Volltextveröffentlichungen (3)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Anspruch eines Krankenhauses gegen Krankenkasse auf Übernahme der Behandlungskosten eines Versicherten; Erforderlichkeit einer stationären Behandlung bei einer Alkoholerkrankung; Kostenübernahme für eine stationäre Krankenhausbehandlung; Voraussetzungen für die ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (24)

• BSG, 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R

  Krankenversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - Versicherte mit schweren …

  Auszug aus LSG Sachsen, 21.03.2007 - L 1 KR 50/03

  Maßnahmen dürfen daher zum Beispiel nicht lediglich dem Zweck dienen, einem Zustand der Hilflosigkeit zu begegnen; ebenso unterfallen rein pflegerische Maßnahmen nicht der Leistungspflicht der Krankenkassen, vielmehr müssen diese als Teil einer ärztlichen Behandlung dieser Behandlung untergeordnet sein (BSG, Urteil vom 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R - BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4 Rn. 13).

  Die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung ist vielmehr davon abhängig, dass die Behandlung primär dazu dient, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl. § 27 Abs. 1 SGB V), und dass gerade bezogen auf eines dieser Behandlungsziele die besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich sind (BSG, Urteil vom 13.05.2004 - B 1 KR 18/03 R - a.a.O. Rn. 14;… Urteil vom 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R - SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).

  Es muss vielmehr geprüft werden, welche Behandlungsalternativen im Einzelfall konkret zur Verfügung stehen, weil nur so die kontinuierliche medizinische Versorgung des Versicherten gewährleistet werden kann (BSG, Urteil vom 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R - BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4 Rn. 15 und 25;… Urteil vom 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R - BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 Rn. 17 f.).

  Sie hat damit nicht nur eine spezifisch krankenhausfinanzierungsrechtliche, sondern eine unmittelbar auch krankenversicherungsrechtliche Funktion; denn sie macht durch die Beschreibung von Tätigkeitsprofilen im Krankenhaus zugleich inhaltliche Vorgaben zur Behandlung psychisch Kranker, indem sie dabei die Bedingungen einer modernen psychiatrischen Behandlung berücksichtigt (so dezidiert BSG, Urteil vom 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R - BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4 Rn. 23).

  Dagegen verbietet sich bei den genannten Leiden eine Betrachtung, die vornehmlich darauf abstellt, dass eine apparative Mindestausstattung eines Krankenhauses nicht erforderlich war bzw. nicht zum Einsatz kam, dass ein jederzeit rufbereiter Arzt nicht von Nöten war, dass keine wiederholt krisenhaften Zuspitzungen im Krankheitsbild behandelt werden mussten oder dass die Umstellung der Medikation auch ein niedergelassener Arzt hätte vornehmen können (BSG, Urteil vom 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R - BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4 Rn. 15;… Urteil vom 20.01.2005 - B 3 KR 9/03 R - BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4 Rn. 12).

  Insoweit wird nochmals auf die Ausführungen des BSG vom 16.02.2005 (B 1 KR 18/03 R - BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4 Rn. 23) zum normativen Gehalt der PsychPV verwiesen.

• BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht …

  Auszug aus LSG Sachsen, 21.03.2007 - L 1 KR 50/03

  Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist die Behandlung in einem Krankenhaus erforderlich, wenn die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses durchgeführt werden kann und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (BSG, Urteil vom 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R - BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 Rn. 16; zur älteren Rechtsprechung siehe BSG…, Urteil vom 27.08.1968 - 3 RK 27/65 - BSGE 28, 199, 202 = SozR Nr. 22 zu § 1531 RVO;… Urteil vom 10.10.1978 - 3 RK 81/77 - BSGE 47, 83, 85 = SozR 2200 § 216 Nr. 2;… Urteil vom 25.01.1979 - 3 RK 83/78 - SozR 2200 § 184 Nr. 11 Seite 15f.;… Urteil vom 12.12.1979 - 3 RK 13/79 - SozR 2200 § 184 Nr. 15 Seite 26).

  Als solche Mittel hat die Rechtsprechung insbesondere die apparative Mindestausstattung des Krankenhauses, besonders geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten bzw. rufbereiten Arzt herausgestellt (vgl. BSG, Urteil vom 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R - a.a.O.;… Urteil vom 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R - BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1;… Urteil vom 11.04.2002 - B 3 KR 24/01 R - SozR 3-2500 § 109 Nr. 9 Seite 61;… Urteil vom 12.11.1985 - 3 RK 45/83 - BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 28).

  Es muss vielmehr geprüft werden, welche Behandlungsalternativen im Einzelfall konkret zur Verfügung stehen, weil nur so die kontinuierliche medizinische Versorgung des Versicherten gewährleistet werden kann (BSG…, Urteil vom 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R - BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4 Rn. 15 und 25; Urteil vom 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R - BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 Rn. 17 f.).

