Volltextveröffentlichungen (4)

• openjur.de
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Rechtmäßigkeit eines Arzneimittelregresses wegen unzulässiger Verordnung von Arzneimitteln; Zulässigkeit der Verschreibung eines Abmagerungsmedikaments; Rechtswirksamkeit der Regelungen in den Arzneimittelrichtlinien (AMR); Genereller Ausschluss einer Verschreibung von ...

• ra.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Papierfundstellen

• NZS 2005, 596

Wird zitiert von ... (7)Neu Zitiert selbst (14)

• BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R

  Krankenversicherung - Prüfung des Qualitätsstandards von Untersuchungs- oder …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 03.11.2004 - L 4 KA 27/02

  Einigkeit besteht aber darüber, dass bei starkem Übergewicht (im allgemeinen ab einem BMI von wenigstens 30) eine Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion erforderlich ist, weil anderenfalls ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen besteht (BSG, Urteil vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 1/02 R - BSGE 90, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1).

  Wie das Bundessozialgericht in seiner Entscheidung zur Behandlung von Übergewicht durch die Applikation eines Magenbandes (BSG, Urteil vom 19. Februar 2003, a.a.O.) ausgeführt hat, sind unter dem Gesichtspunkt der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit einer chirurgischen Behandlung zunächst Behandlungsalternativen unter anderem in Gestalt einer medikamentösen Therapie zu prüfen.

  Dass das Medikament Xenical nicht unmittelbar an der Behandlung einer dem Übergewicht möglicherweise zugrundeliegenden seelischen Störung oder eines krankhaften Essverhaltens ansetzt, steht der Leistungspflicht der Krankenversicherung nicht entgegen; auch mittelbare Therapien werden vom Leistungsanspruch umfasst, wenn sie ansonsten die in § 2 Abs. 1 Satz 3 und § 12 Abs. 1 SGB V geregelten Anforderungen erfüllen, also ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind sowie dem allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen (vgl. zum Magenband: BSG, Urteil vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 1/02 R - BSGE 90, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1).

  Andererseits ist zu berücksichtigen, dass es sich um Durchschnittswerte handelt und dass das Bundessozialgericht in seiner Entscheidung vom 19. Februar 2003 (a.a.O.) zur Leistungspflicht der Krankenkasse für die operative Applikation eines Magenbandes ausdrücklich gefordert hat, dass vor einem chirurgischen Eingriff mit dem Ziel der Gewichtsreduktion zunächst zu prüfen ist, ob eine solche vollstationäre chirurgische Behandlung auch unter Berücksichtigung von Behandlungsalternativen, zu denen das Bundessozialgericht ausdrücklich die medikamentöse Therapie gezählt hat, notwendig und wirtschaftlich ist.

• BSG, 23.07.1998 - B 1 KR 19/96 R

  Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit - zulassungspflichtiges Arzneimittel - …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 03.11.2004 - L 4 KA 27/02

  1997, 764; BSG, Urteil vom 23. Juli 1998 - B 1 KR 19/96 R - BSGE 82, 233 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5).

  Die Frage, ob aus der Zulassung eines Arzneimittels nach dem Arzneimittelgesetz (AMG) umgekehrt gefolgert werden kann, dass die Verordnung des Arzneimittels innerhalb seines Anwendungsbereichs auch den im SGB V geregelten Anforderungen an die Wirtschaftlichkeit entspricht, ist dagegen in der Rechtsprechung bisher nicht abschließend geklärt (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juli 1998, a.a.O.).

• BSG, 30.09.1999 - B 8 KN 9/98 KR R

  Krankenversicherung - behandlungsbedürftige Krankheit - erektile Dysfunktion - …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 03.11.2004 - L 4 KA 27/02

  Wie das Bundessozialgericht in seiner Entscheidung vom 30. September 1999 (B 8 KN 9/98 KR R - BSGE 85, 36 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11) zu § 92 Abs. 1 Nr. 6 SGB V in der Fassung vor der Änderung durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG vom 14. November 2003, BGBl. I 2190) entschieden hat, bezieht sich die dort enthaltene Ermächtigung nur auf den Erlass von Vorschriften zur Sicherung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Arzneimittelversorgung.

  Im übrigen hat das Bundessozialgericht in seiner Entscheidung zur Behandlung mittels Schwellkörper-Autoinjektions-Therapie (SKAT - BSG, Urteil vom 30. September 1999, a.a.O.) offengelassen, ob solche Erwägungen unter Zugrundelegung des hier maßgebenden Rechts (vor der Änderung durch das GKV-Modernisierungsgesetz) überhaupt geeignet wären, eine Leistungspflicht der Krankenversicherung zu verneinen.

