Volltextveröffentlichungen (6)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

 
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Erstattungsanspruch der Krankenkasse von gezahlten Aufwandspauschalen auf Grundlage eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs

• medcontroller.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 67 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Aufwandspauschale | Keine Rückforderung bereits gezahlter Aufwandspauschale

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (53)

• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

  Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf …

  Auszug aus SG Aachen, 10.07.2018 - S 14 KR 515/17

  Die sachlich - rechnerische Prüfung betreffe insbesondere die Fragen der richtigen Kodierung, d.h. ob bestimmte Haupt- oder Nebendiagnosen zu Recht angesetzt worden, oder ob die Voraussetzungen für die Abrechnung bestimmter Operationskodes oder Zusatzentgelte gegeben gewesen seien (BSG…, Urteil vom 01. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 4; BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R; BSG…, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 3; BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R - SozR 4-5560 § 17b Nr. 6; BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Rn. 17 ff.; BSG…, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R -, SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, Rn. 9 ff.; BSG…, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 9 ff., juris).

  Zwar ist die seit dem 01.07.2014 durch das BSG judizierte Differenzierung zwischen sachlich - rechtlicher Abrechnungsprüfung und Auffälligkeit Prüfung eingehend begründet worden (vgl. etwa BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Rn. 17 ff.).

  Soweit der Erste Senat ab Juli 2014 (BSG…, Urteil vom 01. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 4) die Prüfung der sachlich - rechnerischen Richtigkeit auf "untergesetzliche Informations - und Abrechnungsvorgaben für das Krankenhaus" stützt, weil maßgebliche nach § 301 SGB V zu übermittelnde Behandlungsdaten keine Fakten, sondern Ergebnisse rechtlicher Subsumtion seien (BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Rn. 17, 19), verortet er sie seither - gleichwohl eine über die zweite Stufe hinausgehende Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus stattfindet, entgegen des dargelegten Inhaltes des durch den Dritten Senat herausgearbeiteten 3-Stufen Systems - faktisch auf die ersten beiden Stufen, wobei er hierbei über § 69 Absatz 1 S. 3 SGB V an das Rege-lungssystem des bürgerlichen Rechtes anknüpft (…BSG vom 25.Oktober 2016, a.a.O.,Rn. 20).

  ee) Daran knüpfend wies der Dritte Senat in Bestätigung und Weiterentwicklung der Ent-scheidung des Ersten Senates vom 22.06.2010 (BSG…, Urteil vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 1/10 R -, BSGE 106, 214-222, SozR 4-2500 § 275 Nr. 3) mit Urteil vom 28.11.2013 darauf hin, dass nach der Rechtsprechung beider seinerzeit zuständigen Senate des BSG die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1 Buchst. c S. 3 SGB V nur in Betracht komme, wenn der MDK auf der 3. Stufe der Sachverhaltserhebung auf Veranlassung der Krankenkasse zuvor Sozialdaten gemäß § 276 Abs. 2 S. 1 HS 2 SGB V zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus angefordert habe (BSG…, Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 4/13 R -, SozR 4-2500 § 275 Nr. 16, Rn. 16; ausdrücklich aufgegeben von BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Rn. 26).

  Vielmehr bestand kein Zweifel, dass die gesetzgeberische Vorstellung bei Einführung des § 275 Abs. 1 Buchst. c SGB V, dass auch falsche Kodie-rungen Anlass für eine Prüfung im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 1 Buchst. c SGB V sein könnten (…vgl. Gesetzesentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines GKV - WSG, BT-Drs. 16/3100, S. 171, späterhin von BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Rn. 14 als in den "rechtlichen Grundannahmen diffus" bezeichnet) Gesetzeskraft erlangt hätte.

• BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …

  Auszug aus SG Aachen, 10.07.2018 - S 14 KR 515/17

  Abgesehen von der hier zwischen den Beteiligten umstrittenen Rechtsfrage, ob eine Prüfung der sachlichen oder rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung einen Anspruch auf eine Aufwandspauschale vor dem 01.01.2016 begründen konnte (dazu 3., 4.), sind die Voraussetzungen des Anspruches der Beklagten gegen die Klägerin auf die gezahlten Aufwandpauschalen ohne Zweifel erfüllt (vgl. BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 1/10 R -, BSGE 106, 214-222, SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, Rn. 12 ff.): Die von der Klägerin beim SMD in Auftrag gegebenen Prüfungen der Abrechnungen der Beklagten in den elf streitbefangenen Fällen der Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten zielte auf eine Verringerung der Krankenhausvergütung.

  cc) Der Senat bezog sich dabei auf eine ausführliche Darlegung der Voraussetzungen in einem Urteil vom selben Tage (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 1/10 R -, BSGE 106, 214-222, SozR 4-2500 § 275 Nr. 3; zur Einordnung der Anwendung i. S. d. 3. Stufe - vgl. aa- BSG…, Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 4/13 R -, SozR 4-2500 § 275 Nr. 16, Rn. 16), in dem das Krankenhaus - ohne Auswirkungen auf den Rechnungsbetrag - die bestehende Hauptdiagnose nicht richtig kodiert hatte.

  dd) Mit Urteilen vom 13.11.2012 führte der Erste Senat ausdrücklich aus, er lege seiner Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 1/10 R -, BSGE 106, 214-222, SozR 4-2500 § 275 Nr. 3) den Aufbau von 3 Ebenen der Auskunfts - und Prüfpflichten zu Grunde, wie ihn der Dritte Senat bereits mehrfach judiziert habe (BSG…, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 14/12 R -, SozR 4-2500 § 301 Nr. 1, Rn. 29) und legte dar, § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V umfasse Auffälligkeiten, die die Krankenkassen zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Aufforderung einer gutachterlichen Stellungnahme des MDK berechtigten oder verpflichteten, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der Krankenkasse verwertbare Informationen Fragen nach der - insbesondere sachlich - rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes aufwürfen, die die Krankenkasse aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten könne (BSG…, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 24/11 R -, BSGE 112, 141-156, SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, Rn. 18).

  ee) Daran knüpfend wies der Dritte Senat in Bestätigung und Weiterentwicklung der Ent-scheidung des Ersten Senates vom 22.06.2010 (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 1/10 R -, BSGE 106, 214-222, SozR 4-2500 § 275 Nr. 3) mit Urteil vom 28.11.2013 darauf hin, dass nach der Rechtsprechung beider seinerzeit zuständigen Senate des BSG die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1 Buchst. c S. 3 SGB V nur in Betracht komme, wenn der MDK auf der 3. Stufe der Sachverhaltserhebung auf Veranlassung der Krankenkasse zuvor Sozialdaten gemäß § 276 Abs. 2 S. 1 HS 2 SGB V zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus angefordert habe (BSG…, Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 4/13 R -, SozR 4-2500 § 275 Nr. 16, Rn. 16; ausdrücklich aufgegeben von BSG…, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Rn. 26).

• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …

  Auszug aus SG Aachen, 10.07.2018 - S 14 KR 515/17

  Die sachlich - rechnerische Prüfung betreffe insbesondere die Fragen der richtigen Kodierung, d.h. ob bestimmte Haupt- oder Nebendiagnosen zu Recht angesetzt worden, oder ob die Voraussetzungen für die Abrechnung bestimmter Operationskodes oder Zusatzentgelte gegeben gewesen seien (BSG, Urteil vom 01. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 4; BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R; BSG…, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 3; BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R - SozR 4-5560 § 17b Nr. 6; BSG…, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Rn. 17 ff.; BSG…, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R -, SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, Rn. 9 ff.; BSG…, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 9 ff., juris).

