Volltextveröffentlichungen (6)

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Ansprüche des Versicherungsnehmers in der privaten Krankenversicherung wegen Ablehnung der Erteilung einer Kostenübernahmezusage trotz medizinischer Notwendigkeit einer Heilbehandlung

 
• rewis.io
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Ansprüche des Versicherungsnehmers in der privaten Krankenversicherung wegen Ablehnung der Erteilung einer Kostenübernahmezusage trotz medizinischer Notwendigkeit einer Heilbehandlung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Verfahrensgang

• LG Detmold, 07.09.2017 - 9 O 181/16
• OLG Hamm, 02.05.2018 - 20 U 163/17

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (16)

• OLG München, 04.12.2015 - 25 U 1732/15

  Erstattungfähigkeit der Kosten für einen Rollstuhl trotz Kündigung der …

  Auszug aus OLG Hamm, 02.05.2018 - 20 U 163/17

  Ein Aufwendungsersatzanspruch besteht gemäß § 192 Abs. 1 VVG, § 1 Abs. 1 Satz 3 lit. a der üblichen MB/KK, die nach den Angaben der Parteivertreter im Senatstermin zugrunde liegen, und Ziff. 2 Satz 1 Tarif A 80 (GA 17) nur, wenn die Aufwendungen für die Anschaffung des Hilfsmittels in Bezug auf das versicherte Risiko und im maßgeblichen Versicherungszeitraum bis zur Beendigung des Vertrages (§ 7 MB/KK) entstanden sind (…vgl. auch zum Begriff der "Passivversicherung": BGH Urt. v. 8.2.2006 - IV ZR 131/05, VersR 2006, 535 Rn. 15;… BGH Urt. v. 12.3.2003 - IV ZR 278/01, BGHZ 154, 154 = r+s 2003, 246 = juris Rn. 11;… Senat Urt. v. 12.4.2017 - 20 U 10/17, r+s 2017, 359 = juris Rn. 11;… OLG Düsseldorf Urt. v. 28.7.2016 - 4 U 6/15, r+s 2016, 572 = juris Rn. 21;… OLG Koblenz Beschl. v. 21.10.2015 - 10 U 583/15, r+s 2015, 613 = juris Rn. 31;… OLG Karlsruhe Urt. v. 24.5.2007 - 19 U 88/06, VersR 2008, 339 = juris Rn. 29;… Muschner in Langheid/Rixecker, VVG, 5. Aufl. 2016, § 192 Rn. 4;… Gramse in BeckOK-VVG, 3. Edition: 30.06.2016, § 192 Rn. 47; a. A. wohl OLG München Urt. v. 4.12.2015 - 25 U 1732/15, r+s 2016, 192 = juris Rn. 10) .

  Aufwendungen sind Kosten in Bezug auf das versicherte Risiko, die dem Versicherungsnehmer von seinem anspruchsberechtigten Vertragspartner in Rechnung gestellt werden (…vgl. nur BGH Urt. v. 21.2.2001 - IV ZR 11/00, 2001, 258 = juris Rn. 10;… Voit in Prölss/Martin, VVG, 30. Aufl. 2018, § 192 Rn. 116) oder durch die Eingehung einer Verbindlichkeit entstehen (…vgl. BGH Urt. v. 12.3.2003 - IV ZR 278/01, BGHZ 154, 154 = r+s 2003, 246 = juris Rn. 11; a. A. wohl OLG München Urt. v. 4.12.2015 - 25 U 1732/15, r+s 2016, 192 = juris Rn. 10, wonach ein Kostenvoranschlag ausreichen soll) .

  Insbesondere die vom Kläger angeführte abweichende, aber vereinzelte Entscheidung des OLG München (Urt. v. 4.12.2015 - 25 U 1732/15, r+s 2016, 192 = juris Rn. 10) setzt sich mit der Frage des Aufwendungsbegriffs nicht oder jedenfalls nicht hinreichend auseinander, so dass auch diese keine Zulassung der Revision erforderlich machte (…vgl. BGH Beschl. v. 8.2.2010 - II ZR 156/09, NJW-RR 2010, 978 = juris Rn. 3;… BGH Beschl. v. 27.11.2013 - VII ZR 371/12, NJW 2014, 456 = juris Rn. 9) .

