Volltextveröffentlichungen (4)

• IWW
• iurado.de (Kurzinformation und Volltext)

  Welche Heilbehandlungen sind medizinisch notwendig?

• versicherungsrechtsiegen.de

  Iposuktion - Anspruch auf Erstattung der Behandlungskosten - PKV

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Papierfundstellen

• NJW-RR 2020, 1358

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (23)

• BGH, 12.03.2003 - IV ZR 278/01

  Zur Erstattungsfähigkeit von Pauschalvergütungen reiner Privatkliniken in der …

  Auszug aus OLG Braunschweig, 16.09.2020 - 11 U 122/18

  Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung ist dann auszugehen, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken (BGH…, Urteil vom 29. März 2017, a.a.O., Rn. 30; Urteil vom 12. März 2003 - IV ZR 278/01 -, BGHZ 154, 154-171, Rn. 27;… Urteil vom 10. Juli 1996 - IV ZR 133/95 -, BGHZ 133, 208-219, Rn. 16;… Urteil vom 29. Mai 1991 - IV ZR 151/90 -, juris, Rn. 8; OLG Nürnberg…, Urteil vom 23. November 2015 - 8 U 935/14 - , juris, Rn. 21).

  Übernimmt der Versicherer - wie hier die Beklagte - die Kosten einer "medizinisch notwendigen" Heilbehandlung ohne für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbare Einschränkungen, so kann er ihn schon nicht auf einen billigeren oder den billigsten Anbieter einer Heilbehandlung verweisen, die er für medizinisch gleichwertig hält (BGH…, Urteil vom 29. März 2017, a.a.O., Rn. 26; Urteil vom 12. März 2003 - IV ZR 278/01 -, BGHZ 154, 154-171, Rn. 30).

  Eine medizinisch anerkannte Heilbehandlung verliert das qualifizierende Merkmal "notwendig" im Einzelfall nicht deshalb, weil sie teurer ist als eine nach Einschätzung des Versicherers gleichwertige, aber kostengünstigere Behandlung (BGH, Urteil vom 12. März 2003 a.a.O.).

  Der Bundesgerichtshof hat sich damit ausdrücklich gegen eine früher in Rechtsprechung und Literatur überwiegend vertretene Auffassung gestellt, dass, soweit zwei medizinisch gleichwertige, kostenmäßig aber um ein Vielfaches auseinanderliegende Möglichkeiten der Behandlung gegeben seien, eine Leistungspflicht nur für die kostengünstigere bestehe (so ausdrücklich: BGH, Urteil vom 12. März 2003 a.a.O., Rn. 28 mit Nachweisen zur Gegenauffassung).

  Sind den Versicherungsbedingungen keine weitergehenden Einschränkungen zu entnehmen, so sind dem Versicherungsnehmer zwar nicht die Kosten für jede beliebige Behandlungsmaßnahme zu erstatten, aber jedenfalls für eine solche, die objektiv geeignet ist, sein Leiden zu heilen, zu bessern oder zu lindern (BGH, Urteil vom 12. März 2003 a.a.O., Rn. 30).

  Aufwendungen für Heilbehandlung, die der Versicherer im Versicherungsfall in der Krankheitskostenversicherung nach § 1 Abs. 1 Satz 2 lit. a MB/KK 94 zu ersetzen hat, entstehen dem Versicherungsnehmer durch das Eingehen von Verbindlichkeiten (vgl. BGH, Urteil vom 12. März 2003 - IV ZR 278/01 -, BGHZ 154, 154-171, Rn. 11).

  Aus der Rechtsnatur der Krankheitskostenversicherung als Passivenversicherung ergibt sich allerdings, dass der Versicherer gegenüber dem Versicherungsnehmer nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen verpflichtet ist, die diesem in Bezug auf das versicherte Risiko zur Erfüllung von Verpflichtungen aus berechtigten Ansprüchen Dritter erwachsen sind (BGH…, Beschluss vom 20. September 2018 - III ZR 374/17 -, juris, Rn. 16; Urteil vom 12. März 2003 - IV ZR 278/01 -, BGHZ 154, 154-171, Rn. 11 m.w.N.).

• BGH, 29.03.2017 - IV ZR 533/15

  Zur Erstattungsfähigkeit der Kosten einer Lasik-Operation an den Augen in der …

  Auszug aus OLG Braunschweig, 16.09.2020 - 11 U 122/18

  Diese objektive Anknüpfung bedeutet zugleich, dass es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankommen kann (vgl. BGH, Urteil vom 29. März 2017 - IV ZR 533/15 -, juris, Rn. 28 m.w.N.).

