Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)
• Wolters Kluwer

  Erstattung der in einem Krankenhausbehandlungsfall gezahlten Aufwandspauschale

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (35)

• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus SG Aachen, 14.05.2019 - S 13 KR 533/18

  Bei einer auf Erstattung angeblich überzahlter Aufwandspauschalen gerichteten Klage einer Krankenkasse gegen einen Krankenhausträger handelt es sich um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl. BSG, Urteil vom 17.06.2000 - B 3 KR 33/99; Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R).

  Dazu rechnen u.a. die Stammdaten des Versicherten, Detaildaten über Aufnahme, Verlegung, Art der Behandlung und Entlassung einschließlich der An-gabe des einweisenden Arztes mit Einweisungsdiagnose, Aufnahmediagnose und Änderung von Diagnosen, die medizinische Begründung für die Verlängerung der Verweildauer sowie Datum und Art der durchgeführten Operationen und Prozeduren, nicht hingegen die Behandlungsunterlagen der Versicherten, die in § 301 SGB V nicht erwähnt sind (vgl. BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3).

  Der erkennende Senat hat daraus abgeleitet, dass den Krankenkassen kein Recht zusteht, selbst in die ärztlichen Behandlungsunterlagen Einsicht zu nehmen (BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3).

  Rechtsgrundlage hierfür ist § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V. Danach galt: "Haben die Krankenkassen nach § 275 Abs. 1 bis 3 eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung durch den Medizinischen Dienst veran-lasst, sind die Leistungserbringer verpflichtet, Sozialdaten auf Anforderung des Medizini-schen Dienstes unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist." Auf dieser Grundlage ist der MDK ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten bei den Krankenhäusern anzufordern (vgl BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3) und das Krankenhaus zu deren Vorlage verpflichtet, soweit auch mit medizinischer Expertise nur durch die Angaben gemäß § 301 SGB V und einen ergänzenden Kurzbericht eine zuverlässige Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit oder anderer Fragen der Abrechnung nicht möglich ist.

• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

  Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf …

  Auszug aus SG Aachen, 14.05.2019 - S 13 KR 533/18

  Die Klägerin verweist auf die Urteile des Ersten Senats des Bundessozialgerichts (BSG) vom 25.10.2016 (B 1 KR 22/16 R), 28.03.2017 (B 1 KR 23/16 R) und vom 23.05.2017 (B 1 KR 24/16 R) sowie zuletzt das Urteil des Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) vom 13.12.2018 (L 5 KR 738/16).

  Soweit die Klägerin meint, sie habe die Aufwandspauschalen zu Unrecht gezahlt, weil es sich in den Fällen um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung gehandelt habe und diese Prüfung nicht den Vorgaben des § 275 Abs. 1c SGB V unterlegen hätte, weshalb sie berechtigt sei, die Aufwandspauschalen von der Beklagten zurückzufordern, verkennt sie die Rechtslage sowohl hinsichtlich der Geltung des § 275 Abs. 1c SGB V als auch hinsichtlich der Folgen der Rechtsprechung des BSG, konkret in den Urteile vom 25.10.2016 (B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R, B 1 KR 19/16 R und B 1 KR 22/16), vom 28.03.2017 (B 1 KR 23/16 R und B 1 KR 29/16 R) sowie vom 23.05.2017 (B 1 KR 24/16 R und B 1 KR 28/16 R) in Bezug auf zurückliegende abgeschlossene Sachverhalte.