 
• BSG, 14.03.2001 - B 6 KA 19/00 R

  Arzneikostenregreß - Gremien der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 03.11.2004 - L 4 KA 27/02

  § 12 Abs. 3 PV bestimmt: "Der Prüfungsausschuss entscheidet auf begründeten Antrag im Einzelfall auch über einen Anspruch auf Schadenersatz wegen unzulässiger Verordnung von Leistungen, die aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind (hierunter fallen auch Verordnungen, die gegen die Arzneimittel-Richtlinien verstoßen) oder fehlerhafte Ausstellung von Bescheinigungen." Für die Entscheidung über derartige Anträge sind die Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung umfassend zuständig (BSG, Urteil vom 14. März 2001 - B 6 KA 19/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 52).

  Es besteht eine umfassende Zuständigkeit der Gremien der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Verstößen, die damit begründet werden, dass der Vertragsarzt Medikamente verordnet hat, für die die gesetzliche Krankenkasse nicht leistungspflichtig ist (BSG, Urteil vom 14. März 2001 - B 6 KA 19/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 52).

• BSG, 28.11.1975 - 12 BJ 150/75

  Nichtzulassungsbeschwerde - Grundsätzliche Bedeutung einer Rechtsfrage - Außer …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 03.11.2004 - L 4 KA 27/02

  Der Senat hat die Revision nicht nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen, weil sich die für die Entscheidung maßgebenden Rechtsfragen aufgrund der Änderung insbesondere der § 34 Abs. 1, § 92 SGB V durch das GKV-Modernisierungsgesetz nicht mehr in gleicher Weise stellen werden (vgl. BSG, Beschluss vom 28. November 1975 - 12 BJ 150/75 - SozR 1500 § 160a Nr. 19).
• BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 12/01 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung eines Krankenhausradiologen auf …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 03.11.2004 - L 4 KA 27/02

  Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden Fassung, da die Klage bis zu diesem Tag rechtshängig geworden ist (vgl. BSG, Urteil vom 30. Januar 2002 - B 6 KA 12/01 R - SozR 3- 2500 § 116 Nr. 24).
• BVerfG, 05.03.1997 - 1 BvR 1071/95

  Erfolglose Verfassungsbeschwerden gegen Ablehnung der Kostenerstattung durch die …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 03.11.2004 - L 4 KA 27/02

  Nach ständiger Rechtsprechung ist die Zulassung eines Medikaments im Grundsatz Mindestvoraussetzung für eine wirtschaftliche Verordnungsfähigkeit (vgl. Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom 5. März 1997 - 1 BvR 1071/95 - NJW 1997, 3085 = Breith.
• BSG, 16.11.1999 - B 1 KR 9/97 R

  Bindungswirkung bei der Bewilligung wiederkehrender Behandlungsmaßnahmen, keine …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 03.11.2004 - L 4 KA 27/02

  Dass der Bundesausschuss nicht ermächtigt ist, unwirtschaftliche Arzneimittel aus der Krankenversicherung auszuschließen, folgt auch daraus, dass der Gesetzgeber eine solche Entscheidung in § 34 Abs. 3 SGB V (in der Fassung des Zweiten Gesetzes zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vom 20. Dezember 1991, BGBl. I 2325) ausdrücklich dem Verordnungsgeber vorbehalten hat (vgl. BSG, Urteil vom 16. November 1999 - B 1 KR 9/97 R - BSGE 85, 132 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 12; BSG…, Urteil vom 19. März 2002 - B 1 KR 36/00 R = SozR 3-2500 § 138 Nr. 2).
• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 66/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfvereinbarung - Anforderungen an wirksamen …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 03.11.2004 - L 4 KA 27/02

  Im Übrigen ist die PV unwirksam, soweit sie von den Vorschriften des Zehnten Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) abweichende Anforderungen an eine wirksame Antragstellung regelt (BSG, Urteil vom 27. Juni 2001 - B 6 KA 66/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 53).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 20.08.2003 - L 4 KR 24/02

  Gewährung des Arzneimittels Viagra; Erektilee Dysfunktion als Folge eines …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 03.11.2004 - L 4 KA 27/02

  Weil die dahingehende Ermächtigung in der hier maßgebenden Fassung des § 92 SGB V vor der Änderung durch das GKV-Modernisierungsgesetz noch nicht enthalten war, sind Regelungen in den AMR, die die Erbringung und Verordnung von Leistungen oder Maßnahmen einschränken oder ausschließen, als unwirksam anzusehen (vgl. zum Ausschluss von Viagra: LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 30. Januar 2003 - L 16 KR 7/02 -, Breithaupt 2003, 485; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 20. August 2003 - L 4 KR 24/02 -, veröffentlicht in JURIS, anhängig beim BSG, Az. B 1 KR 25/03 R).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 30.01.2003 - L 16 KR 7/02

  Krankenversicherung
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 5/92

  Sozialgerichtsverfahren - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsarzt - …
• BSG, 19.03.2002 - B 1 KR 36/00 R