  Soweit der Erste Senat ab Juli 2014 (BSG, Urteil vom 01. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 4) die Prüfung der sachlich - rechnerischen Richtigkeit auf "untergesetzliche Informations - und Abrechnungsvorgaben für das Krankenhaus" stützt, weil maßgebliche nach § 301 SGB V zu übermittelnde Behandlungsdaten keine Fakten, sondern Ergebnisse rechtlicher Subsumtion seien (BSG…, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Rn. 17, 19), verortet er sie seither - gleichwohl eine über die zweite Stufe hinausgehende Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus stattfindet, entgegen des dargelegten Inhaltes des durch den Dritten Senat herausgearbeiteten 3-Stufen Systems - faktisch auf die ersten beiden Stufen, wobei er hierbei über § 69 Absatz 1 S. 3 SGB V an das Rege-lungssystem des bürgerlichen Rechtes anknüpft (…BSG vom 25.Oktober 2016, a.a.O.,Rn. 20).

  (2) Anhand der vorstehenden Rechtsprechungsdarstellung wird nicht nur die Änderung einer gefestigten höchstrichterlichen Rechtsprechung durch die seitens des Ersten Senates ab dem 01.07.2014 (BSG, Urteil vom 01. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 4) vertretene Auffassung erkennbar, auf Grund derer die Klägerin zur Leistung verpflichtet war, sondern es wird auch ersichtlich, dass die Entwicklung nicht vorhersehbar gewesen ist, sich in der Judikatur des BSG in keiner Weise angedeutet hat.

  (4) Soweit das BVerfG von dem grundsätzlichen Verbot echter Rückwirkung von Gesetzen - das wie nunmehr dargelegt - vorliegend auf die Rechtsprechung des BSG ab dem 01.04.2017 (BSG, Urteil vom 01. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R -, BSGE 116, 165-172, SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, Rn. 2) zu übertragen ist - gemacht hat ( zusammenfassend m.w.Nachw.: BVerfG…, Beschluss vom 17. Dezember 2013 - 1 BvL 5/08 -, Rn. 64 f., juris), kommen diese in der vorliegenden Konstellation nicht in Betracht.

 
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Entfallen des Anspruchs auf Zahlung der …

  Auszug aus SG Aachen, 10.07.2018 - S 14 KR 515/17

  Entsprechend allein auf der dritten Stufe kämen die Rechtsfolgen des § 275 Abs. 1 Buchst. c SGB V zur Geltung (BSG, Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 4/13 R -, SozR 4-2500 § 275 Nr. 16, Rn. 16).

  cc) Der Senat bezog sich dabei auf eine ausführliche Darlegung der Voraussetzungen in einem Urteil vom selben Tage (BSG…, Urteil vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 1/10 R -, BSGE 106, 214-222, SozR 4-2500 § 275 Nr. 3; zur Einordnung der Anwendung i. S. d. 3. Stufe - vgl. aa- BSG, Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 4/13 R -, SozR 4-2500 § 275 Nr. 16, Rn. 16), in dem das Krankenhaus - ohne Auswirkungen auf den Rechnungsbetrag - die bestehende Hauptdiagnose nicht richtig kodiert hatte.

  ee) Daran knüpfend wies der Dritte Senat in Bestätigung und Weiterentwicklung der Ent-scheidung des Ersten Senates vom 22.06.2010 (BSG…, Urteil vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 1/10 R -, BSGE 106, 214-222, SozR 4-2500 § 275 Nr. 3) mit Urteil vom 28.11.2013 darauf hin, dass nach der Rechtsprechung beider seinerzeit zuständigen Senate des BSG die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1 Buchst. c S. 3 SGB V nur in Betracht komme, wenn der MDK auf der 3. Stufe der Sachverhaltserhebung auf Veranlassung der Krankenkasse zuvor Sozialdaten gemäß § 276 Abs. 2 S. 1 HS 2 SGB V zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus angefordert habe (BSG, Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 4/13 R -, SozR 4-2500 § 275 Nr. 16, Rn. 16; ausdrücklich aufgegeben von BSG…, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Rn. 26).

• BVerfG, 15.01.2009 - 2 BvR 2044/07

  Rügeverkümmerung

  Auszug aus SG Aachen, 10.07.2018 - S 14 KR 515/17

  Zwar stellt höchstrichterliche Rechtsprechung kein Gesetzesrecht dar und erzeugt auch keine vergleichbare Rechtsbindung (vgl. BVerfGE 122, 248 (277); 131, 20 (42)).