  Wolle die Krankenkasse einen Antrag auf (erstmalige oder weitere) Kostenübernahme für stationäre Krankenhausbehandlung ablehnen, bestehe also Streit über die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung zwischen dem Versicherten und den Krankenhausärzten einerseits sowie der Krankenkasse und dem MDK andererseits, habe die Krankenkasse als Ausfluss ihrer Sachleistungs- und Beratungspflicht den Versicherten darüber zu unterrichten, welche konkrete ambulante Behandlungsalternative zur Verfügung stehe (so Urteil vom 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R - BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, jeweils Rn. 19, konkretisiert durch den Antwort-Beschluss vom 03.08.2006 - B 3 KR 1/06 S - juris Rn. 8 ).

• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …

  Auszug aus LSG Sachsen, 21.03.2007 - L 1 KR 50/03

  Die auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichtete Klage eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse ist als echte Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig, denn es geht um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSG…, Urteil vom 24.07.2003 - B 3 KR 28/02 R - SozR 4-5565 § 14 Nr. 3 Rn. 5; Urteil vom 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R - SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).

  Die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung ist vielmehr davon abhängig, dass die Behandlung primär dazu dient, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl. § 27 Abs. 1 SGB V), und dass gerade bezogen auf eines dieser Behandlungsziele die besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich sind (BSG…, Urteil vom 13.05.2004 - B 1 KR 18/03 R - a.a.O. Rn. 14; Urteil vom 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R - SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).

  Darüber hinaus hat die Beklagte zwar zutreffend darauf hingewiesen, dass das Krankenhaus verpflichtet ist, eine aussagefähige Dokumentation über die Krankenhausbehandlung zu führen (BSG, Urteil vom 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R - a.a.O.).

 
• BSG, 12.11.1985 - 3 RK 33/84

  Krankenhauspflege - Unterbringung zur Verwahrung - Kostenerstattung

  Auszug aus LSG Sachsen, 21.03.2007 - L 1 KR 50/03

  Die Unterbringung des Betroffenen in einer geschlossenen Anstalt mit dem Ziel der Verwahrung, etwa weil er die öffentliche Sicherheit und Ordnung bzw. sich selbst oder andere gefährdet, begründet die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nicht (BSG, Urteil vom 12.11.1985 - 3 RK 33/84 - SozR 2200 § 184 Nr. 28 Seite 41 ff.).

  Auch soziale oder humanitäre Gründe genügen nicht, um Krankenhauspflegebedürftigkeit zu bejahen; so schließen bloße (primär nicht ärztliche) Maßnahmen mit dem Ziel, eine selbständigere Lebensführung zu ermöglichen oder die Verwahrlosung des Betroffenen zu verhindern, eine Leistungsgewährung für stationäre Krankenhausbehandlung aus (BSG, Urteil vom 12.11.1985 - 3 RK 33/84 - a.a.O.; vgl. auch BGH, Urteil vom 09.05.2000 - VI ZR 173/99 - NJW 2000, 3429 = SGB 2001, 756).

  Als solche Mittel hat die Rechtsprechung insbesondere die apparative Mindestausstattung des Krankenhauses, besonders geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten bzw. rufbereiten Arzt herausgestellt (vgl. BSG…, Urteil vom 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R - a.a.O.;… Urteil vom 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R - BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1;… Urteil vom 11.04.2002 - B 3 KR 24/01 R - SozR 3-2500 § 109 Nr. 9 Seite 61; Urteil vom 12.11.1985 - 3 RK 45/83 - BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 28).

• BSG, 03.08.2006 - B 3 KR 1/06 S

  Krankenversicherung - Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung - Dauerbehandlung …

  Auszug aus LSG Sachsen, 21.03.2007 - L 1 KR 50/03

  Wolle die Krankenkasse einen Antrag auf (erstmalige oder weitere) Kostenübernahme für stationäre Krankenhausbehandlung ablehnen, bestehe also Streit über die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung zwischen dem Versicherten und den Krankenhausärzten einerseits sowie der Krankenkasse und dem MDK andererseits, habe die Krankenkasse als Ausfluss ihrer Sachleistungs- und Beratungspflicht den Versicherten darüber zu unterrichten, welche konkrete ambulante Behandlungsalternative zur Verfügung stehe (so Urteil vom 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R - BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, jeweils Rn. 19, konkretisiert durch den Antwort-Beschluss vom 03.08.2006 - B 3 KR 1/06 S - juris Rn. 8 ).

  Da der erkennende Senat nach der Rechtsprechung des 3. Senats des BSG zur Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung hier erst recht zu dem Ergebnis kommen musste, dass den den Beigeladenen zu 1 im SKH aufnehmenden und behandelnden Ärzten kein Einschätzungsfehler bei der Annahme der - im Sinne der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG objektiv bestehenden - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit, unterlaufen ist, besteht auch diesbezüglich keine Divergenz (vgl. BSG, Beschluss vom 03.08.2006 - B 3 KR 1/06 S).

• BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 32/04 R

  Vorlagebeschluss an den Großen Senat - Voraussetzung für Anspruch auf …

  Auszug aus LSG Sachsen, 21.03.2007 - L 1 KR 50/03

  Der 1. Senat des BSG hat mit Beschluss vom 07.11.2006 (B 1 KR 32/04 R - juris) dem Großen Senat folgende Fragen vorgelegt:.

