Volltextveröffentlichungen (4)

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• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)
• adipositas-anwalt.de

  Postbariatrische Wiederherstellungs- und Mammachirurgie

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (6)

• BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R

  Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 - Verwaltungsakt …

  Auszug aus SG Aachen, 09.04.2021 - S 15 KR 423/19

  Maßgeblich für den Fristbeginn war der Eingang des Antrags bei der Beklagten, d.h. der 10.07.2019 (BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R -, Rn. 24 juris).

  Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene Krankenkasse meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R -, Rn. 24 juris).

  Ein hinreichender Grund für die Nichteinhaltung der Frist kann insbesondere die im Rahmen der Amtsermittlung (§ 20 SGB X) gebotene Einholung von weiteren Informationen beim Antragsteller sein, um abschließend über den Antrag entscheiden zu können (BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R -, Rn. 25 juris).

  Die Mitteilung mindestens eines hinreichenden Grundes bewirkt für die von der Krankenkasse prognostizierte, taggenau anzugebende Dauer des Bestehens zumindest eines solchen Grundes, dass die Leistung trotz Ablaufs der Frist noch nicht als genehmigt gilt (BSG…, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 31 juris; Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R -, Rn. 29 juris).

  Stellt sich nach Mitteilung einer ersten, sachlich gerechtfertigten Frist heraus, dass diese zunächst prognostizierte Frist sich aus hinreichenden Sachgründen als zu kurz erweist, kann die Krankenkasse zur Vermeidung des Eintritts der Genehmigungsfiktion dem Antragsteller vor Fristablauf die hinreichenden Gründe mit der geänderten taggenauen Prognose erneut - ggf. wiederholt - mitteilen (BSG…, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 31 juris; Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R -, Rn. 29 juris).

  Erst nach Ablauf der letzten, hinreichend begründeten Frist erwächst das sich aus dem Antrag ergebende Begehren kraft Genehmigungsfiktion in einen Anspruch auf Naturalleistung, wenn die Krankenkasse dem Antragsteller keine Entscheidung zur Sache bekanntgegeben hat (BSG…, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 31 juris; Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R -, Rn. 29 juris).

  Erforderlich gewesen wäre vielmehr eine Mitteilung entweder des neuen, kalendarisch bestimmten Fristendes oder des konkreten Verlängerungszeitraums in der Weise, dass die Klägerin ohne Schwierigkeiten das Fristende taggenau hätte berechnen können (vgl. BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R -, Rn. 30 juris).

• BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R

  Versorgung mit einer bariatrischen Operation (Verkleinerung des Magenvolumens)

  Auszug aus SG Aachen, 09.04.2021 - S 15 KR 423/19

  Die Mitteilung mindestens eines hinreichenden Grundes bewirkt für die von der Krankenkasse prognostizierte, taggenau anzugebende Dauer des Bestehens zumindest eines solchen Grundes, dass die Leistung trotz Ablaufs der Frist noch nicht als genehmigt gilt (BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 31 juris;… Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R -, Rn. 29 juris).

  Stellt sich nach Mitteilung einer ersten, sachlich gerechtfertigten Frist heraus, dass diese zunächst prognostizierte Frist sich aus hinreichenden Sachgründen als zu kurz erweist, kann die Krankenkasse zur Vermeidung des Eintritts der Genehmigungsfiktion dem Antragsteller vor Fristablauf die hinreichenden Gründe mit der geänderten taggenauen Prognose erneut - ggf. wiederholt - mitteilen (BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 31 juris;… Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R -, Rn. 29 juris).

  Erst nach Ablauf der letzten, hinreichend begründeten Frist erwächst das sich aus dem Antrag ergebende Begehren kraft Genehmigungsfiktion in einen Anspruch auf Naturalleistung, wenn die Krankenkasse dem Antragsteller keine Entscheidung zur Sache bekanntgegeben hat (BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 31 juris;… Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R -, Rn. 29 juris).

• BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 20/17 R

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung im Wege der …

  Auszug aus SG Aachen, 09.04.2021 - S 15 KR 423/19

  Die Fünf-Wochen-Frist ist bei Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme, insbesondere des MDK, nur maßgeblich, wenn der Leistungsberechtigte durch die Krankenkasse von der Einholung der gutachtlichen Stellungnahme unterrichtet wird (BSG, Urteil vom 06.11.2018 - B 1 KR 20/17 R -, Rn. 20 juris).