  Schutzwürdiges Vertrauen in eine bestimmte Rechtslage aufgrund höchstrichterlicher Rechtsprechung kann daher in der Regel nur bei Hinzutreten weiterer Umstände, insbesondere bei einer gefestigten, langjährigen und nicht ernstlich angefochtenen Rechtsprechung entstehen (…BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 25. April 2015 - 1 BvR 2314/12 -, Rn. 13, juris; BVerfG…, Beschluss vom 02. Mai 2012 - 2 BvL 5/10 -, Rn. 81, juris; BVerfG, Beschluss vom 15. Januar 2009 - 2 BvR 2044/07 -, Rn. 85, juris).

  (3) Es ist - wie auch der Vertreter der Klägerin eingeräumt hat - auch nicht ersichtlich, dass in den Instanzgerichten oder der Literatur die durch das Bundessozialgericht seit Juli 2014 begründete Differenzierung erwogen oder gar vertreten worden wäre (anders bei BVerfG, Beschluss vom 15. Januar 2009 - 2 BvR 2044/07 -, Rn. 86, juris).

• BVerfG, 15.10.1996 - 1 BvL 44/92

  Mietpreisbindung

  Auszug aus SG Aachen, 10.07.2018 - S 14 KR 515/17

  (5) Soweit die Klägerin auf die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes verweist, der seine seit 30 Jahren praktizierte Rechtsprechung zur Wirksamkeit von Schönheitsreparaturklauseln aufgegeben und klargestellt habe, dass ältere Klauseln nicht unter dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes als wirksam zu behandeln seien, da es zum allgemeinen Risiko des Verwenders gehöre, dass diese Klauseln in späteren höchstrichterlichen Entscheidungen als unwirksam beurteilt werden könnten (BGH…, Urteil vom 18. März 2015 - VIII ZR 185/14 -, BGHZ 204, 302-316, Rn. 39) ist darauf hinzuweisen, dass die in Bezug genommene Konstellation schon insoweit nicht mit der vorliegenden vergleichbar ist, als sie einen Fall der - grundsätzlich zulässigen - "unechten Rückwirkung" - bei der auf in der Vergangenheit begonnene, noch nicht abgeschlossene Sachverhalte und Rechtsbeziehungen für die Zukunft eingewirkt und damit zugleich die betroffene Rechtsposition nachträglich entwertet wird (vgl. BVerfG WuM 1997, 94-101) - betrifft.

  Ferner stellt die gewandelte BGH-Rechtsprechung selbst eine Ausgestaltung des Grundsatzes von Treu und Glauben dar, in der die widerstreitenden Interessen des Vermieters an der Gültigkeit der vereinbarten Klausel und einer unangemessenen Benachteiligung des Mieters gegeneinander abzuwägen waren - wie dies auch im Falle unechter Rückwirkung von Gesetzen unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismäßigkeit notwendig ist (vgl. BVerfG WuM 1997, 94-101 BVerfG, Beschluss vom 10. Oktober 2012 - 1 BvL 6/07 -, juris).

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

  Auszug aus SG Aachen, 10.07.2018 - S 14 KR 515/17

  dd) Mit Urteilen vom 13.11.2012 führte der Erste Senat ausdrücklich aus, er lege seiner Rechtsprechung (BSG…, Urteil vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 1/10 R -, BSGE 106, 214-222, SozR 4-2500 § 275 Nr. 3) den Aufbau von 3 Ebenen der Auskunfts - und Prüfpflichten zu Grunde, wie ihn der Dritte Senat bereits mehrfach judiziert habe (BSG…, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 14/12 R -, SozR 4-2500 § 301 Nr. 1, Rn. 29) und legte dar, § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V umfasse Auffälligkeiten, die die Krankenkassen zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Aufforderung einer gutachterlichen Stellungnahme des MDK berechtigten oder verpflichteten, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der Krankenkasse verwertbare Informationen Fragen nach der - insbesondere sachlich - rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes aufwürfen, die die Krankenkasse aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten könne (BSG, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 24/11 R -, BSGE 112, 141-156, SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, Rn. 18).

