Volltextveröffentlichungen (6)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

 
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Anspruch einer Krankenkasse auf Erstattung von in 29 Krankenhausbehandlungsfällen gezahlten Aufwandspauschalen á 300,00 EUR

• medcontroller.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• medcontroller.de (Kurzinformation)

  Vertrauensschutz für Krankenhäuser

Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (17)

• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus SG Aachen, 14.03.2017 - S 13 KR 436/16

  Bei einer auf Erstattung angeblich überzahlter Aufwandspauschalen gerichteten Klage einer Krankenkasse gegen einen Krankenhausträger handelt es sich um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl. BSG, Urteil vom 17.06.2000 - B 3 KR 33/99; Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R).

  Dazu rechnen u.a. die Stammdaten des Versicherten, Detaildaten über Aufnahme, Verlegung, Art der Behandlung und Entlassung einschließlich der Angabe des einweisenden Arztes mit Einweisungsdiagnose, Aufnahmediagnose und Änderung von Diagnosen, die medizinische Begründung für die Verlängerung der Verweildauer sowie Datum und Art der durchgeführten Operationen und Prozeduren, nicht hingegen die Behandlungsunterlagen der Versicherten, die in § 301 SGB V nicht erwähnt sind (vgl. BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3).

  Der erkennende Senat hat daraus abgeleitet, dass den Krankenkassen kein Recht zusteht, selbst in die ärztlichen Behandlungsunterlagen Einsicht zu nehmen (BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3).

  Rechtsgrundlage hierfür ist § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V. Danach galt: "Haben die Krankenkassen nach § 275 Abs. 1 bis 3 eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung durch den Medizinischen Dienst veranlasst, sind die Leistungserbringer verpflichtet, Sozialdaten auf Anforderung des Medizinischen Dienstes unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist." Auf dieser Grundlage ist der MDK ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten bei den Krankenhäusern anzufordern (vgl BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3) und das Krankenhaus zu deren Vorlage verpflichtet, soweit auch mit medizinischer Expertise nur durch die Angaben gemäß § 301 SGB V und einen ergänzenden Kurzbericht eine zuverlässige Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit oder anderer Fragen der Abrechnung nicht möglich ist.

• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

  Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf …

  Auszug aus SG Aachen, 14.03.2017 - S 13 KR 436/16

  Das BSG habe in der Entscheidung vom 25.10.2016 (B 1 KR 22/16 R) herausgestellt, dass die Gesetzesänderung zum 01.01.2016 keine Rückwirkung habe.

  Soweit die Klägerin nach Lektüre der Rechtsprechung des BSG, konkret des Urteils vom 25.10.2016 (B 1 KR 22/16) meint, sie habe die Aufwandspauschalen zu Unrecht gezahlt, weil es sich in den 29 Fällen um Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung gehandelt habe und diese Prüfungen nicht den Vorgaben des § 275 Abs. 1c SGB V unterlegen hätten, weshalb sie berechtigt sei, diese von der Klägerin zurückzufordern, verkennt sie die Rechtslage sowohl hinsichtlich der Geltung des § 275 Abs. 1c SGB V als auch hinsichtlich der Folgen der BSG-Rechtsprechung in Bezug auf zurückliegende abgeschlossene Sachverhalte.

  Wenn der 1. Senat des BSG die "weitergehende Auffassung des früher auch zuständigen 3. Senats" nunmehr aufgibt (so ausdrücklich im Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Rz. 9 nach "juris"), kann dies nicht dazu führen, dass Handlungen, die - wie oben aufgezeigt - seinerzeit im Einklang mit dem für die Auslegung des Rechts damals zuständigen höchsten Fachgerichtes standen (hier: die Zahlung der Aufwandspauschalen) heute allein aufgrund einer Änderung der Zuständigkeit beim BSG und die Aufgabe der Rechtsprechung des damals (auch) zuständigen 3. Senats durch den heute (allein) zuständigen 1. Senat rechtsgrundlos sind, dass aus also dem damals mit Rechtsgrund von der Beklagten Erlangten nunmehr - rückwirkend (!) - etwas "ohne rechtlichen Grund" Erlangtes wird, das nach den Grundsätzen der ungerechtfertigten Bereicherung herauszugeben wäre.

• BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …

  Auszug aus SG Aachen, 14.03.2017 - S 13 KR 436/16

  In einer späteren Entscheidung vom 16.05.2012 (…B 3 KR 14/11 R, Rz. 22, 23) hat das BSG ergänzend ausgeführt: "e) Die Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V besitzt nur für die dritte Ebene der Sachverhaltsermittlung Bedeutung, also für die Erhebung von Sozialdaten beim Krankenhaus gemäß § 276 Abs. 2 S 1 Halbs. 2 SGB V. "Prüfung" i.S. von § 275 Abs. 1c S 2 SGB V ist demnach nicht jede Befassung des MDK mit medizinischen Fragen aus Anlass der den Krankenkassen zwingend aufgetragenen Kontrolle von Krankenhausabrechnungen (vgl. dazu eingehend BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr. 19; ebenso BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R , RdNr. 10).

