Auszug aus SG Augsburg, 05.06.2019 - S 2 KR 736/18

Das Gericht verwies auf eine Entscheidung des Sozialgerichts Frankfurt vom 4.10.11 (S 27 KR 135/09) sowie auf eine Entscheidung des BSG vom 2.11.07. Nach dieser Entscheidung des BSG käme die Geltendmachung eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs nicht in Betracht.

Insoweit ist zu berücksichtigen, dass § 13 Abs. 3 SGB V nur auf Inlandssachverhalt anwendbar ist und neben den europarechtskonform auszulegenden Regelungen des deutschen Kostenerstattungsrechts in §§ 13 Abs. 4 und Abs. 5 SGB V nicht anwendbar ist (SG Frankfurt vom 4.10.2011, S 27 KR 135/09).

Es dürfen dabei nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind, § 13 Abs. 4 Satz 3 SGB V. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung der Sachleistung im Inland zu tragen hätte, § 13 Abs. 4 Satz 3 SGB V. Dabei hat die Satzung das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln, sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen, § 13 Abs. 4 Satz 4 SGB V (SG Frankfurt vom 4.10.2011, S 27 KR 135/09).

Aufgrund der Rechnungen des Reisebüros blieb der Kläger nur zur Entrichtung eines Pauschalpreises verpflichtet, unabhängig davon, ob und in welcher Höhe dem Kurhaus für die Erbringung der jeweiligen Einzelleistungen Kosten entstanden sind (vgl. SG Frankfurt 4.10.11, S 27 KR 135/09).

Auszug aus SG Augsburg, 05.06.2019 - S 2 KR 736/18

Eine Pauschalkur liegt vor, wenn ein Gesamtpaket bestehend aus Unterkunft, Verpflegung, ärztlichen Behandlungen und Heilbehandlungen pauschal gebucht und bezahlt worden ist, der Kostenerstattungsanspruch scheitert bei einer Pauschalkur daran, dass für diese Kur lediglich ein Pauschalpreis vereinbart worden ist (SG Altenburg vom 26.7.18, S 14 KR 1924/16).

Insgesamt wurde daher vom Kläger eine Pauschalkur gebucht und vor Antritt der Maßnahme auch als solche bezahlt, so dass die Beklagte nicht im Einzelnen prüfen konnte, ob und in welcher Höhe die Beklagte diese Kosten für medizinische Maßnahmen, die im Ausland erbracht wurden, im Inland hätte tragen müssen (vgl. SG Altenburg vom 26.7.18, S 14 KR 1924/16).