  Wenn der 1. Senat des BSG die "weitergehende Auffassung des früher auch zuständigen 3. Senats" nunmehr aufgibt (so ausdrücklich im Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Rz. 9 nach "juris"), kann dies nicht dazu führen, dass Handlungen, die - wie oben aufgezeigt - seinerzeit im Einklang mit dem für die Auslegung des Rechts damals zuständigen höchsten Fachgerichtes standen (hier: die Zahlung der Aufwandspauschalen) heute allein aufgrund einer Änderung der Zuständigkeit beim BSG und die Aufgabe der Rechtsprechung des damals (auch) zuständigen 3. Senats durch den heute (allein) zuständigen 1. Senat rechtsgrundlos sind, dass also aus dem damals mit Rechtsgrund von der Beklagten Erlangten nunmehr - rückwirkend (!) - etwas "ohne rechtlichen Grund" Erlangtes wird, das nach den Grundsätzen der ungerechtfertigten Bereicherung herauszugeben wäre.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16

  Krankenhaus muss Aufwandspauschalen erstatten

  Auszug aus SG Aachen, 14.05.2019 - S 13 KR 533/18

  Die Klägerin verweist auf die Urteile des Ersten Senats des Bundessozialgerichts (BSG) vom 25.10.2016 (B 1 KR 22/16 R), 28.03.2017 (B 1 KR 23/16 R) und vom 23.05.2017 (B 1 KR 24/16 R) sowie zuletzt das Urteil des Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) vom 13.12.2018 (L 5 KR 738/16).

  Der Grund dafür ist jedoch nicht das Schweben von Vergleichsverhandlungen, sondern der Umstand, dass das LSG NRW in einem vergleichbaren Verfahren durch Urteil vom 13.12.2018 (L 5 KR 738/16) auf die Berufung der Krankenkasse gegen das Urteil der Kammer vom 13.09.2016 (S 13 KR 410/15) das erstinstanzliche Urteil geändert und den Anspruch der Krankenkasse auf Rückzahlung von Aufwandspauschalen grundsätzlich bejaht hat.

  Die hiervon abweichende Rechtsauffassung des LSG NRW im Urteil vom 13.12.2018 (L 5 KR 738/16) überzeugt die Kammer nicht.

 
• BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …

  Auszug aus SG Aachen, 14.05.2019 - S 13 KR 533/18

  In einer späteren Entscheidung vom 16.05.2012 (…B 3 KR 14/11 R, Rz. 22, 23) hat das BSG ergänzend ausgeführt: "e) Die Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V besitzt nur für die dritte Ebene der Sachverhaltsermittlung Bedeutung, also für die Erhebung von Sozialdaten beim Krankenhaus gemäß § 276 Abs. 2 S 1 Halbs. 2 SGB V. "Prüfung" i.S. von § 275 Abs. 1c S 2 SGB V ist demnach nicht jede Befassung des MDK mit medizinischen Fragen aus Anlass der den Krankenkassen zwingend aufgetragenen Kontrolle von Krankenhausabrechnungen (vgl. dazu eingehend BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr. 19; ebenso BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R , RdNr. 10).

  Zahlungsansprüche nach § 275 Abs. 1c S 3 SGB V können deshalb nur entstehen, wenn dem Krankenhaus auf den Prüfantrag hin überhaupt ein tatsächlicher Aufwand entstanden ist, der über die Erfüllung der üblichen Mitteilungs- und Abrechnungsobliegenheiten hinaus reicht (vgl. BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr. 16 f).

  Die Abrechnungsprüfung ist weiterhin eine elemen-tare Aufgabe zur Wahrung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung und obliegt den Kranken-kassen (vgl. BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3 RdNr.19; ebenso BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R , RdNr. 10).

• BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R

  Krankenversicherung - Prüfung der Krankenhausrechnung durch den Medizinischen …

  Auszug aus SG Aachen, 14.05.2019 - S 13 KR 533/18

  Die Klägerin verweist auf die Urteile des Ersten Senats des Bundessozialgerichts (BSG) vom 25.10.2016 (B 1 KR 22/16 R), 28.03.2017 (B 1 KR 23/16 R) und vom 23.05.2017 (B 1 KR 24/16 R) sowie zuletzt das Urteil des Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) vom 13.12.2018 (L 5 KR 738/16).