  Zahlungsansprüche nach § 275 Abs. 1c S 3 SGB V können deshalb nur entstehen, wenn dem Krankenhaus auf den Prüfantrag hin überhaupt ein tatsächlicher Aufwand entstanden ist, der über die Erfüllung der üblichen Mitteilungs- und Abrechnungsobliegenheiten hinaus reicht (vgl. BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr. 16 f).

  Die Abrechnungsprüfung ist weiterhin eine elementare Aufgabe zur Wahrung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung und obliegt den Krankenkassen (vgl. BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3 RdNr.19; ebenso BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R , RdNr. 10).

 
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus SG Aachen, 14.03.2017 - S 13 KR 436/16

  Vielmehr erlegt § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V den Krankenkassen gerade die Pflicht auf, bei Zweifeln über die Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen (BSG, Urteil vom 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R , RdNr. 18; ebenso BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R , jeweils RdNr.32).

  Die Wahrnehmung der dabei anfallenden Prüftätigkeit ist den Krankenkassen indes nicht freigestellt; sie sind - ebenso wie die Krankenhäuser - grundsätzlich zur beschleunigten Rechnungsabwicklung verpflichtet (…vgl. dazu insbesondere BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr. 16 m.w.N.; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr. 37 f;… BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20, RdNr. 13).

• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 12/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung …

  Auszug aus SG Aachen, 14.03.2017 - S 13 KR 436/16

  In einer späteren Entscheidung vom 16.05.2012 (…B 3 KR 14/11 R, Rz. 22, 23) hat das BSG ergänzend ausgeführt: "e) Die Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V besitzt nur für die dritte Ebene der Sachverhaltsermittlung Bedeutung, also für die Erhebung von Sozialdaten beim Krankenhaus gemäß § 276 Abs. 2 S 1 Halbs. 2 SGB V. "Prüfung" i.S. von § 275 Abs. 1c S 2 SGB V ist demnach nicht jede Befassung des MDK mit medizinischen Fragen aus Anlass der den Krankenkassen zwingend aufgetragenen Kontrolle von Krankenhausabrechnungen (…vgl. dazu eingehend BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr. 19; ebenso BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R , RdNr. 10).

  Die Abrechnungsprüfung ist weiterhin eine elementare Aufgabe zur Wahrung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung und obliegt den Krankenkassen (…vgl. BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3 RdNr.19; ebenso BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R , RdNr. 10).

• BSG, 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R

  Krankenversicherung - Abrechnungsstreit zwischen Krankenkasse und Krankenhaus - …

  Auszug aus SG Aachen, 14.03.2017 - S 13 KR 436/16

  Vielmehr erlegt § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V den Krankenkassen gerade die Pflicht auf, bei Zweifeln über die Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen (BSG, Urteil vom 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R , RdNr. 18; ebenso BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R , jeweils RdNr.32).
• BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Auszug aus SG Aachen, 14.03.2017 - S 13 KR 436/16

  Die Wahrnehmung der dabei anfallenden Prüftätigkeit ist den Krankenkassen indes nicht freigestellt; sie sind - ebenso wie die Krankenhäuser - grundsätzlich zur beschleunigten Rechnungsabwicklung verpflichtet (…vgl. dazu insbesondere BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr. 16 m.w.N.;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr. 37 f; BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20, RdNr. 13).
• BSG, 22.07.2004 - B 3 KR 20/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Notwendigkeit - Dauer - Überprüfung …

  Auszug aus SG Aachen, 14.03.2017 - S 13 KR 436/16

  Daraus folgt aber nicht, dass die Krankenkassen nach Bundesrecht verpflichtet wären, Krankenhausrechnungen auch dann in voller Höhe zu begleichen, wenn sie innerhalb angemessener Frist substantiierte und der Höhe nach bezifferte Einwendungen gegen die Abrechnung geltend machen (BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 3).
• BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 23/05 R

  Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung - Auslegung …

  Auszug aus SG Aachen, 14.03.2017 - S 13 KR 436/16

  Die Wahrnehmung der dabei anfallenden Prüftätigkeit ist den Krankenkassen indes nicht freigestellt; sie sind - ebenso wie die Krankenhäuser - grundsätzlich zur beschleunigten Rechnungsabwicklung verpflichtet (vgl. dazu insbesondere BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr. 16 m.w.N.;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr. 37 f;… BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20, RdNr. 13).
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …

  Auszug aus SG Aachen, 14.03.2017 - S 13 KR 436/16

  Die vom 1. Senat des BSG erstmals in drei Urteilen vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R, B 1 KR 1/13 R und B 1 KR 48/12 R) vorgenommene Unterscheidung einer "Auffälligkeitsprüfung" und einer Prüfung der "sachlich-rechnerischen Richtigkeit" von Krankenhausabrechnungen findet im Gesetz keine Stütze.
• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …
• BSG, 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R