  Demgemäß liegt eine "medizinisch notwendige" Heilbehandlung jedenfalls dann vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen (BGH, Urteil vom 29. März 2017, a.a.O., Rn. 28;… Beschluss vom 17. Dezember 2014 - IV ZR 399/13 -, juris, Rn. 13, jew. m.w.N.).

  Ob dies der Fall ist, kann nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven Gesichtspunkte mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmt werden (BGH, Urteil vom 29. März 2017, a.a.O., Rn. 29).

  Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung ist dann auszugehen, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken (BGH, Urteil vom 29. März 2017, a.a.O., Rn. 30;… Urteil vom 12. März 2003 - IV ZR 278/01 -, BGHZ 154, 154-171, Rn. 27;… Urteil vom 10. Juli 1996 - IV ZR 133/95 -, BGHZ 133, 208-219, Rn. 16;… Urteil vom 29. Mai 1991 - IV ZR 151/90 -, juris, Rn. 8; OLG Nürnberg…, Urteil vom 23. November 2015 - 8 U 935/14 - , juris, Rn. 21).

  Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse an (BGH, Urteil vom 29. März 2017 - IV ZR 533/15 -, juris, Rn. 12;… Urteil vom 16. November 2016 - IV ZR 356/15 -, juris, Rn. 12;… Urteil vom 23. Juni 1993 - IV ZR 135/92 -, BGHZ 123, 83-92, Rn. 14).

  Auch wenn der Versicherungsnehmer versteht, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Behandlungsmaßnahme erstattet werden, sondern nur für eine solche, die objektiv geeignet ist, sein Leiden zu heilen, zu bessern oder zu lindern, erschließt sich ihm nicht, dass der Versicherer seine Leistungspflicht darüber hinaus auf die kostengünstigste Behandlungsmethode beschränken will (BGH, Urteil vom 29. März 2017, a.a.O., Rn. 25).

  Übernimmt der Versicherer - wie hier die Beklagte - die Kosten einer "medizinisch notwendigen" Heilbehandlung ohne für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbare Einschränkungen, so kann er ihn schon nicht auf einen billigeren oder den billigsten Anbieter einer Heilbehandlung verweisen, die er für medizinisch gleichwertig hält (BGH, Urteil vom 29. März 2017, a.a.O., Rn. 26;… Urteil vom 12. März 2003 - IV ZR 278/01 -, BGHZ 154, 154-171, Rn. 30).

• BGH, 30.11.1977 - IV ZR 69/76

  Ambulante Behandlung in Diagnose-Klinik

  Auszug aus OLG Braunschweig, 16.09.2020 - 11 U 122/18

  Danach wird nur die Inanspruchnahme eines "approbierten und niedergelassenen" Arztes als medizinisch geeignete und damit "notwendige Heilbehandlung" im Sinne von § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK vertraglich anerkannt (BGH, Urteil vom 30. November 1977 - IV ZR 69/76 -, BGHZ 70, 158-173, Rn. 9).

  Unter dem Blickwinkel des ärztlichen Berufsrechts bilden den Gegensatz zu den an ihrer Niederlassung praktizierenden Ärzten diejenigen Ärzte, die - ohne eigene Praxis - gelegentlich eine selbständige Behandlung übernehmen wollen (BGH, Urteil vom 30. November 1977, a.a.O., Rn. 13).

  Demgemäß besteht grundsätzlich kein Anspruch auf eine Kostenerstattung für Behandlungen, denen ein Vertrag zwischen Patient und einer juristischen Person zugrunde liegt, da diese selbst kein Arzt ist; bei ihr angestellte, approbierte Ärzte fallen nach dem Wortsinn ebenfalls nicht unter § 4 Abs. 2 MB/KK, weil sie keine selbständige Niederlassung begründet haben und Ärzte, die ihren Beruf ausschließlich im Angestelltenverhältnis ausüben, im Rechtssinne keine "niedergelassenen" Ärzte sind (BGH, Urteil vom 30. November 1977 - IV ZR 69/76 -, BGHZ 70, 158-173, Rn. 10;… Kalis in: Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 4. Aufl., § 4 MB/KK Rn. 8).

  Eine unterschiedliche Beurteilung von niedergelassenen Ärzten und anerkannten Krankenhäusern entspricht demnach nicht dem Schutzzweck des § 4 Abs. 2 MB/KK (BGH, Urteil vom 30. November 1977, a.a.O., Rn. 16).

