Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Entscheidungsdatenbank Berlin

  § 2 Abs 2 S 1 SGB 5, § 13 Abs 2 S 5 SGB 5, § 13 Abs 3 S 1 Alt 1 SGB 5, § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5, § 15 Abs 1 S 2 SGB 5
  Krankenversicherung - Nadel-Epilation zur Behandlung von männlichem Bartwuchs bei Transsexualismus - ärztliche Leistung - Systemversagen - Kostenübernahme bei Inanspruchnahme von privatärztlichen Leistungen - keine Kostenübernahme bei Inanspruchnahme nichtärztlicher ...

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 63 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Kostenerstattung | Privatärztliche Leistung bei Systemversagen: Barthaarentfernung durch Elektroepilation

Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (22)

• SG Berlin, 15.03.2016 - S 51 KR 2136/13

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Bartepilation durch hinreichend …

  Auszug aus SG Berlin, 03.05.2017 - S 89 KR 3924/15

  Die Inanspruchnahme nichtärztlicher Leistungserbringer ist für die Erbringung der Nadel-Epilation auch im Fall des Systemversagens nicht zulässig und kann keinen Kostenübernahmeanspruch nach § 13 Abs. 2 oder 3 SGB 5 begründen (Abweichung zu Urteil des LSG Essen vom 8.5.2014 - L 16 KR 453/12 und Urteil des SG Berlin vom 15.3.2016 - S 51 KR 2136/13).

  Das Gericht hat die Akte S 51 KR 2136/13 beigezogen und bei drei Fachärzten Anfragen zur Versorgung mit Elektrokoagulation gestellt.

  Von diesem Sachleistungsprinzip darf nur in gesetzlich bestimmten Ausnahmefällen abgewichen werden (dazu auch SG Berlin, Urt. v. 15.3.2016 - S 51 KR 2136/13, Rn. 23 juris).

  Das ergibt sich zur Überzeugung der Kammer aus ihren eigenen Ermittlungen, aber auch aus den Ermittlungen und Feststellungen der 51. Kammer des SG Berlin in dem Verfahren S 51 KR 2136/13).

  (SG Berlin, Urteil vom 15. März 2016 - S 51 KR 2136/13 -, Rn. 30, juris).

  Die Versorgungslücke kann nach § 13 Abs. 3 SGB V nicht dadurch geschlossen werden, dass Versicherte für die geschuldete Leistung einen nichtärztlichen Leistungserbringer in Anspruch nehmen und dafür einen Anspruch auf Erstattung der Kosten haben (so aber SG Berlin, Urt. v. 15.3.2016 - S 51 KR 2136/13;… LSG NRW, Urt. v. 08. Mai 2014 - L 16 KR 453/12 -, Rn. 48, juris).

  Dieser findet auch Anwendung, wenn sich die konkrete Behandlung "im Randbereich einer (hautfach-)ärztlichen Tätigkeit" bewegt (a.A. aber mit dieser Begründung LSG NRW…, Urt. vom 8.5.2014 - L 16 KR 453/12 Rn. 49 und auch SG Berlin, Urt. vom 15.3.2016 - S 51 KR 2136/13 Rn. 33 juris).

• BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R

  Krankenversicherung - augenärztliche Behandlung - Erkrankung an altersbedingter …

  Auszug aus SG Berlin, 03.05.2017 - S 89 KR 3924/15

  (BSG, Urteil vom 02. September 2014 - B 1 KR 11/13 R -, BSGE 117, 10-21, SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, Rn. 19 - Lucentis©).

  Fehlt es - wie im Fall der Klägerin - nicht an der erforderlichen (spezifischen) Abrechnungsziffer im EBM (dazu B 1 KR 40/00 R und B 1 KR 11/13 R, Rn. 21), sondern ist die Abrechnungsziffer zwar vorhanden, führt aber in ihrer Ausgestaltung dazu, dass die Leistung im für die Klägerin erforderlichen Umfang nicht (wirtschaftlich) von Vertragsärzten angeboten werden kann und es auch praktisch - außerhalb des EBM - nicht wird, liegt ein der unaufschiebbaren Leistung vergleichbarer Fall des Systemversagens vor.

  (BSG, Urteil vom 02. September 2014 - B 1 KR 11/13 R -, BSGE 117, 10-21, SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, Rn. 15).

  (BSG, Urteil vom 02. September 2014 - B 1 KR 11/13 R -, BSGE 117, 10-21, SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, Rn. 23).