  Erforderlich ist, dass die Krankenkasse den Berechtigten innerhalb der drei Wochen nach Antragseingang darüber informiert, dass sie eine Stellungnahme des MDK einholen will (BSG, Urteil vom 06.11.2018 - B 1 KR 20/17 R -, Rn. 20 juris).

 
• LSG Baden-Württemberg, 18.09.2015 - L 4 KR 424/15

  Sozialgerichtliches Verfahren - Subsidiarität der Feststellungsklage gegenüber …

  Auszug aus SG Aachen, 09.04.2021 - S 15 KR 423/19

  Bei der Frage, ob die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eingetreten ist, handelt es sich um ein solche nach dem Bestehen oder Nichtbestehen eines Rechtsverhältnisses, weil es um die Feststellung konkreter Rechte (des Versicherten) und Pflichten (der Krankenkasse) geht (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 18.09.2015 - L 4 KR 424/15 -, Rn. 21 juris).
• SG Heilbronn, 10.03.2015 - S 11 KR 2425/14

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB …

  Auszug aus SG Aachen, 09.04.2021 - S 15 KR 423/19

  Mit der gerichtlichen rechtskräftigen Feststellung des Eintritts der Genehmigungsfiktion wird die Klägerin in die Lage versetzt, sich die begehrten Leistungen ohne Kostenrisiko selbst zu beschaffen und eine Kostenerstattung gegenüber den Beklagten geltend zu machen (Sozialgericht Heilbronn, Urteil vom 10.03.2015 - S 11 KR 2425/14 -, Rn. 24 juris).
• BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R

  Welche Ansprüche haben Versicherte, wenn sich Krankenkassen zu lange Zeit lassen?

  Auszug aus SG Aachen, 09.04.2021 - S 15 KR 423/19

  Denn danach begründet eine fingierte Leistungsgenehmigung im Sinne des SGB V keinen eigenständigen Naturalleistungsanspruch, sondern vermittelt den Versicherten nur eine Rechtsposition, die es ihnen erlaubt, sich die Leistung selbst zu beschaffen, und es der Krankenkasse nach erfolgter Selbstbeschaffung verbietet, eine beantragte Kostenerstattung mit der Begründung abzulehnen, nach dem Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung bestehe kein Anspruch auf die Leistung (BSG, Urteil vom 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R).

• LSG Baden-Württemberg, 23.11.2022 - L 5 KR 2043/22

  Sozialgerichtliches Verfahren - Krankenversicherung - Unzulässigkeit einer …

  Die Entscheidungen des Sozialgerichts Karlsruhe (Gerichtsbescheid vom 14.02.2022 - S 11 KR 199/20 -, in juris), des Sozialgerichts Augsburg (Urteil vom 31.05.2022 - S 3 KR 377/21 -, in juris) und des Sozialgerichts Aachen (Urteil vom 09.04.2021 - S 15 KR 423/19 -, in juris), auf die sich die Klägerin in ihrer Berufungsbegründung ebenfalls stützt, verkennen, dass allein der Eintritt der Genehmigungsfiktion den Versicherten nicht mehr zu einem Kostenerstattungsanspruch verhilft, es insoweit vielmehr noch der Gutgläubigkeit bei der Beschaffung der Leistung bedarf.
• SG Karlsruhe, 14.02.2022 - S 11 KR 199/20

  Voraussetzungen des Eintritts der Genehmigungsfiktion eines vom Versicherten bei …

  Sofern die Klägerin ihr Klagebegehren nach Klageerhebung auf eine Feststellungsklage umgestellt hat, ist diese Klageänderung vor dem Hintergrund der geänderten Rechtsprechung des BSG jedenfalls sachdienlich iSv § 99 Abs. 1 SGG (so auch: SG Aachen, Urteil vom 09. April 2021 - S 15 KR 423/19 -, Rn. 18, juris).
• SG Darmstadt, 03.12.2009 - S 18 KR 418/08
  Die Klägerin verweist insoweit auf sozialgerichtliche Entscheidungen aus jüngerer Zeit (Urteile des SG Aachen vom 09.04.2021 - S 15 KR 423/19 -, juris.de; des SG Kassel vom 20.01.2022 - S 8 KR 422/19 - und Gerichtsbescheid des SG Karlsruhe vom 14.02.2022 - S 11 KR 199/20 - alle rechtskräftig).