  Krankenversicherung - Leistungsausschluss - neues Heilmittel - Hippotherapie - …
• BSG, 10.05.2005 - B 1 KR 25/03 R

  Krankenversicherung - Arzneimittel

• LSG Schleswig-Holstein, 04.05.2010 - L 4 KA 49/08

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneikostenregress - Anwendung der …

  Der Senat hat auch keine Zweifel an der Rechtmäßigkeit der genannten einschränkenden Bestimmung in Ziffer 17.2 AMR, weil damit kein Ausschluss von Arzneimitteln aus der Krankenversicherung geregelt wird, der im Jahr 2003 dem Verordnungsgeber vorbehalten war (vgl. dazu das Urteil des Senats vom 3. November 2004 - L 4 KA 27/02, NZS 2005, 596, m.w.N.), sondern die Verordnung lediglich unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit von bestimmten Voraussetzungen abhängig gemacht wird (…zu dieser Unterscheidung vgl.: BSG, Urt. v. 10. Mai 2005 - B 1 KR 25/03, SozR 4-2500 § 34 Nr. 2 = BSGE 94, 302, juris Rz. 25).
• LSG Berlin-Brandenburg, 14.10.2009 - L 7 KA 33/07

  Wirtschaftlichkeitsprüfung; Arzneimittelregress; Thymoject; Factor AF2; …

  Es werde insoweit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSGE 94, 302) sowie der Landessozialgerichte Nordrhein-Westfalen (Urteile vom 21. Dezember 2005, Az.: L 11 KA 90/04 und L 11 KA 104/04) und Schleswig-Holstein (in NZS 2005, 596) gefolgt.
• LSG Nordrhein-Westfalen, 21.12.2005 - L 11 KA 104/04

  Vertragsarztangelegenheiten

  Der Senat hält diese Auffassung des BSG, dass der Bundesausschuss vor dem 01.01.2004 nicht befugt war, Arzneimittelgruppen in den Richtlinien nach § 92 SGB V von der Leistungspflicht auszuschließen, für zutreffend (ebenso LSG Schleswig-Holstein NZS 2005, 596 zum Verordnungsausschluss in Ziffer 17.1 f AMR für Abmagerungsmittel und Appetitzügler;… dagegen geht das Thüringische LSG, a. a. O., ohne Problematisierung von der Wirksamkeit der Ausschlussregelung in Ziffer 17.1 m AMR aus).

 
• LSG Nordrhein-Westfalen, 21.12.2005 - L 11 KA 90/04

  Vertragsarztangelegenheiten

  Der Senat hält diese Auffassung des BSG, dass der Bundesausschuss vor dem 01.01.2004 nicht befugt war, Arzneimittelgruppen in den Richtlinien nach § 92 SGB V von der Leistungspflicht auszuschließen, für zutreffend (ebenso LSG Schleswig-Holstein NZS 2005, 596 zum Verordnungsausschluss in Ziffer 17.1 f AMR für Abmagerungsmittel und Appetitzügler;… dagegen geht das Thüringische LSG, a. a. O., ohne Problematisierung von der Wirksamkeit der Ausschlussregelung in Ziffer 17.1 m AMR aus).
• LSG Berlin-Brandenburg, 14.10.2009 - L 7 KA 34/07

  Wirtschaftlichkeitsprüfung; Arzneimittelregress; Thymoject; Factor AF2; …

  Es werde insoweit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSGE 94, 302) sowie der Landessozialgerichte Nordrhein-Westfalen (Urteile vom 21. Dezember 2005, Az.: L 11 KA 90/04 und L 11 KA 104/04) und Schleswig-Holstein (in NZS 2005, 596) gefolgt.
• LSG Bayern, 25.04.2007 - L 12 KA 45/03

  Rechtmäßigkeit eines Arztmittelregresses betreffend die Verordnung des …

  Im Ergebnis kann daher zum Verordnungszeitpunkt der Ausschluss nicht auf Ziff.17.1 m AMR in der damaligen Fassung (Organhydrolysate) gestützt werden (so ausdrücklich LSG Nordrhein-Westfalen vom 21. Dezember 2005, L 11 K 90/04; vgl. LSG Schleswig-Holstein vom 3. November 2004, L 4 KA 27/02 NZS 2005, 596 ff.).
• LSG Bayern, 25.04.2007 - L 12 KA 547/04

  Rechtmäßigkeit eines Arzneimittelregresses aufgrund der Verordnung des …

  Im Ergebnis kann daher zum Verordnungszeitpunkt der Ausschluss nicht auf Ziff.17.1 m AMR in der damaligen Fassung (Organhydrolysate) gestützt werden (so ausdrücklich LSG Nordrhein-Westfalen vom 21.12.2005, L 11 K 90/04; vgl. LSG Schleswig-Holstein vom 03.11.2004, L 4 KA 27/02 MZS 2005, 596 ff).