• BSG, 03.04.2001 - B 1 KR 40/00 R

  Gesetzliche Krankenversicherung - künstliche Befruchtung - intrazytoplasmatische …

  Auszug aus SG Berlin, 03.05.2017 - S 89 KR 3924/15

  (BSG, Urteil vom 03. April 2001 - B 1 KR 40/00 R -, BSGE 88, 62-75, SozR 3-2500 § 27a Nr. 3, SozR 3-2500 § 135 Nr. 18, Rn. 32)".

  Fehlt es - wie im Fall der Klägerin - nicht an der erforderlichen (spezifischen) Abrechnungsziffer im EBM (dazu B 1 KR 40/00 R und B 1 KR 11/13 R, Rn. 21), sondern ist die Abrechnungsziffer zwar vorhanden, führt aber in ihrer Ausgestaltung dazu, dass die Leistung im für die Klägerin erforderlichen Umfang nicht (wirtschaftlich) von Vertragsärzten angeboten werden kann und es auch praktisch - außerhalb des EBM - nicht wird, liegt ein der unaufschiebbaren Leistung vergleichbarer Fall des Systemversagens vor.

  (BSG, Urteil vom 03. April 2001 - B 1 KR 40/00 R -, BSGE 88, 62-75, SozR 3-2500 § 27a Nr. 3, SozR 3-2500 § 135 Nr. 18, Rn. 32).

  (BSG, Urteil vom 03. April 2001 - B 1 KR 40/00 R -, BSGE 88, 62-75, SozR 3-2500 § 27a Nr. 3, SozR 3-2500 § 135 Nr. 18, Rn. 32).

 
• LSG Nordrhein-Westfalen, 08.05.2014 - L 16 KR 453/12

  Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualität (hier manifeste …

  Auszug aus SG Berlin, 03.05.2017 - S 89 KR 3924/15

  Die Inanspruchnahme nichtärztlicher Leistungserbringer ist für die Erbringung der Nadel-Epilation auch im Fall des Systemversagens nicht zulässig und kann keinen Kostenübernahmeanspruch nach § 13 Abs. 2 oder 3 SGB 5 begründen (Abweichung zu Urteil des LSG Essen vom 8.5.2014 - L 16 KR 453/12 und Urteil des SG Berlin vom 15.3.2016 - S 51 KR 2136/13).

  Die Versorgungslücke kann nach § 13 Abs. 3 SGB V nicht dadurch geschlossen werden, dass Versicherte für die geschuldete Leistung einen nichtärztlichen Leistungserbringer in Anspruch nehmen und dafür einen Anspruch auf Erstattung der Kosten haben (…so aber SG Berlin, Urt. v. 15.3.2016 - S 51 KR 2136/13; LSG NRW, Urt. v. 08. Mai 2014 - L 16 KR 453/12 -, Rn. 48, juris).

  Dieser findet auch Anwendung, wenn sich die konkrete Behandlung "im Randbereich einer (hautfach-)ärztlichen Tätigkeit" bewegt (a.A. aber mit dieser Begründung LSG NRW, Urt. vom 8.5.2014 - L 16 KR 453/12 Rn. 49 und auch SG Berlin…, Urt. vom 15.3.2016 - S 51 KR 2136/13 Rn. 33 juris).

  Insoweit besteht im hiesigen Fall möglicherweise auch ein Unterschied zum Fall des LSG NRW (L 16 KR 453/12), in welchem das LSG festgestellt hat, dass kein ärztlicher Behandler, also auch kein privatärztlicher Behandler, für die Nadelepilation zur Verfügung steht.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 23.02.2012 - L 1 KR 449/11

  Krankenversicherung

  Auszug aus SG Berlin, 03.05.2017 - S 89 KR 3924/15

  Für die podologische Therapie beim diabetischen Fußsyndrom hat das LSG NRW unter Berufung auf die Rechtspr. des BSG ausgeführt, dass diese (ärztlichen) Leistungen - auch bei einem Systemversagen - nicht als podologische Therapie durch einen Podologen erbracht und abgerechnet werden dürfen (Beschluss vom 23.2.2012 - L 1 KR 449/11 NZB).

  Kerber, jurisPR-MedizinR 7/2012 Anm. 2 zum Beschluss des LSG NRW - L 1 KR 449/11 NZB).

• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

  Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

  Auszug aus SG Berlin, 03.05.2017 - S 89 KR 3924/15

  Abs. 3a gewährt nach der Gesetzesbegründung (lediglich) eine Ausnahme vom Sachleistungsprinzip (BSG, Urt. v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - juris Rn. 11).