• BGH, 22.04.2015 - IV ZR 419/13

  Private Krankheitskostenversicherung: Grenzen der Erstattungspflicht von Kosten …

  Auszug aus OLG Hamm, 02.05.2018 - 20 U 163/17

  Zwar ist § 5 Abs. 2 MB/KK grundsätzlich auch auf Hilfsmittel anwendbar (vgl. BGH Urt. v. 22.4.2015 - IV ZR 419/13, r+s 2015, 297 Rn. 11 ff.) , nicht aber im vorliegenden Fall:.

  (1) Satz 1 ist nicht anwendbar, weil das neue Hilfsmittel bereits zusätzliche, benötigte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale aufweist (vgl. BGH Urt. v. 22.4.2015 - IV ZR 419/13, r+s 2015, 297 Rn. 18 f.) .

  (2) Satz 2 (§ 192 Abs. 2 VVG) ist nicht anwendbar, weil diese Regelung allein die überhöhte Abrechnung von medizinisch notwendigen Leistungen betrifft (vgl. BGH Urt. v. 22.4.2015 - IV ZR 419/13, r+s 2015, 297 Rn. 25) , um die es hier nicht geht.

• BGH, 24.06.2015 - IV ZR 181/14

  Tarifbedingungen zur Krankheitskostenversicherung: Auslegung der Klausel über die …

  Auszug aus OLG Hamm, 02.05.2018 - 20 U 163/17

  aa) Denn die Anschaffung einer Beinprothese war zum hier maßgeblichen Zeitpunkt der Ablehnung der Kostenübernahmezusage grundsätzlich medizinisch notwendig (vgl. BGH Urt. v. 24.6.2015 - IV ZR 181/14, r+s 2015, 405 Rn. 13) .

  Es gibt vorliegend keine zeitliche Begrenzung für Hilfsmittel gleicher Art. Zudem ist maßgeblich der konkrete Verwendungszweck, der hier anders ist (vgl. BGH Urt. v. 24.6.2015 - IV ZR 181/14, r+s 2015, 405 Rn. 20) .

 
• OLG Koblenz, 21.10.2015 - 10 U 583/15

  Krankenversicherung - Ergotherapeutische & logopädische Behandlung

  Auszug aus OLG Hamm, 02.05.2018 - 20 U 163/17

  Ein Aufwendungsersatzanspruch besteht gemäß § 192 Abs. 1 VVG, § 1 Abs. 1 Satz 3 lit. a der üblichen MB/KK, die nach den Angaben der Parteivertreter im Senatstermin zugrunde liegen, und Ziff. 2 Satz 1 Tarif A 80 (GA 17) nur, wenn die Aufwendungen für die Anschaffung des Hilfsmittels in Bezug auf das versicherte Risiko und im maßgeblichen Versicherungszeitraum bis zur Beendigung des Vertrages (§ 7 MB/KK) entstanden sind (…vgl. auch zum Begriff der "Passivversicherung": BGH Urt. v. 8.2.2006 - IV ZR 131/05, VersR 2006, 535 Rn. 15;… BGH Urt. v. 12.3.2003 - IV ZR 278/01, BGHZ 154, 154 = r+s 2003, 246 = juris Rn. 11;… Senat Urt. v. 12.4.2017 - 20 U 10/17, r+s 2017, 359 = juris Rn. 11;… OLG Düsseldorf Urt. v. 28.7.2016 - 4 U 6/15, r+s 2016, 572 = juris Rn. 21; OLG Koblenz Beschl. v. 21.10.2015 - 10 U 583/15, r+s 2015, 613 = juris Rn. 31;… OLG Karlsruhe Urt. v. 24.5.2007 - 19 U 88/06, VersR 2008, 339 = juris Rn. 29;… Muschner in Langheid/Rixecker, VVG, 5. Aufl. 2016, § 192 Rn. 4;… Gramse in BeckOK-VVG, 3. Edition: 30.06.2016, § 192 Rn. 47;… a. A. wohl OLG München Urt. v. 4.12.2015 - 25 U 1732/15, r+s 2016, 192 = juris Rn. 10) .

  Dies lassen jedenfalls - wenn auch vielleicht nicht im vorliegenden Fall - die sich ständig ändernden organischen Abläufe im menschlichen Körper und die fortschreitende medizinischen Entwicklung nicht zu (…vgl. BGH Urt. v. 8.2.2006 - IV ZR 131/05, VersR 2006, 535 Rn. 12; OLG Koblenz Beschl. v. 21.10.2015 - 10 U 583/15, r+s 2015, 613 = juris Rn. 31) .