  Krankenversicherung - Fälligkeit - Vergütungsanspruch - Krankenhaus - …
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 48/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Anspruch der Krankenkasse auf Herausgabe von …
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …
• BSG, 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R

  Krankenversicherung - Überprüfung der Notwendigkeit, Art und Dauer der …
• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 1/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Anspruch auf Vergütung einer …

• SG Reutlingen, 14.03.2018 - S 1 KR 3632/16

  Krankenversicherung - kein Anspruch einer Krankenkasse gegen Krankenhausträger …

  Die "neue" Rechtsprechung des 1. Senats des BSG begründet daher keinen in die Vergangenheit zurückweisenden öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Klägerin gegen den Beklagten (vgl. hierzu auch Sozialgericht Aachen, Urteile vom 14.03.2017 - S 13 KR 436/16 - und vom 18.07.2017 - S 13 KR 159/17 - beide juris -).
• SG Speyer, 08.09.2017 - S 16 KR 683/15

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Vergütungsstreit um …

  Die Auffassung des BSG ist mit Gesetzeswortlaut und -systematik nicht zu vereinbaren und verstößt daher - unter Berücksichtigung der Grenzfunktion des Gesetzeswortlauts - gegen den Grundsatz der Bindung an das Gesetz (Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 Grundgesetz - GG -) (…kritisch u.a. deshalb auch Knispel , GesR 2015, S. 205 f.;… Schütz , jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4;… ders ., jurisPR-SozR 17/2017 Anm. 2;… Beyer , KH 2015, S. 324 ff.;… Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Auflage 2016, § 109 SGB V, Rn. 189, Stand 01.01.2016;… Penner/Büscher/Niemer/Reimer , GuP 2017, S. 19 f.;… Huster/Ströttchen , KrV 2017, S. 45 ff.;…BeckOK SozR/ Heberlein SGB V § 275 Rn. 51 ff., beck-online, Stand 01.09.2017; Makoski , jurisPR-MedizinR 3/2017 Anm. 5;… Hambüchen , KH 2017, S. 978 ff.; die Auffassung des BSG ausdrücklich ablehnend: SG Mainz…, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 22 ff.; SG Dortmund…, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 -, Rn. 2; SG Dortmund…, Urteil vom 06.07.2015 - S 40 KR 514/13 -, Rn. 2;SG Speyer…, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 43 ff.; SG Darmstadt…, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 -, Rn. 77 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 10.12.2015 - S 34 KR 238/15 - Rn. 20 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 27.01.2016 - S 34 KR 98/15 -, Rn. 23 ff.; SG Detmold…, Urteil vom 04.02.2016 - S 24 KR 380/15 -, Rn. 27 ff.; SG Rostock…, Urteil vom 02.03.2016 - S 15 KR 406/13 -, Rn. 34;SG Würzburg…, Urteil vom 24.03.2016 - S 11 KR 628/15 -, Rn. 42 ff.; SG Detmold…, Urteil vom 31.03.2016 - S 3 KR 182/15 -, Rn. 23 ff.; SG Mainz…, Urteil vom 18.04.2016 - S 3 KR 580/15 -, Rn. 30 ff.; SG Speyer…, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 23 ff.;SG Speyer…, Urteil vom 20.05.2016 - S 19 KR 107/15 -, Rn. 25 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 21.07.2016 - S 13 KR 601/15 -, Rn. 18;SG München…, Urteil vom 29.07.2016 - S 15 KR 1389/15 - , Rn. 25 ff.; SG Marburg…, Urteil vom 08.08.2016 - S 6 KR 93/16 -, Rn. 19 ff.;SG Aachen…, Urteil vom 13.09.2016 - S 13 KR 410/15 -, Rn. 19 ff.;SG Aachen, Urteil vom 14.03.2017 - S 13 KR 436/16 -, Rn. 18 ff.;SG Augsburg…, Urteil vom 27.03.2017 - S 10 KR 21/16 -, Rn. 18 ff.; SG Aachen…, Urteil vom 18.07.2017 - S 13 KR 159/17 -, Rn. 30; SG Osnabrück…, Urteil vom 09.08.2017 - S 34 KR 839/16 -, Rn. 4 ff.; SG Aachen…, Urteil vom 22.08.2017 - S 13 KR 164/17 -, Rn. 19).
• SG Fulda, 23.02.2018 - S 4 KR 255/16
  Vielmehr gehen alle der Kammer bekannt gewordenen Entscheidungen davon aus, dass die rückwirkende Anwendung der Grundsätze aus BSGE 116, 165, aus Rechtsgründen unzulässig ist (…s. SG Osnabrück, Urt. v. 4. September 2017 - S 34 KR 720/16 -, juris; SG Aachen, Urt. v. 14. März 2017 - S 13 KR 436/16 -, juris).