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Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (15)

• BSG, 16.06.1993 - 14a/6 RKa 37/91

  KZÄV - Wirtschaftlichkeit - Verjährung - Honorarkürzung

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 28.06.2005 - L 4 KA 12/05

  Mit dem eine Wirtschaftlichkeitsprüfung betreffenden Urteil vom 16. Juni 1993 - (14a/6 RKa 37/91 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 19) hat das BSG zunächst - unter Aufgabe der früher vertretenen Rechtsauffassung - dargelegt, aus welchen Gründen die Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht der Verjährung unterliege, sodann aber ausgeführt, dass dies jedoch nicht bedeute, dass der dem Arzt erteilte Honorarbescheid zeitlich unbegrenzt geändert bzw. aufgehoben werden dürfe.

  Dieser wahrt die Frist auch dann, wenn der Prüfungsausschuss einen Antrag (der Krankenkasse oder der KZÄV) auf Honorarkürzung oder -regress ablehnt (BSG, Urt. vom 16. Juni 1993, a.a.O.).

  Ausgehend von der Formulierung in dem der Vier-Jahres-Frist zu Grunde liegenden Urteil des BSG vom 16. Juni 1993 (a.a.O.), wonach auch ein für den Arzt positiver - eine Kürzung ablehnender - Prüfbescheid die Frist wahre, weil der Arzt im Hinblick auf die hiergegen gegebenen Rechtsmittel noch nicht davon ausgehen könne, dass er das Honorar in der ursprünglich festgesetzten Höhe endgültig behalten dürfe, könnte man allerdings argumentieren, dass ein auf eine bestimmte bzw. mehrere bestimmte Leistungsziffern bezogener Prüfungsbescheid den Arzt darauf hinweist, dass für diesen konkreten Bereich seiner Behandlung in einem bestimmten Quartal eine Honorarkürzung in der genannten Höhe in Betracht kommt und dass es insoweit unerheblich ist, ob die entsprechende Kürzung unter dem Gesichtspunkt der Unwirtschaftlichkeit oder der sachlich-rechnerischen Fehlerhaftigkeit erfolgt.

  So hat das BSG etwa in dem Urteil vom 16. Juni 1993 (a.a.O., S. 114) dargelegt, die Kürzung der dort betroffenen Leistungsziffer beruhe (zwar), zumindest vordergründig, auf einer nach Auffassung der Prüfungsgremien unzutreffenden gebührenordnungsmäßigen Zuordnung der von dem Kläger erbrachten Röntgenleistungen.

  Diese Randzuständigkeit/Annexkompetenz ist wiederholt damit begründet worden, dass eine "randscharfe" Abgrenzung und Trennung zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfung auf der einen und sachlich-rechnerischer Richtigstellung auf der anderen Seite in der Praxis oftmals gar nicht möglich sei und die Prüfgremien deshalb erst auf Grund einer "Wahlfeststellung" zwischen unzutreffender gebührenordnungsmäßiger Abrechnung und unwirtschaftlicher Behandlung zu einer Honorarkürzung gelangen könnten (…u. a. Urteil vom 20. September 1995 - 6 RKa 56/94 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 29; zu dem Begriff der "Wahlfeststellung" vgl. auch BSG, Urt. vom 16. Juni 1993, a.a.O.).

  Hierzu ist in der Entscheidung des BSG vom 16. Juni 1993 (a.a.O.) dargelegt, nach Ablauf der Frist ergehende Kürzungs- oder Rückforderungsbescheide könnten regelmäßig nur noch dann Rechtswirkungen entfalten, wenn sich die Berufung des Arztes auf die Ausschlussfrist wegen besonderer Umstände des Einzelfalles als rechtsmissbräuchlich erweise, etwa wegen eines auf die Verhinderung oder Verschleppung des Prüfverfahrens abzielenden Verhaltens des Kassen(Zahn)-Arztes.

• BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R

  Gemeinschaftspraxis - Gesamtschuldner - Bekanntgabe - Bestimmtheit - Ermessen - …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 28.06.2005 - L 4 KA 12/05

  Zur Begründung seiner hiergegen am 27. Mai 2002 bei dem Sozialgericht Kiel erhobenen Klage hat der Kläger zunächst den Ablauf der Vierjahresfrist für die sachlich-rechnerische Berichtigung geltend gemacht und sich insoweit auf das Urteil des BSG vom 12. Dezember 2001 - B 6 KA 3/01 R - bezogen.

  In den Entscheidungsgründen ist ausgeführt: Die angefochtenen Bescheide seien bereits deshalb aufzuheben, weil die Beklagte die vierjährige Ausschlussfrist nach Erteilung der Quartalsbescheide versäumt habe, die nach inzwischen gefestigter Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 12. Dezember 2001 - B 6 KA 3/01 R -) sowohl bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung als auch bei der sachlich-rechnerischen Berichtigung in Anlehnung an Regelungen des sonstigen Sozialrechts wie Verjährungsregelungen und Erstattungsvorschriften einzuhalten sei.

  Diese Ermächtigung umfasst auch die Schaffung von Verfahren zur rechnerischen und gebührenordnungsmäßigen Prüfung sowie zur Richtigstellung (Aufhebung) bescheidmäßig festgestellter vertragsärztlicher Honoraranforderungen (BSG, u.a. Urteil vom 12. Dezember 2001 - B 6 KA 3/01 R - BSGE 89, 90 ff.;… juris-Dokument Rn. 27 m.w.N.).

  Dies ist u. a. bejaht worden in einem Fall, in dem eine KÄV im Streit um die Abrechenbarkeit einer Leistung auf den Widerspruch des Vertragsarztes hin eine sachlich-rechnerische Richtigstellung zunächst zurückgenommen, sodann jedoch erneut eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vorgenommen hatte (Urt. vom 12. Dezember 2001, a.a.O.; danach ist die erneute sachlich-rechnerische Berichtigung nur unter den Voraussetzungen des § 45 SGB X zulässig), bei der Abrechnung fachfremder Leistungen, sofern die Verwaltungspraxis der Beklagten hinsichtlich der Abrechenbarkeit der Leistung durch eine bestimmte Arztgruppe ein Vertrauen des Klägers begründet hat (…vgl. Urt. vom 20. März 1996 - 6 RKa 34/95 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 9) und bei einer individuell fehlerhaften Rechtsanwendung durch die KÄV bei Erlass des ursprünglichen Honorarbescheides bzw. des Honorarminderungsbescheides bei der Umsetzung von Degressionsvorschriften (…Urt. vom 30. Juni 2004, a.a.O.;… juris-Dokument Rn. 30).

  In dem auch von dem Sozialgericht zitierten Urteil vom 12. Dezember 2001 (a.a.O.) hat das BSG auf diese Entscheidung Bezug genommen und nochmals ausdrücklich ausgeführt, die Gründe, die dafür sprächen, die vierjährige Frist, wie sie im sonstigen Sozialrecht z. B. für die Verjährung von Sozialleistungen und Erstattungsansprüchen gelte, auch auf Wirtschaftlichkeitsprüfungen anzuwenden, gälten ebenso für sachlich-rechnerische Richtigstellungen.

• BSG, 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R

  Kassenzahnärztliche Vereinigung - rückwirkende Korrektur - individuell …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 28.06.2005 - L 4 KA 12/05

  Nach ständiger Rechtsprechung des BSG verdrängen diese Vorschriften in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X. Sie stellen hiervon abweichende Regelungen im Sinne des § 37 Satz 1 SGB I dar (vgl. u.a. Urteil vom 30. Juni 2004 - B 6 KA 34/03 R - BSGE 93, 69 ff.).