• OLG Koblenz, 16.10.2015 - 10 U 583/15

  Zulässigkeit einer Klage auf Feststellung der Pflicht einer privaten …

  Auszug aus OLG Hamm, 02.05.2018 - 20 U 163/17

  Ein Aufwendungsersatzanspruch besteht gemäß § 192 Abs. 1 VVG, § 1 Abs. 1 Satz 3 lit. a der üblichen MB/KK, die nach den Angaben der Parteivertreter im Senatstermin zugrunde liegen, und Ziff. 2 Satz 1 Tarif A 80 (GA 17) nur, wenn die Aufwendungen für die Anschaffung des Hilfsmittels in Bezug auf das versicherte Risiko und im maßgeblichen Versicherungszeitraum bis zur Beendigung des Vertrages (§ 7 MB/KK) entstanden sind (…vgl. auch zum Begriff der "Passivversicherung": BGH Urt. v. 8.2.2006 - IV ZR 131/05, VersR 2006, 535 Rn. 15;… BGH Urt. v. 12.3.2003 - IV ZR 278/01, BGHZ 154, 154 = r+s 2003, 246 = juris Rn. 11;… Senat Urt. v. 12.4.2017 - 20 U 10/17, r+s 2017, 359 = juris Rn. 11;… OLG Düsseldorf Urt. v. 28.7.2016 - 4 U 6/15, r+s 2016, 572 = juris Rn. 21; OLG Koblenz Beschl. v. 21.10.2015 - 10 U 583/15, r+s 2015, 613 = juris Rn. 31;… OLG Karlsruhe Urt. v. 24.5.2007 - 19 U 88/06, VersR 2008, 339 = juris Rn. 29;… Muschner in Langheid/Rixecker, VVG, 5. Aufl. 2016, § 192 Rn. 4;… Gramse in BeckOK-VVG, 3. Edition: 30.06.2016, § 192 Rn. 47;… a. A. wohl OLG München Urt. v. 4.12.2015 - 25 U 1732/15, r+s 2016, 192 = juris Rn. 10) .

  Dies lassen jedenfalls - wenn auch vielleicht nicht im vorliegenden Fall - die sich ständig ändernden organischen Abläufe im menschlichen Körper und die fortschreitende medizinischen Entwicklung nicht zu (…vgl. BGH Urt. v. 8.2.2006 - IV ZR 131/05, VersR 2006, 535 Rn. 12; OLG Koblenz Beschl. v. 21.10.2015 - 10 U 583/15, r+s 2015, 613 = juris Rn. 31) .

• BGH, 12.03.2003 - IV ZR 278/01

  Zur Erstattungsfähigkeit von Pauschalvergütungen reiner Privatkliniken in der …

  Auszug aus OLG Hamm, 02.05.2018 - 20 U 163/17

  Ein Aufwendungsersatzanspruch besteht gemäß § 192 Abs. 1 VVG, § 1 Abs. 1 Satz 3 lit. a der üblichen MB/KK, die nach den Angaben der Parteivertreter im Senatstermin zugrunde liegen, und Ziff. 2 Satz 1 Tarif A 80 (GA 17) nur, wenn die Aufwendungen für die Anschaffung des Hilfsmittels in Bezug auf das versicherte Risiko und im maßgeblichen Versicherungszeitraum bis zur Beendigung des Vertrages (§ 7 MB/KK) entstanden sind (…vgl. auch zum Begriff der "Passivversicherung": BGH Urt. v. 8.2.2006 - IV ZR 131/05, VersR 2006, 535 Rn. 15; BGH Urt. v. 12.3.2003 - IV ZR 278/01, BGHZ 154, 154 = r+s 2003, 246 = juris Rn. 11;… Senat Urt. v. 12.4.2017 - 20 U 10/17, r+s 2017, 359 = juris Rn. 11;… OLG Düsseldorf Urt. v. 28.7.2016 - 4 U 6/15, r+s 2016, 572 = juris Rn. 21;… OLG Koblenz Beschl. v. 21.10.2015 - 10 U 583/15, r+s 2015, 613 = juris Rn. 31;… OLG Karlsruhe Urt. v. 24.5.2007 - 19 U 88/06, VersR 2008, 339 = juris Rn. 29;… Muschner in Langheid/Rixecker, VVG, 5. Aufl. 2016, § 192 Rn. 4;… Gramse in BeckOK-VVG, 3. Edition: 30.06.2016, § 192 Rn. 47;… a. A. wohl OLG München Urt. v. 4.12.2015 - 25 U 1732/15, r+s 2016, 192 = juris Rn. 10) .

