 RK 28/95, a.a.O.) hat sich das Bundessozialgericht mit dieser Thematik ausführlich befasst und ausgeführt, zwar lege § 135 SGB V in erster Linie für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte fest, unter welchen Voraussetzungen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen erbracht und abgerechnet werden dürften.

  Vielmehr kommt es nach der Rechtsprechung des BSG auf die Verbreitung nur an, wenn eine rechtswidrige Untätigkeit zu bejahen oder zu unterstellen ist (BSG, Urteil vom 19.02.2002, B 1 KR 16/00 R unter Hinweis auf BSGE 81, 54, 66 f. = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S. 22 f.).

  Das Gesetz verbietet es, die Erprobung neuer Methoden und die medizinische Forschung zu den Versicherungsleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung zu zählen (BSGE 81, 54, 57).

• BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R

  Krankenversicherung - keine inhaltliche Überprüfung durch Verwaltung und Gerichte …

  Auszug aus LSG Sachsen, 16.07.2003 - L 1 KR 17/02

  Seine Aufgabe ist es vielmehr, sich einen Überblick über die veröffentlichte Literatur und die Meinung der einschlägigen Fachkreise zu verschaffen und danach festzustellen, ob ein durch wissenschaftliche Studien hinreichend untermauerter Konsens über die Qualität und Wirksamkeit der in Rede stehenden Behandlungsweise besteht (BSG, Urteil vom 19.02.2003, B 1 KR 18/01 R).

  Diese Richtlinien mit der darin enthaltenen Verfahrensordnung tragen der gesetzlichen Aufgabenstellung Rechnung, in dem sie im Einzelnen regeln, welche Unterlagen für die Überprüfung heranzuziehen sind, nach welchen Kriterien die Bewertung zu erfolgen hat und welche Voraussetzungen für die Anerkennung der Methode erfüllt sein müssen (BSG, Urteil vom 19.02.2003, B 1 KR 18/01 R).

  Im Übrigen ist auch dann, wenn der Bundesausschuss in einem ordnungsgemäßen Verfahren eine Entscheidung getroffen hat, diese einer inhaltlichen Überprüfung durch die Gerichte nicht zugänglich (BSG, Urteil vom 19.03.2002, B 1 KR 36/00 R, Urteil vom 19.02.2003, B 1 KR 18/01 R).

• BSG, 19.03.2002 - B 1 KR 36/00 R

  Krankenversicherung - Leistungsausschluss - neues Heilmittel - Hippotherapie - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 16.07.2003 - L 1 KR 17/02

  Gerade bei der Bewertung der medizinischen Dringlichkeit ist dem Bewertungsausschuss ein weiter Ermessensspielraum zuzugestehen (BSG, Urteil vom 19.03.2002, B 1 KR 36/00 R).

  Im Übrigen ist auch dann, wenn der Bundesausschuss in einem ordnungsgemäßen Verfahren eine Entscheidung getroffen hat, diese einer inhaltlichen Überprüfung durch die Gerichte nicht zugänglich (BSG, Urteil vom 19.03.2002, B 1 KR 36/00 R, Urteil vom 19.02.2003, B 1 KR 18/01 R).

 
• BSG, 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - unaufschiebbare Leistung - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 16.07.2003 - L 1 KR 17/02

  Daraus folgt, dass der Kostenerstattungsanspruch mit dem Unvermögen der Krankenkasse zur rechtzeitigen Erbringung einer unaufschiebbaren Leistung nur begründet werden kann, wenn es dem Versicherten aus medizinischen oder anderen Gründen nicht möglich oder nicht zuzumuten war, vor der Beschaffung die Krankenkasse einzuschalten (BSG, Urteil vom 25.09.2000, B 1 KR 5/99 R).

  Denn dieses Merkmal dient im Interesse der lückenlosen Erfassung aller Fälle der berechtigten Selbstbeschaffung von Leistungen ausschließlich dazu, diejenigen Versicherten zu begünstigen, denen es wegen der Eilbedürftigkeit der Angelegenheit nicht zuzumuten ist, die Krankenkasse einzuschalten oder ihre Entscheidung abzuwarten (BSG, Urteil vom 25.09.2000, B 1 KR 5/99 R = BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S. 105 f).

• BSG, 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R

  Erlaubnisvorbehalt bei neuartiger Arzneitherapie, Umfang der gerichtlichen …

  Auszug aus LSG Sachsen, 16.07.2003 - L 1 KR 17/02

  Gegenüber diesen darlegten Grundsätzen, die das Sozialgericht unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des BSG seiner Entscheidung zugrunde gelegt hat, und denen der sich der erkennende Senat bereits in den Urteilen vom 01.06.1999 (L 1 KR 3/98 u.a. [ASI-Therapie], bestätigt mit Urteil des BSG vom 28.03.2000 = BSGE 86, 54) aufgrund eigener Überzeugung angeschlossen hat, und die sowohl von dem für das Leistungsrecht zuständigen 1. Senat (vgl. zuletzt Urteil vom 03.04.2001, B 1 KR 22/00 R) als auch dem für das Vertragsarztrecht zuständigen 6. Senat des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 30.01.2002, B 6 KA 73/00 R) in ständiger Rechtsprechung angewandt werden, hat die Berufung keinen Vortrag gebracht, der zu einer vertiefenden Auseinandersetzung oder Änderung der Beurteilung Veranlassung geben könnte.