  Soweit die Klägerin meint, sie habe die Aufwandspauschalen zu Unrecht gezahlt, weil es sich in den Fällen um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung gehandelt habe und diese Prüfung nicht den Vorgaben des § 275 Abs. 1c SGB V unterlegen hätte, weshalb sie berechtigt sei, die Aufwandspauschalen von der Beklagten zurückzufordern, verkennt sie die Rechtslage sowohl hinsichtlich der Geltung des § 275 Abs. 1c SGB V als auch hinsichtlich der Folgen der Rechtsprechung des BSG, konkret in den Urteile vom 25.10.2016 (B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R, B 1 KR 19/16 R und B 1 KR 22/16), vom 28.03.2017 (B 1 KR 23/16 R und B 1 KR 29/16 R) sowie vom 23.05.2017 (B 1 KR 24/16 R und B 1 KR 28/16 R) in Bezug auf zurückliegende abgeschlossene Sachverhalte.

• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - …

  Auszug aus SG Aachen, 14.05.2019 - S 13 KR 533/18

  Die Klägerin verweist auf die Urteile des Ersten Senats des Bundessozialgerichts (BSG) vom 25.10.2016 (B 1 KR 22/16 R), 28.03.2017 (B 1 KR 23/16 R) und vom 23.05.2017 (B 1 KR 24/16 R) sowie zuletzt das Urteil des Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) vom 13.12.2018 (L 5 KR 738/16).

  Soweit die Klägerin meint, sie habe die Aufwandspauschalen zu Unrecht gezahlt, weil es sich in den Fällen um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung gehandelt habe und diese Prüfung nicht den Vorgaben des § 275 Abs. 1c SGB V unterlegen hätte, weshalb sie berechtigt sei, die Aufwandspauschalen von der Beklagten zurückzufordern, verkennt sie die Rechtslage sowohl hinsichtlich der Geltung des § 275 Abs. 1c SGB V als auch hinsichtlich der Folgen der Rechtsprechung des BSG, konkret in den Urteile vom 25.10.2016 (B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R, B 1 KR 19/16 R und B 1 KR 22/16), vom 28.03.2017 (B 1 KR 23/16 R und B 1 KR 29/16 R) sowie vom 23.05.2017 (B 1 KR 24/16 R und B 1 KR 28/16 R) in Bezug auf zurückliegende abgeschlossene Sachverhalte.

• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus SG Aachen, 14.05.2019 - S 13 KR 533/18

  Vielmehr erlegt § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V den Krankenkassen gerade die Pflicht auf, bei Zweifeln über die Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen (BSG, Urteil vom 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R , RdNr. 18; ebenso BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R , jeweils RdNr.32).

  Die Wahrnehmung der dabei anfallenden Prüftätigkeit ist den Krankenkassen indes nicht freigestellt; sie sind - ebenso wie die Krankenhäuser - grundsätzlich zur beschleunigten Rechnungsabwicklung verpflichtet (…vgl. dazu insbesondere BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr. 16 m.w.N.; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr. 37 f;… BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20, RdNr. 13).

• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 12/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung …

  Auszug aus SG Aachen, 14.05.2019 - S 13 KR 533/18

  In einer späteren Entscheidung vom 16.05.2012 (…B 3 KR 14/11 R, Rz. 22, 23) hat das BSG ergänzend ausgeführt: "e) Die Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V besitzt nur für die dritte Ebene der Sachverhaltsermittlung Bedeutung, also für die Erhebung von Sozialdaten beim Krankenhaus gemäß § 276 Abs. 2 S 1 Halbs. 2 SGB V. "Prüfung" i.S. von § 275 Abs. 1c S 2 SGB V ist demnach nicht jede Befassung des MDK mit medizinischen Fragen aus Anlass der den Krankenkassen zwingend aufgetragenen Kontrolle von Krankenhausabrechnungen (…vgl. dazu eingehend BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr. 19; ebenso BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R , RdNr. 10).