  Die im Vorlagebeschluss des 1. Senats des BSG vom 07.11.2006 (Az.: B 1 KR 32/04 R) dem Großen Senat des BSG unterbreiteten Fragen (siehe oben) wirken sich auf diesen Rechtstreit nicht aus.

• BSG, 12.11.1985 - 3 RK 45/83

  Krankenhauspflege - Notwendigkeit von Krankenhauspflege - Beweisanforderung - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 21.03.2007 - L 1 KR 50/03

  Als solche Mittel hat die Rechtsprechung insbesondere die apparative Mindestausstattung des Krankenhauses, besonders geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten bzw. rufbereiten Arzt herausgestellt (vgl. BSG…, Urteil vom 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R - a.a.O.;… Urteil vom 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R - BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1;… Urteil vom 11.04.2002 - B 3 KR 24/01 R - SozR 3-2500 § 109 Nr. 9 Seite 61; Urteil vom 12.11.1985 - 3 RK 45/83 - BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 28).

  Vor allem bei psychiatrischer Behandlung - um die es hier geht - kann der Einsatz von krankenhausspezifischen Gerätschaften in den Hintergrund treten und allein schon der notwendige Einsatz von Ärzten, therapeutischen Hilfskräften und Pflegepersonal sowie die Art der Medikation und Möglichkeit einer ambulanten Behandlung ausschließen und die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründen (vgl. BSG, Urteil vom 12.11.1985 - 3 RK 45/83 - a.a.O.).

• BSG, 18.07.2006 - B 1 KR 9/05 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - ambulante psychotherapeutische …

  Auszug aus LSG Sachsen, 21.03.2007 - L 1 KR 50/03

  Von dieser Verantwortung könne sich das Krankenhaus auch nicht zu Lasten des Versicherten freizeichnen, soweit nicht der Versicherte in voller Kenntnis seiner Rechte Behandlung auf eigene Kosten ohne Aussicht auf Übernahme durch die Krankenkasse wünsche (vgl. BSG, Urteil vom 18.07.2006 - B 1 KR 9/05 R - juris Rn. 13 m.w.N.).
• BSG, 12.05.2005 - B 3 KR 30/04 R

  Krankenversicherung - Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 21.03.2007 - L 1 KR 50/03

  Nach den Ausführungen des 3. Senats des BSG in seinem Urteil vom 12.05.2005 (B 3 KR 30/04 R - SozR 4-5565 § 14 Nr. 9 Rn. 8 m.w.N.) ist eine Krankenhausbehandlung stets dann notwendig, wenn sie aus der vorausschauenden Sicht des Krankenhausarztes unter Zugrundelegung der im Entscheidungszeitpunkt bekannten oder erkennbaren Umstände vertretbar ist, d.h. nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung steht oder medizinische Standards verletzt.
• BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 12/01 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung eines Krankenhausradiologen auf …

  Auszug aus LSG Sachsen, 21.03.2007 - L 1 KR 50/03

  Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 SGG in der bis zum Inkrafttreten des Sechsten SGG-Änderungsgesetzes vom 17.08.2001 (BGBl. I, Seite 2144) am 02.01.2002 maßgeblichen Fassung, die in allen Streitigkeiten, die vor dem 02.01.2002 rechtshängig geworden sind, fortgilt (Art. 17 Abs. 1 des Sechsten SGG-Änderungsgesetzes, vgl. BSG, Urteil vom 30.01.2002 - B 6 KA 12/01 R).
• BSG, 07.07.2005 - B 3 KR 40/04 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Zahlungsverpflichtung für Behandlungskosten - …
• BSG, 06.05.1998 - B 13 RJ 69/97 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Berufungszulässigkeit - Erstattungsstreitigkeit - …
• BSG, 09.10.2001 - B 1 KR 26/99 R

  Krankenversicherung - Auslandsbehandlung - Gemeinschaftsrecht - …
• BSG, 20.01.2005 - B 3 KR 9/03 R

  Krankenversicherung - Abgrenzung - stationäre Krankenhausbehandlung - …
• BSG, 11.04.2002 - B 3 KR 24/01 R

  Revisionsverfahren - gleichzeitige Geltendmachung - Erstattungsanspruch wegen …
• BSG, 24.07.2003 - B 3 KR 28/02 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Pflegesatzvereinbarung - Versorgungsauftrag - …
• BSG, 12.12.1979 - 3 RK 13/79

  Krankenhausaufenthalt - Kostenübernahme durch die Krankenkasse - Geeigneter …
• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …
• BSG, 09.06.1998 - B 1 KR 18/96 R

  Krankenversicherung - Entscheidung über Gewährung von Krankenhausbehandlung …
• BGH, 09.05.2000 - VI ZR 173/99

  Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung
• BSG, 27.08.1968 - 3 RK 27/65

  Ersatzansprüche des Sozialhilfeträgers - Leistungsbereitschaft der Krankenkasse - …
• BSG, 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R

  Krankenversicherung - Umfang der häuslichen Krankenpflege - Zusammenhang zwischen …
• BSG, 10.10.1978 - 3 RK 81/77
• BSG, 25.01.1979 - 3 RK 83/78