  Im Grundsatz einzige Voraussetzung der "umfassenden Berichtigungsbefugnis" der K(Z)ÄV (vgl. Urteil vom 30. Juni 2004, a.a.O., juris-Dokument Rn. 21) ist demnach die Unrichtigkeit der Abrechnung, die sich sowohl aus in der Sphäre des betroffenen Arztes als auch aus in der Sphäre der KÄV liegenden Umständen ergeben kann (vgl. dazu BSG…, Urt. vom 26. Juni 2002 - B 6 KA 26/01 R -, veröffentlicht in juris, hier Rn. 18 m.w.N.).

  Da, wie dargelegt, jedoch die allgemeinen Vertrauensschutzregelungen des § 45 SGB X nicht gelten, sind Begrenzungen der Berichtigungsbefugnis unter dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes nur in eng begrenzten Fallkonstellationen angenommen worden, die in dem Urteil vom 30. Juni 2004 (a.a.O.;… juris-Dokument Rn. 36) ausdrücklich als "Ausnahmefälle" bezeichnet sind.

  Dies ist u. a. bejaht worden in einem Fall, in dem eine KÄV im Streit um die Abrechenbarkeit einer Leistung auf den Widerspruch des Vertragsarztes hin eine sachlich-rechnerische Richtigstellung zunächst zurückgenommen, sodann jedoch erneut eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vorgenommen hatte (…Urt. vom 12. Dezember 2001, a.a.O.; danach ist die erneute sachlich-rechnerische Berichtigung nur unter den Voraussetzungen des § 45 SGB X zulässig), bei der Abrechnung fachfremder Leistungen, sofern die Verwaltungspraxis der Beklagten hinsichtlich der Abrechenbarkeit der Leistung durch eine bestimmte Arztgruppe ein Vertrauen des Klägers begründet hat (…vgl. Urt. vom 20. März 1996 - 6 RKa 34/95 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 9) und bei einer individuell fehlerhaften Rechtsanwendung durch die KÄV bei Erlass des ursprünglichen Honorarbescheides bzw. des Honorarminderungsbescheides bei der Umsetzung von Degressionsvorschriften (Urt. vom 30. Juni 2004, a.a.O.;… juris-Dokument Rn. 30).

  Zudem muss bei Fallkonstellationen anfänglicher Rechtswidrigkeit des Honorarbescheides auf Grund von Fehlern bei den allgemeinen Grundlagen der Honorarverteilung der Vertrauensschutz des Arztes durch die Grundsätze über die Anbringung von Vorläufigkeitshinweisen und deren inhaltliche und umfangmäßige Begrenzung realisiert werden (Urt. vom 30. Juni 2004, a.a.O., juris-Dokument Rn. 28 m.w.N.).

 
• BSG, 14.05.1997 - 6 RKa 63/95

  Wahrung der Ausschlußfrist bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 28.06.2005 - L 4 KA 12/05

  Im Übrigen sei dem Urteil vom BSG vom 14. Mai 1997 (- 6 RKa 63/95 -) zu entnehmen, dass der Schutzwirkung der vierjährigen Ausschlussfrist dadurch genügt sei, dass der betroffene Arzt spätestens vier Jahre nach der vorläufigen Honorarabrechnung in einem förmlichen Verfahren von ihm drohenden Honorarkürzungen Kenntnis erlange.

  Nach dem Urteil des BSG vom 14. Mai 1997 (- 6 RKa 63/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 39) gilt dies selbst dann, wenn in einem gerichtlichen Verfahren (fehlerhaft) der Bescheid des Prüfungsausschusses aufgehoben wird.

  So lautet die Aussage am Anfang der entsprechenden Textpassage in dem Urteil des BSG vom 14. Mai 1997 (a.a.O.): "Sachlich-rechnerische Richtigstellungen sind innerhalb einer Frist von vier Jahren seit Ergehen des Quartalsabrechnungsbescheides zulässig" (…juris-Dokument Rn. 47).