  Das BVerfG hat in seinen Entscheidungen, die Krebserkrankungen betrafen, keine Veranlassung gesehen, bei der Beurteilung der Gestaltungsfreiheit des Gesetzgebers auf diesen Aspekt näher einzugehen (vgl. zum Ganzen BSGE 86, 54; BVerfG, Beschlüsse vom 05.03.1997, 1 BvR 1071/95 = NJW 1997, 3085 und vom 15.12.1997, 1 BvR 1953/97 = NJW 1998, 1775, 1776).

• BSG, 19.02.2002 - B 1 KR 16/00 R

  Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen - rechtliche Bedeutung der …

  Auszug aus LSG Sachsen, 16.07.2003 - L 1 KR 17/02

  Das Merkmal der Unaufschiebbarkeit verdrängt demgegenüber niemals das Merkmal der Rechtswidrigkeit der Leistungsverweigerung (vgl. BSG, Urteil vom 19.02.2002, B 1 KR 16/00 R): Trotz Unaufschiebbarkeit hat die Kasse nicht einzustehen, wenn der Versicherte sich eine Behandlung beschafft hat, die unter jedem Gesichtspunkt (selbst unter demjenigen des Systemversagens) von der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen ist.

  Vielmehr kommt es nach der Rechtsprechung des BSG auf die Verbreitung nur an, wenn eine rechtswidrige Untätigkeit zu bejahen oder zu unterstellen ist (BSG, Urteil vom 19.02.2002, B 1 KR 16/00 R unter Hinweis auf BSGE 81, 54, 66 f. = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S. 22 f.).

• BVerfG, 15.12.1997 - 1 BvR 1953/97

  Verfassungsmäßigkeit der Versagung der Erstattung von Heilpraktikerkosten

  Auszug aus LSG Sachsen, 16.07.2003 - L 1 KR 17/02

  Das BVerfG hat in seinen Entscheidungen, die Krebserkrankungen betrafen, keine Veranlassung gesehen, bei der Beurteilung der Gestaltungsfreiheit des Gesetzgebers auf diesen Aspekt näher einzugehen (vgl. zum Ganzen BSGE 86, 54; BVerfG, Beschlüsse vom 05.03.1997, 1 BvR 1071/95 = NJW 1997, 3085 und vom 15.12.1997, 1 BvR 1953/97 = NJW 1998, 1775, 1776).
• BVerfG, 05.03.1997 - 1 BvR 1071/95

  Erfolglose Verfassungsbeschwerden gegen Ablehnung der Kostenerstattung durch die …

  Auszug aus LSG Sachsen, 16.07.2003 - L 1 KR 17/02

  Das BVerfG hat in seinen Entscheidungen, die Krebserkrankungen betrafen, keine Veranlassung gesehen, bei der Beurteilung der Gestaltungsfreiheit des Gesetzgebers auf diesen Aspekt näher einzugehen (vgl. zum Ganzen BSGE 86, 54; BVerfG, Beschlüsse vom 05.03.1997, 1 BvR 1071/95 = NJW 1997, 3085 und vom 15.12.1997, 1 BvR 1953/97 = NJW 1998, 1775, 1776).
• BSG, 19.06.2001 - B 1 KR 23/00 R

  Krankenversicherung - Voraussetzung für Kostenerstattungsanspruch - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 16.07.2003 - L 1 KR 17/02

  An dem erforderlichen Kausalzusammenhang fehlt es regelmäßig, wenn die Kasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 S. 74 m.w.Nachw., Urteil vom 19.06.2001, B 1 KR 23/00 R).
• BSG, 15.04.1997 - 1 BK 31/96

  Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung

  Auszug aus LSG Sachsen, 16.07.2003 - L 1 KR 17/02

  An dem erforderlichen Kausalzusammenhang fehlt es regelmäßig, wenn die Kasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 S. 74 m.w.Nachw., Urteil vom 19.06.2001, B 1 KR 23/00 R).
• BSG, 03.04.2001 - B 1 KR 22/00 R

  Gesetzliche Krankenversicherung - intracytoplasmatische Spermainjektion (ICSI) - …
• LSG Sachsen, 01.06.1999 - L 1 KR 3/98

  Anspruch auf Freistellung von den Herstellungskosten der autologen Tumorvakzine …
• BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 73/00 R

  Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen - Richtlinienempfehlung über …

• LSG Nordrhein-Westfalen, 09.07.2004 - L 10 B 6/04

  Zulassung eines Facharztes für Allgemeinmedizin zum Modellvorhaben …

  Dem lag zugrunde, dass der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen am 16.10.2000 beschlossen hatte, die Akupunktur in die Anlage B (nicht anerkannte Methoden) der Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (BUB-Richtlinen) aufzunehmen (Bundesanzeiger 2001, 12.17), weil Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der Akupunktur mit dem verfügbaren Datenmaterial nicht zuverlässig hätten belegt werden können (vgl. LSG Sachsen vom 16.07.2003 - L 1 KR 17/02 m.w.N. auf den Bericht des Arbeitsausschusses "Ärztliche Behandlung" des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zu Bewertung der Akupunktur).