  Entsprechende Erwägungen hat der Erste Senat des BSG mit Urteil vom 13.11.2012 gerade zum Maßstab der Treuwidrigkeit einer Rückforderung der Krankenkasse gegen ein Kranken-hausträger erhoben (BSG, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 24/11 R -, BSGE 112, 141-156, SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, Rn. 43).

• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus SG Aachen, 10.07.2018 - S 14 KR 515/17

  Bei einer auf Erstattung überzahlter Aufwandspauschalen gerichteten Klage einer Krankenkasse auf Grundlage eines öffentlich - rechtlichen Erstattungsanspruches gegen einen Krankenhausträger handelt es sich um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (…vgl. (vgl. BSG Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R -, Rn. 8, juris m. w. Nachw.; BSG…, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 33/13 R -, BSGE 117, 94-117, SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, Rn. 9; BSG, Urteil vom 17. Juni 2000 - B 3 KR 33/99 R = BSGE 86, 166; Urteil vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 64/01 R-, juris).

  Dazu habe die Krankenkasse dem MDK nach § 276 Abs. 1 S. 1 SGB V jedenfalls diejenigen zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen, die ihr vom Krankenhaus zur Verfügung gestellt worden seien, also insbesondere die Angaben nach § 301 SGB V. Den Krankenkassen stehe kein Recht zu, selbst in die ärztlichen Behandlungsunterlagen Einsicht zu nehmen (BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3).

• SG Fulda, 23.02.2018 - S 4 KR 255/16

  Auszug aus SG Aachen, 10.07.2018 - S 14 KR 515/17

  Die Kammer folgt der Argumentation der Beklagtenseite insoweit, als eine Zahlung "ohne Rechtsgrund" aus rechtsstaatlichen Gesichts-punkten in der Ausprägung des Gebotes der Rechtssicherheit (Rückwirkungsverbot) (a) und des Vertrauensschutzes (Treu und Glauben) (b) nicht anzunehmen ist (vgl. u. a. SG Aachen…, Urteil vom 22. August 2017 - S 13 KR 164/17 -, Rn. 23, juris; SG Aachen, Urteil vom 26.04.2018 - S 15 KR 437/16 (nicht veröffentlicht); SG Fulda, Gerichtsbescheid vom 23. Februar 2018 - S 4 KR 255/16 -, Rn. 16, juris).

  Hinzu tritt ein enormer Verwaltungsaufwand durch die Überprüfung des Inhaltes der Prüfaufträge der Krankenkassen an den MDK zur Feststellung, ob der oder den zurückgeforderten Aufwandspauschalen nicht doch eine "Auffälligkeitsprüfung" zugrunde gelegen hat, wobei die Unterscheidung bisweilen schwierig sein kann (vgl. SG Fulda, Gerichtsbescheid vom 23. Februar 2018 - S 4 KR 255/16 -, Rn. 29, juris).

• SG Aachen, 22.08.2017 - S 13 KR 164/17

  Auszug aus SG Aachen, 10.07.2018 - S 14 KR 515/17

  Die Kammer lässt dahinstehen, ob dem breiten Widerspruch der Instanzgerichte (siehe die Übersicht bei Makoski, jurisPR-MedizinR 3/2017 Anm. 5; SG Aachen, Urteil vom 22. August 2017 - S 13 KR 164/17 -, juris) gegen die durch den Ersten Senat des BSG seit Juli 2014 judizierten Differenzierung zwischen sachlich - rechnerischer - und Auffälligkeitsprüfung (s. 2.) zuzustimmen ist, oder die Begründung des BSG überzeugt.

  Die Kammer folgt der Argumentation der Beklagtenseite insoweit, als eine Zahlung "ohne Rechtsgrund" aus rechtsstaatlichen Gesichts-punkten in der Ausprägung des Gebotes der Rechtssicherheit (Rückwirkungsverbot) (a) und des Vertrauensschutzes (Treu und Glauben) (b) nicht anzunehmen ist (vgl. u. a. SG Aachen, Urteil vom 22. August 2017 - S 13 KR 164/17 -, Rn. 23, juris; SG Aachen, Urteil vom 26.04.2018 - S 15 KR 437/16 (nicht veröffentlicht);… SG Fulda, Gerichtsbescheid vom 23. Februar 2018 - S 4 KR 255/16 -, Rn. 16, juris).