• LSG Schleswig-Holstein, 27.06.2000 - L 6 KA 19/99

  Vertragsarzt - Schmerztherapie - fachspezifische Dokumentation

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 28.06.2005 - L 4 KA 12/05

  Vor diesem Hintergrund habe die Schmerztherapiekommission auch unter Hinweis auf das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 27. Juni 2000 (L 6 KA 19/99) festgestellt, dass es sich nicht um fachspezifische Dokumentationen im Sinne der genannten Präambel handele, so dass der Leistungsinhalt der Nr. 443 EBM-Ä nicht vollständig erfüllt worden sei.

  Dass dem Kläger bekannt war, dass er den Inhalt der Leistungslegende der Nr. 443 EBM-Ä nicht vollständig erfüllte, vermag der Senat angesichts dessen, dass es sich um eine neu eingeführte Leistungsziffer handelte und der sich auch aus dem Urteil des 6. Senats des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 27. Juni 2000 (L 6 KA 19/99) ergebenden zunächst nicht vollständig geklärten Fragen betreffend den Umfang der Dokumentationspflicht, nicht festzustellen.

  Der 6. Senat des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts hat jedoch in seinem Urteil vom 27. Juni 2000 (- L 6 KA 19/99 -), auf das sich die Beklagte im Wesentlichen bezieht, zu Recht darauf hingewiesen, dass die "fachspezifische" Dokumentation mehr erfordere als die normale Befunddokumentation, die gemäß § 57 BMV-Ä regelmäßiger Bestandteil der ärztlichen Leistung sei, da es anderenfalls der besonderen Hervorhebung in der Legende zu Kapitel D EBM nicht bedurft hätte.

• BSG, 20.03.1996 - 6 RKa 34/95

  Abrechenbarkeit von Schilddrüsenhormonbestimmungen

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 28.06.2005 - L 4 KA 12/05

  Dies ist u. a. bejaht worden in einem Fall, in dem eine KÄV im Streit um die Abrechenbarkeit einer Leistung auf den Widerspruch des Vertragsarztes hin eine sachlich-rechnerische Richtigstellung zunächst zurückgenommen, sodann jedoch erneut eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vorgenommen hatte (…Urt. vom 12. Dezember 2001, a.a.O.; danach ist die erneute sachlich-rechnerische Berichtigung nur unter den Voraussetzungen des § 45 SGB X zulässig), bei der Abrechnung fachfremder Leistungen, sofern die Verwaltungspraxis der Beklagten hinsichtlich der Abrechenbarkeit der Leistung durch eine bestimmte Arztgruppe ein Vertrauen des Klägers begründet hat (vgl. Urt. vom 20. März 1996 - 6 RKa 34/95 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 9) und bei einer individuell fehlerhaften Rechtsanwendung durch die KÄV bei Erlass des ursprünglichen Honorarbescheides bzw. des Honorarminderungsbescheides bei der Umsetzung von Degressionsvorschriften (…Urt. vom 30. Juni 2004, a.a.O.;… juris-Dokument Rn. 30).

  Sie ergeben sich insbesondere nicht aus dem von dem Kläger insoweit vorgetragenen Gesichtspunkt der fortlaufenden unbeanstandeten Abrechnung der Nr. 443 EBM-Ä über einen längeren Zeitraum (vgl. BSG, Urteil vom 20. März 1996, a.a.O., m.w.N.).