  Aufwendungen sind Kosten in Bezug auf das versicherte Risiko, die dem Versicherungsnehmer von seinem anspruchsberechtigten Vertragspartner in Rechnung gestellt werden (…vgl. nur BGH Urt. v. 21.2.2001 - IV ZR 11/00, 2001, 258 = juris Rn. 10;… Voit in Prölss/Martin, VVG, 30. Aufl. 2018, § 192 Rn. 116) oder durch die Eingehung einer Verbindlichkeit entstehen (vgl. BGH Urt. v. 12.3.2003 - IV ZR 278/01, BGHZ 154, 154 = r+s 2003, 246 = juris Rn. 11;… a. A. wohl OLG München Urt. v. 4.12.2015 - 25 U 1732/15, r+s 2016, 192 = juris Rn. 10, wonach ein Kostenvoranschlag ausreichen soll) .

• BGH, 08.02.2006 - IV ZR 131/05

  Zulässigkeit einer Klage Feststellung der Eintrittspflicht in der privaten …

  Auszug aus OLG Hamm, 02.05.2018 - 20 U 163/17

  Ein Aufwendungsersatzanspruch besteht gemäß § 192 Abs. 1 VVG, § 1 Abs. 1 Satz 3 lit. a der üblichen MB/KK, die nach den Angaben der Parteivertreter im Senatstermin zugrunde liegen, und Ziff. 2 Satz 1 Tarif A 80 (GA 17) nur, wenn die Aufwendungen für die Anschaffung des Hilfsmittels in Bezug auf das versicherte Risiko und im maßgeblichen Versicherungszeitraum bis zur Beendigung des Vertrages (§ 7 MB/KK) entstanden sind (vgl. auch zum Begriff der "Passivversicherung": BGH Urt. v. 8.2.2006 - IV ZR 131/05, VersR 2006, 535 Rn. 15;… BGH Urt. v. 12.3.2003 - IV ZR 278/01, BGHZ 154, 154 = r+s 2003, 246 = juris Rn. 11;… Senat Urt. v. 12.4.2017 - 20 U 10/17, r+s 2017, 359 = juris Rn. 11;… OLG Düsseldorf Urt. v. 28.7.2016 - 4 U 6/15, r+s 2016, 572 = juris Rn. 21;… OLG Koblenz Beschl. v. 21.10.2015 - 10 U 583/15, r+s 2015, 613 = juris Rn. 31;… OLG Karlsruhe Urt. v. 24.5.2007 - 19 U 88/06, VersR 2008, 339 = juris Rn. 29;… Muschner in Langheid/Rixecker, VVG, 5. Aufl. 2016, § 192 Rn. 4;… Gramse in BeckOK-VVG, 3. Edition: 30.06.2016, § 192 Rn. 47;… a. A. wohl OLG München Urt. v. 4.12.2015 - 25 U 1732/15, r+s 2016, 192 = juris Rn. 10) .

  Dies lassen jedenfalls - wenn auch vielleicht nicht im vorliegenden Fall - die sich ständig ändernden organischen Abläufe im menschlichen Körper und die fortschreitende medizinischen Entwicklung nicht zu (vgl. BGH Urt. v. 8.2.2006 - IV ZR 131/05, VersR 2006, 535 Rn. 12;… OLG Koblenz Beschl. v. 21.10.2015 - 10 U 583/15, r+s 2015, 613 = juris Rn. 31) .

• BGH, 08.02.2010 - II ZR 156/09

  Haftung von Vereinsvorständen für masseschmälernde Zahlungen nach Insolvenzreife: …

  Auszug aus OLG Hamm, 02.05.2018 - 20 U 163/17

  Insbesondere die vom Kläger angeführte abweichende, aber vereinzelte Entscheidung des OLG München (…Urt. v. 4.12.2015 - 25 U 1732/15, r+s 2016, 192 = juris Rn. 10) setzt sich mit der Frage des Aufwendungsbegriffs nicht oder jedenfalls nicht hinreichend auseinander, so dass auch diese keine Zulassung der Revision erforderlich machte (vgl. BGH Beschl. v. 8.2.2010 - II ZR 156/09, NJW-RR 2010, 978 = juris Rn. 3;… BGH Beschl. v. 27.11.2013 - VII ZR 371/12, NJW 2014, 456 = juris Rn. 9) .
• BGH, 27.11.2013 - VII ZR 371/12