• BVerfG, 02.05.2012 - 2 BvL 5/10

  Rückwirkende Neuregelung der vorübergehenden Erhöhung des versorgungsrechtlichen …
• BFH, 27.09.2017 - I R 65/15

  Rückstellung für Unterstützungsleistungen bei einer steuerbefreiten …
• BGH, 23.06.2004 - VIII ZR 361/03

  Unwirksamkeit von Abgeltungsklauseln mit "starren" Fristen
• BSG, 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R

  Krankenversicherung - Fälligkeit - Vergütungsanspruch - Krankenhaus - …
• BSG, 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R

  Krankenhausträger - Geltendmachung einer weiteren Vergütung gegenüber …
• BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Aufwandspauschale an Krankenhäuser wegen …
• BSG, 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R

  Krankenversicherung - Überprüfung der Notwendigkeit, Art und Dauer der …
• BSG, 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R

  Krankenversicherung - Abrechnungsstreit zwischen Krankenkasse und Krankenhaus - …
• BFH, 17.12.2007 - GrS 2/04

  Großer Senat beseitigt Vererblichkeit des Verlustvortrags
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …
• LSG Rheinland-Pfalz, 15.02.2018 - L 5 KR 251/17

  Krankenversicherung - öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch einer …
• BFH, 27.06.2001 - I R 45/97

  Passivierung rechtlich entstandener Verbindlichkeiten
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 6/12 R

  Krankenversicherung - Geltendmachung einer weiteren Vergütung des …
• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
• BFH, 06.06.2012 - I R 99/10

  Rückstellungen wegen zukünftiger Betriebsprüfung bei Großbetrieben - …
• BVerfG, 10.10.2012 - 1 BvL 6/07

  Vertrauensschutz in den Fortbestand einer steuerrechtlichen Regelung
• BSG, 05.07.2016 - B 1 KR 40/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Erteilung einer plausiblen Schlussrechnung an …
• BGH, 18.03.2015 - VIII ZR 185/14

  Änderung der Rechtsprechung zu Formularklauseln bei Schönheitsreparaturen: …
• BVerfG, 17.12.2013 - 1 BvL 5/08

  § 43 Abs 18 KAGG wegen Verletzung des rechtsstaatlichen Rückwirkungsverbots …
• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 52/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auffälligkeit einer Krankenhausabrechnung - …
• BSG, 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - stationärer Aufenthalt innerhalb der …
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Bauchspeicheldrüsentransplantation - …
• BVerfG, 20.02.2002 - 1 BvL 19/97

  Entscheidungserheblichkeit
• BSG, 01.08.1991 - 6 RKa 9/89

  Verjährung von Erstattungsansprüchen
• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der …
• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - …
• BSG, 18.11.1980 - 12 RK 59/79

  Vertrauensschutz - Abführen von Arbeitnehmerbezügen - Rückwirkende Anwendung …
• BSG, 21.08.1996 - 3 RK 2/96

  Kosten eines stationären Aufenthaltes beim sogenannten Krankenhauswandern von …
• BVerfG, 23.11.1999 - 1 BvF 1/94

  Stichtagsregelung
• BVerfG, 05.03.2013 - 1 BvR 2457/08

  Festsetzung von Abgaben zum Vorteilsausgleich nur zeitlich begrenzt zulässig
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche …
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Prüfung der sachlich-rechnerischen …
• SG Aachen, 18.03.2016 - S 18 SB 1110/14

  Feststellung des Vorliegens der Voraussetzungen des Nachteilsausgleiches "Bl" ; …
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Planbarkeit von Krankenhausleistungen iS der …
• BVerfG, 25.04.2015 - 1 BvR 2314/12