  Dieser bei Risikobegrenzungsklauseln stets zu beachtende Grundsatz führt zu einer restriktiven Anwendung des § 4 Abs. 2 MB/KK mit dem Ergebnis, dass die Klauseln den Versicherungsschutz bei ambulanter Heilbehandlung durch ein Krankenhaus im Sinne des § 4 Abs. 4 MB/KK, sofern sie von einem dort angestellten approbierten Arzt (oder unter dessen verantwortlicher Leitung) vorgenommen wird, nicht ausschließt (BGH, Urteil vom 30. November 1977 a.a.O., Rn. 17).

 
• OLG Düsseldorf, 04.12.2007 - 4 U 48/07

  Anspruchbegehren eines Versicherten einer privaten Krankheitskostenversicherung …

  Auszug aus OLG Braunschweig, 16.09.2020 - 11 U 122/18

  Entscheidend ist danach, an wie vielen Extremitäten die betreffenden Maßnahmen durchgeführt wurden (vgl. OLG Düsseldorf, Urteil vom 04. Dezember 2007 - I-4 U 48/07 -, juris, Rn. 34).

  Hinsichtlich der Nrn. 2454 GOÄ und 2453 GOÄ ist zu berücksichtigen, dass diese, wie sich aus dem Wortlaut der jeweiligen Leistungsbeschreibung ergibt und wie auch der Sachverständige ausgeführt hat, pro Extremität abzurechnen sind (vgl. OLG Düsseldorf, Urteil vom 04. Dezember 2007 - I-4 U 48/07 -, juris, Rn. 34).

  Sind diese Einzelschritte methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung, so können sie nicht gesondert berechnet werden (vgl. OLG Düsseldorf, Urteil vom 04. Dezember 2007 a.a.O.).

• BGH, 10.07.1996 - IV ZR 133/95

  Der BGH zur medizinisch notwendigen Heilbehandlung von AIDS

  Auszug aus OLG Braunschweig, 16.09.2020 - 11 U 122/18

  Nicht der Eintritt eines unter den Krankheitsbegriff fallenden Zustandes oder ein Unfall allein begründet demgemäß den Anspruch auf Versicherungsleistungen, sondern erst eine wegen dieses Zustandes oder Ereignisses vorgenommene medizinisch notwendige Heilbehandlung (BGH, Urteil vom 10. Juli 1996 - IV ZR 133/95 -, BGHZ 133, 208-219, Rn. 11).

  Bei der Beurteilung der Frage, ob eine Heilbehandlung i. S. v. § 1 Abs. 2 MB/KK 94 medizinisch notwendig ist, ist ein objektiver Maßstab anzulegen (vgl. BGH, Urteil vom 10. Juli 1996, a.a.O., Rn. 15).

  Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung ist dann auszugehen, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken (BGH…, Urteil vom 29. März 2017, a.a.O., Rn. 30;… Urteil vom 12. März 2003 - IV ZR 278/01 -, BGHZ 154, 154-171, Rn. 27; Urteil vom 10. Juli 1996 - IV ZR 133/95 -, BGHZ 133, 208-219, Rn. 16;… Urteil vom 29. Mai 1991 - IV ZR 151/90 -, juris, Rn. 8; OLG Nürnberg…, Urteil vom 23. November 2015 - 8 U 935/14 - , juris, Rn. 21).

• BGH, 21.09.2005 - IV ZR 113/04

  Zur Erstattungsfähigkeit der Kosten einer auf die Geburt eines zweiten Kindes …

  Auszug aus OLG Braunschweig, 16.09.2020 - 11 U 122/18

  Krankheit im Sinne der Bedingungen ist ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anomaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand (BGH…, Urteil vom 15. September 2010, a.a.O., Rn. 11; Urteil vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04 -, BGHZ 164, 122-132, Rn. 12).

  Gegenstand der Beurteilung können vielmehr nur die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung sein (BGH, Urteil vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04 -, BGHZ 164, 122-132, Rn. 16).

  Das Merkmal der Notwendigkeit dient vor allem dazu, den Versicherer davor zu schützen, dass er die Kosten für überflüssige oder nicht aussichtsreiche Behandlungen tragen muss (vgl. BGH, Urteil vom 21.09.2005 - IV ZR 113/04 -, juris Rn. 34).

• OLG München, 14.01.2010 - 29 U 5136/09

  Anspruch des Verbandes der privaten Krankenversicherer gegen eine aus einem …

  Auszug aus OLG Braunschweig, 16.09.2020 - 11 U 122/18

  Bereits der Wortlaut von § 4 Abs. 4 MB/KK impliziert jedoch nicht, dass es sich um "eigene" diagnostische und therapeutische Mittel des jeweiligen Krankenhauses handeln muss (vgl. OLG München, Urteil vom 14. Januar 2010 - 29 U 5136/09 -, juris, Rn. 65 m.w.N.).