  Die Abrechnungsprüfung ist weiterhin eine elemen-tare Aufgabe zur Wahrung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung und obliegt den Kranken-kassen (…vgl. BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3 RdNr.19; ebenso BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R , RdNr. 10).

• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus SG Aachen, 14.05.2019 - S 13 KR 533/18

  Widersprüchliches Verhalten ist aber dann rechtsmissbräuchlich, wenn für den anderen Teil ein Vertrauenstatbestand geschaffen worden ist oder wenn andere besondere Umstände die Rechtsausübung als treuwidrig erscheinen lassen (BSG 19.04.2016, B 1 KR 33/15 R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 57 m.w.N).
• BVerfG, 11.10.1978 - 1 BvR 84/74

  Sachverständigenhaftung

  Auszug aus SG Aachen, 14.05.2019 - S 13 KR 533/18

  Das BVerfG hat im Beschluss vom 26.11.2018 (…unter Rz. 52) ausge-führt: "Das Bundesverfassungsgericht zieht die Grenzen richterlicher Rechtsfortbildung enger, wenn sie sich nachteilig auf ein verfassungsrechtlich besonders geschütztes Rechtsgut auswirkt (vgl. BVerfGE 49, 304 (319)) und je schwerer die beeinträchtigte Rechtsposition verfassungsrechtlich wiegt (vgl. BVerfG, Beschluss der 2. Kammer des Ers-ten Senats vom 31. Oktober 2016 - 1 BvR 871/13 u.a.)." Vor diesem Hintergrund besteht in Rückabwicklungsfällen wie dem vorliegenden ein engerer Spielraum für die richterliche Rechtsfortbildung.
• BSG, 22.07.2004 - B 3 KR 20/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Notwendigkeit - Dauer - Überprüfung …
• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …
• BVerfG, 31.10.2016 - 1 BvR 871/13

  Erfolgreiche Verfassungsbeschwerden gegen die Heranziehung zur Zweitwohnungsteuer
• SG Aachen, 04.09.2018 - S 14 KR 94/18

  Vergütung einer Krankenhausbehandlung ( Beanstandungen rechnerischer oder …
• BVerfG, 26.11.2018 - 1 BvR 318/17

  Zur Aufwandspauschale bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen
• LSG Baden-Württemberg, 09.04.2019 - L 11 KR 1359/18

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale bei einer Prüfung der …
• BSG, 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R

  Krankenversicherung - Fälligkeit - Vergütungsanspruch - Krankenhaus - …
• BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 23/05 R

  Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung - Auslegung …
• BSG, 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R

  Krankenversicherung - Überprüfung der Notwendigkeit, Art und Dauer der …
• BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …
• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
• VG Köln, 09.07.2013 - 14 K 4793/11

  Bestätigung des Bekenntnisses zum deutschen Volkstum durch die familiäre …
• VG Köln, 21.01.2014 - 14 K 3986/11

  Löschung der Eintragung von Eichen in die Liste der geschützten Bäume von Amts …
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 1/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Anspruch auf Vergütung einer …
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 48/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Anspruch der Krankenkasse auf Herausgabe von …
• SG Aachen, 13.09.2016 - S 13 KR 410/15

  Anspruch des Betreibers eines zugelassenen Krankenhauses auf Erstattung von in …
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 16/16 R

  Gesetzliche Krankenversicherung
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Überprüfungsrecht der Krankenkassen …
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R

  Gesetzliche Krankenversicherung
• BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R

  Krankenversicherung - Vergütung für Krankenhausbehandlung - Beurlaubung eines …
• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der …
• BSG, 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R

  Krankenversicherung - Abrechnungsstreit zwischen Krankenkasse und Krankenhaus - …
• BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 R

  Können Krankenkassen an Krankenhäuser gezahlte Aufwandspauschalen zurückfordern?