  Erfolglose Verfassungsbeschwerde gegen die rückwirkende Feststellung der …
• BVerfG, 23.03.1971 - 2 BvL 17/69

  Berlinhilfegesetz
• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …
• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen - allogene …
• BSG, 28.09.2005 - B 6 KA 71/04 R

  Landesverband der Krankenkassen - Kompetenzübertragung - Abschluss von Verträgen …
• BAG, 21.09.2006 - 2 AZR 284/06

  Interessenausgleich mit Namensliste - Massenentlassung - Vertrauensschutz
• BAG, 01.02.2007 - 2 AZR 15/06

  Massenentlassungsanzeige
• BVerfG, 31.05.1960 - 2 BvL 4/59

  Kostenrechtsnovelle

• SG Aachen, 07.07.2020 - S 14 KR 560/19

  Rückforderung des Teils einer Vergütung für Krankenhausbehandlung die auf der …

  Dass die Kammer keine überzeu-genden Gründe zu erkennen vermag, weshalb in umgekehrte Richtung nicht entspre-chendes gelten kann, hat sie bereits dargelegt (SG Aachen…, Urteil vom 04. September 2018 - S 14 KR 94/18 -, Rn. 66, juris ; SG Aachen, Urteil vom 10. Juli 2018 - S 14 KR 515/17 -, Rn. 48, juris).

  Dies versetzte sie in die Lage, die dem geltenden Haus-haltsplan zu Grunde liegenden Ausgaben - und Einnahmeerwartungen mit den tatsächli-chen Ausgaben und Einnahmen verlässlich abzugleichen und etwaige auf das folgende Haushaltsjahr zu übertragende Über - oder Unterdeckungen zu erkennen (BSG…, Urteil vom 08. September 2009 - B 1 KR 11/09 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 19, Rn. 16;… BSG, Ur-teil vom 13. November 2012 - B 1 KR 6/12 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 27, Rn. 13; BSG…, Urteil vom 05. Juli 2016 - B 1 KR 40/15 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 58, Rn. 20 f.; zur Übertragbarkeit in umgekehrte Richtung: SG Aachen, Urteil vom 10. Juli 2018 - S 14 KR 515/17 -, Rn. 48,f., juris).

  Dabei gewährleitet die Frist (unter Hinzurechnung der Frist § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V a.F.) nahezu exakt, dass in jedem Fall bis zum Abschluss des auf die Abrechnung folgen-den Jahres eine endgültige Klärung erreicht sein muss (zur Bedeutung dessen: SG Aachen…, Urteil vom 04. September 2018 - S 14 KR 94/18 -, Rn. 65-67, juris; SG Aachen, Urteil vom 10. Juli 2018 - S 14 KR 515/17 -, Rn. 47-49, juris) und geht über die Frist von 6 Monaten hinaus, die der Dritte Senat vormals unmittelbar aus § 275 Abs. 1c S. 1 a.F. entbunden hat (BSG…, Urteil vom 18. Juli 2013 - B 3 KR 21/12 R -, BSGE 114, 105-118, SozR 4-2500 § 275 Nr. 14, Rn. 22).

• SG Aachen, 04.09.2018 - S 14 KR 94/18

  Vergütung einer Krankenhausbehandlung ( Beanstandungen rechnerischer oder …

  Denn über die Betrachtung der konkreten Klageforderung hinaus ist zu vergegenwärtigen, dass eine Rückerstattung aller Aufwandspauschalen innerhalb des Verjährungsrahmens, die auf sachlich - rechnerischen Rechnungsprüfungen i. S. d. 01.07.2014 praktizierten BSG- Rechtsprechung beruhten, ab dem Zeitpunkt der Rechtsprechungsänderung insgesamt - auch bezogen auf ein einzelnes Krankenhaus - eine erhebliche finanzielle Belastung bedeuten würde (vgl. Urteil der Kammer vom 10. Juli 2018 - S 14 KR 515/17 -, Rn. 44, juris).

  (so bereits Urteil der Kammer vom 10. Juli 2018 - S 14 KR 515/17 -, Rn. 21 ff., juris).