  Streit um die Verwirkung einer Vertragsstrafe bei Überschreitung des …

  Auszug aus OLG Hamm, 02.05.2018 - 20 U 163/17

  Insbesondere die vom Kläger angeführte abweichende, aber vereinzelte Entscheidung des OLG München (…Urt. v. 4.12.2015 - 25 U 1732/15, r+s 2016, 192 = juris Rn. 10) setzt sich mit der Frage des Aufwendungsbegriffs nicht oder jedenfalls nicht hinreichend auseinander, so dass auch diese keine Zulassung der Revision erforderlich machte (…vgl. BGH Beschl. v. 8.2.2010 - II ZR 156/09, NJW-RR 2010, 978 = juris Rn. 3; BGH Beschl. v. 27.11.2013 - VII ZR 371/12, NJW 2014, 456 = juris Rn. 9) .
• OLG Düsseldorf, 28.07.2016 - 4 U 6/15

  Durchsetzung der Kostenübernahme für eine Heilbehandlung durch die private …

  Auszug aus OLG Hamm, 02.05.2018 - 20 U 163/17

  Ein Aufwendungsersatzanspruch besteht gemäß § 192 Abs. 1 VVG, § 1 Abs. 1 Satz 3 lit. a der üblichen MB/KK, die nach den Angaben der Parteivertreter im Senatstermin zugrunde liegen, und Ziff. 2 Satz 1 Tarif A 80 (GA 17) nur, wenn die Aufwendungen für die Anschaffung des Hilfsmittels in Bezug auf das versicherte Risiko und im maßgeblichen Versicherungszeitraum bis zur Beendigung des Vertrages (§ 7 MB/KK) entstanden sind (…vgl. auch zum Begriff der "Passivversicherung": BGH Urt. v. 8.2.2006 - IV ZR 131/05, VersR 2006, 535 Rn. 15;… BGH Urt. v. 12.3.2003 - IV ZR 278/01, BGHZ 154, 154 = r+s 2003, 246 = juris Rn. 11;… Senat Urt. v. 12.4.2017 - 20 U 10/17, r+s 2017, 359 = juris Rn. 11; OLG Düsseldorf Urt. v. 28.7.2016 - 4 U 6/15, r+s 2016, 572 = juris Rn. 21;… OLG Koblenz Beschl. v. 21.10.2015 - 10 U 583/15, r+s 2015, 613 = juris Rn. 31;… OLG Karlsruhe Urt. v. 24.5.2007 - 19 U 88/06, VersR 2008, 339 = juris Rn. 29;… Muschner in Langheid/Rixecker, VVG, 5. Aufl. 2016, § 192 Rn. 4;… Gramse in BeckOK-VVG, 3. Edition: 30.06.2016, § 192 Rn. 47;… a. A. wohl OLG München Urt. v. 4.12.2015 - 25 U 1732/15, r+s 2016, 192 = juris Rn. 10) .
• BGH, 15.02.2017 - IV ZR 91/16

  Allgemeine Bedingungen für die Berufsunfähigkeitsversicherung: Wirksamkeit einer …
• BGH, 29.03.2017 - IV ZR 533/15

  Zur Erstattungsfähigkeit der Kosten einer Lasik-Operation an den Augen in der …
• OLG Hamm, 12.04.2017 - 20 U 10/17

  Wirksamkeit einer zahnärztlichen Honorarforderung
• BGH, 23.06.1993 - IV ZR 135/92

  Kein formularmäßiger Leistungsausschluß für wissenschaftlich nicht allgemein …
• OLG Karlsruhe, 24.05.2007 - 19 U 88/06

  Kein Anspruch gegen den Versicherer auf Zahlung eines Kostenvorschusses
• BGH, 21.02.2001 - IV ZR 11/00

  Ausschluß der Leistungen für Behandlungen durch Ehegatten, Kinder oder Eltern in …

• OLG Düsseldorf, 28.08.2020 - 4 U 162/18

  Lasern beim Grauen Star - und die Zahlung der Krankenversicherung

  Aufwendungen sind alle Kosten in Bezug auf das versicherte Risiko, die dem Versicherungsnehmer von seinem anspruchsberechtigten Vertragspartner in Rechnung gestellt werden (OLG Hamm, Urteil vom 2. Mai 2018, Az. 20 U 163/17, zitiert nach juris, Rdnr. 15 unter Hinweis auf BGH…, Urteil vom 21. Februar 2001, Az. IV ZR 11/00, zitiert nach juris, Rdnr. 10).