  Die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten sind auch dann gesichert, wenn die dafür erforderlichen Leistungen aufgrund wirksamer vertraglicher Gestaltungen von Dritten erbracht werden (vgl. OLG München, Urteil vom 14. Januar 2010, a.a.O.).

• OLG Köln, 23.11.2012 - 20 U 96/10

  Fehlende medizinische Notwendigkeit von Liposuktionen

  Auszug aus OLG Braunschweig, 16.09.2020 - 11 U 122/18

  Soweit das Oberlandesgericht Köln in seiner Entscheidung vom 23.11.2012 (Az.: 20 U 96/10) ausgeführt hat, dass, wenn mehrere Behandlungsmethoden infrage kämen, entscheidend sei, ob diese aus objektiv medizinischer Sicht gleichwertig seien oder ob ein Stufenverhältnis dahingehend bestehe, dass eine zur Verfügung stehende Methode erst dann zur Anwendung komme, wenn sich eine andere als nicht erfolgsversprechend erwiesen habe, so teilt der Senat diese Auffassung nicht.

  Der Senat hat oben aufgezeigt, weshalb er unter Berücksichtigung der entsprechenden vom Bundesgerichtshof entwickelten Maßstäbe die in der Entscheidung des Oberlandesgerichts Köln vom 23.11.2012 (20 U 96/10) vertretene Auffassung nicht teilt.

• BGH, 30.10.2013 - IV ZR 307/12

  Private Krankenversicherung: Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör bei …

  Auszug aus OLG Braunschweig, 16.09.2020 - 11 U 122/18

  Steht diese Eignung fest, ist der Versicherer eintrittspflichtig (vgl. BGH, Beschluss vom 30.10.2013 - IV ZR 307/12 - , juris Rn. 14).

  Steht diese Eignung fest, ist der Versicherer - wie dargelegt - eintrittspflichtig (vgl. BGH, Beschluss vom 30.10.2013 - IV ZR 307/12 -, juris Rn. 14).

• BGH, 15.09.2010 - IV ZR 187/07

  Private Krankenversicherung: Nachweis des Vorliegens einer Krankheit beim Streit …

  Auszug aus OLG Braunschweig, 16.09.2020 - 11 U 122/18

  Was den Versicherungsfall ausmacht, wird damit inhaltlich zum einen durch die Bezeichnung eines die Behandlung auslösenden Ereignisses oder Zustandes ausgefüllt, zum anderen dadurch festgelegt, dass es sich bei der Behandlung um eine "Heilbehandlung" handeln und diese "medizinisch notwendig" sein muss (BGH, Urteil vom 15. September 2010 - IV ZR 187/07 -, juris, Rn. 10 m.w.N.).

  Krankheit im Sinne der Bedingungen ist ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anomaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand (BGH, Urteil vom 15. September 2010, a.a.O., Rn. 11;… Urteil vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04 -, BGHZ 164, 122-132, Rn. 12).

• OLG Nürnberg, 23.11.2015 - 8 U 935/14

  Medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung
• OLG Bamberg, 11.03.2013 - 1 U 165/12

  Keine Abrechnung einer Sachkostenpauschale im Rahmen einer Dialysebehandlung
• OLG Köln, 23.06.1999 - 5 U 222/98

  Keine Leistungspflicht bei Behandlung in Krankenanstalt ohne Konzession
• BGH, 13.05.2004 - III ZR 344/03

  Abrechnung in der GOÄ nicht aufgeführter ärztlicher Leistungen
• BGH, 20.09.2018 - III ZR 374/17

  Erstattung der Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen im Zusammenhang …
• KG, 21.09.1999 - 6 U 261/98

  Patientenaufklärung - Wirtschaftliche Aufklärungspflichten des Zahnarztes, …
• BGH, 17.09.1975 - IV ZR 17/75

  Suchtklausel
• BGH, 20.03.2007 - VI ZR 254/05

  Anforderungen an die Erklärung der Zustimmung zum schriftlichen Verfahren; …
• BGH, 23.11.1973 - I ZR 59/72

  Begriff des sachverständigen Zeugen
• BGH, 16.11.2016 - IV ZR 356/15

  Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung: Eintritt des Versicherungsfalls im Fall …
• BGH, 23.06.1993 - IV ZR 135/92

  Kein formularmäßiger Leistungsausschluß für wissenschaftlich nicht allgemein …
• BGH, 17.12.2014 - IV ZR 399/13

  Private Krankheitskostenzusatzversicherung: Beginn der Versicherungsfalls bei …
• BGH, 29.05.1991 - IV ZR 151/90

  Darlegungs- und Beweislast des Versicherers bei Leistungskürzungen in der …