• BSG, 20.09.1995 - 6 RKa 56/94

  Festsetzung von Schadenersatzansprüchen wegen unzulässiger Arzneiverordnungen …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 28.06.2005 - L 4 KA 12/05

  Diese Randzuständigkeit/Annexkompetenz ist wiederholt damit begründet worden, dass eine "randscharfe" Abgrenzung und Trennung zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfung auf der einen und sachlich-rechnerischer Richtigstellung auf der anderen Seite in der Praxis oftmals gar nicht möglich sei und die Prüfgremien deshalb erst auf Grund einer "Wahlfeststellung" zwischen unzutreffender gebührenordnungsmäßiger Abrechnung und unwirtschaftlicher Behandlung zu einer Honorarkürzung gelangen könnten (u. a. Urteil vom 20. September 1995 - 6 RKa 56/94 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 29; zu dem Begriff der "Wahlfeststellung" vgl. auch BSG…, Urt. vom 16. Juni 1993, a.a.O.).
• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 57/94

  Honorarbegrenzung für den Fall des vorzeitigen Abschlusses einer …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 28.06.2005 - L 4 KA 12/05

  Mit Urteil vom 15. November 1995 (- 6 RKa 57/94 - SozR 3-5535 Nr. 119 Nr. 1) hat das BSG dann - allerdings ohne nähere Erörterung, in einem Nebensatz - von der nach der Rechtsprechung des BSG für die vertrags(zahn-)-ärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung geltenden vierjährigen Ausschlussfrist gesprochen, "die grundsätzlich auch bei sachlich-rechnerischen Beanstandungen einzuhalten ist".
• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 44/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Einzelleistungsvergleich - offensichtliches …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 28.06.2005 - L 4 KA 12/05

  In dem Urteil vom 16. Juli 2003 (- B 6 KA 44/02 R - Gesundheitsrecht 2004, 144 ff., juris-Dokument Rn. 24) hat das BSG dargelegt, bei der im konkreten Fall u.a. gekürzten Nr. 5 EBM-Ä habe der Beklagte festgestellt, dass diese Leistung häufig im Rahmen von laufenden Behandlungen und bis zu sechsmal in kurztägigen Abständen angesetzt worden sei.
• BSG, 26.01.1994 - 6 RKa 29/91

  Kassenärztliche Vereinigung - Honorarbescheid - Berichtigung

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 28.06.2005 - L 4 KA 12/05

  Aus alledem ergebe sich eine Interessenbewertung, die der Anwendung des § 45 SGB X entgegenstehe; denn die dort zugunsten der Rechtssicherheit und des Vertrauensschutzes vorgesehenen Beschränkungen der Rücknahmebefugnis rechtfertigten sich gerade daraus, dass dem Erlass eines begünstigenden Verwaltungsaktes im Regelfall eine umfassende Prüfung der Sach- und Rechtslage in einem förmlichen Verwaltungsverfahren vorausgegangen sei (vgl. BSG, u.a. Urteile vom 26. Januar 1994 - 6 RKa 29/91 - SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 …und vom 24. August 1994 - 6 RKa 20/93 - SozR 3-1300 § 45 Nr. 22).
• LSG Schleswig-Holstein, 28.06.2005 - L 4 KA 9/05

  Kassenärztliche Vereinigung - Vorschriften über sachlich-rechnerische …
• BSG, 24.08.1994 - 6 RKa 20/93

  Honorarberichtigung - Beantragung
• BSG, 26.06.2002 - B 6 KA 26/01 R

  Vertragsarzt - Kassenärztliche Vereinigung - Korrektur - Honorarbescheid - …
• BSG, 17.09.1997 - 6 RKa 86/95

  Unrichtigkeit der Abrechnungs-Sammelerklärung über die ordnungsgemäße Erbringung …
• BSG, 29.09.1999 - B 6 KA 38/98 R

  Keine Abrechnung und Erbringung von Leistungen mit minimal-invasiven Verfahren …

• LSG Schleswig-Holstein, 11.07.2006 - L 4 KA 39/05

  Vertragsarzt - Umfang der fachspezifischen Dokumentation - Bedeutung der …

  Andernfalls hätte es der besonderen Hervorhebung in der Präambel zu Kapitel D EBM-Ä nicht bedurft (so bereits Urteil des Senats vom 28. Juni 2005 - L 4 KA 12/05 -, veröffentlicht in juris).