  Das gilt jedenfalls für die Kostenerstattungen nach §§ 13 Abs. 2, Abs. 3, ist offen für Abs. 3a (zu letzterem gerade jüngst BSG, Urt. v. 8. März 2016, - B 1 KR 25/15 R, Leitsatz 1 - "Leistung nicht offensichtlich außerhalb des gesetzlichen Leistungskataloges").

• BSG, 28.05.2009 - B 1 KR 16/09 B

  Auszug aus SG Berlin, 03.05.2017 - S 89 KR 3924/15

  Ist diese Voraussetzung nicht erfüllt, besteht weder ein Anspruch auf Gewährung der Leistung im Rahmen des Sachleistungsprinzips noch auf Erstattung der entstandenen Kosten (…LSG Stuttgart, Urt. v. 27.01.2009 - L 11 KR 3126/08;… LSG München, Urt. v. 07.05.2009 - L 4 KR 465/07; BSG, Beschl. v. 28.05.2009 - B 1 KR 16/09 B; BSG, Beschl. v. 23.10.2009 - B 1 KR 98/09 B, jeweils zur Epilation durch Kosmetikstudios).".
• LSG Niedersachsen-Bremen, 17.10.2012 - L 1 KR 443/11

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf Laser-Epilationsbehandlung bei …

  Auszug aus SG Berlin, 03.05.2017 - S 89 KR 3924/15

  Den dabei auftretenden Schmerzen könnte erforderlichenfalls durch eine lokale Betäubung vorgebeugt werden (dazu Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 17. Oktober 2012 - L 1 KR 443/11 -, Rn. 23, juris).
• BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde …

  Auszug aus SG Berlin, 03.05.2017 - S 89 KR 3924/15

  "Die Reichweite des Kostenerstattungsanspruchs bestimmt sich auch insoweit maßgeblich nach der konkreten Lücke im Leistungssystem, die er zu schließen hat (…vgl BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 18, 23 mwN - UAE; BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33;… E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand: 1.1.2013, § 13 SGB V RdNr 274 mwN).
• BSG, 23.10.2009 - B 1 KR 98/09 B

  Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren; …

  Auszug aus SG Berlin, 03.05.2017 - S 89 KR 3924/15

  Ist diese Voraussetzung nicht erfüllt, besteht weder ein Anspruch auf Gewährung der Leistung im Rahmen des Sachleistungsprinzips noch auf Erstattung der entstandenen Kosten (…LSG Stuttgart, Urt. v. 27.01.2009 - L 11 KR 3126/08;… LSG München, Urt. v. 07.05.2009 - L 4 KR 465/07; BSG, Beschl. v. 28.05.2009 - B 1 KR 16/09 B; BSG, Beschl. v. 23.10.2009 - B 1 KR 98/09 B, jeweils zur Epilation durch Kosmetikstudios).".
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R

  Krankenversicherung - sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach …
• BSG, 15.04.1997 - 1 RK 4/96

  Kostenerstattung bei vom Gerätehersteller in Rechnung gestellter ärztlicher …
• LSG Bayern, 07.05.2009 - L 4 KR 465/07

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - zurückliegende Epilationsbehandlung in …
• BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92

  Krankenkasse - Zuzahlung - Richtlinien - Diagnose - Versicherungsfall - …
• BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R

  Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Verabreichung eines Fertigarzneimittels …
• BSG, 28.03.2000 - B 1 KR 21/99 R

  Keine Klärung der Leistungspflicht für bestimmte Untersuchungs- oder …
• BSG, 18.05.2004 - B 1 KR 21/02 R

  Krankenversicherung - nicht zugelassenes Arzneimittel - Zulassung in anderem …
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …
• BSG, 24.09.1996 - 1 RK 33/95

  Grenzen des Kostenerstattungsanspruchs bei selbst beschafften Leistungen
• LSG Baden-Württemberg, 27.01.2009 - L 11 KR 3126/08

  Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für eine durch eine Kosmetikerin …
• LSG Rheinland-Pfalz, 18.02.2016 - L 5 KR 226/15

  Krankenkasse zahlt nicht für Haarentfernung bei Frauen
• BSG, 18.07.2006 - B 1 KR 24/05 R

  Krankenversicherung - Prozessführungsbefugnis - Versicherter - Kostenerstattung …

• SG Hannover, 19.09.2018 - S 86 KR 384/18

  Kostenübernahme für eine Nadelepilationsbehandlung zur Entfernung von Barthaaren

  Der Anspruch der Klägerin beschränkt sich wegen eines Systemmangels (vgl. zum Vorliegen eines Systemmangels auch: SG Berlin, Urt. v. 03.05.2017, Az: S 89 KR 3924/15, Rn. 75;… Urt. v. 15.03.2016, Az: S 51 KR 2136/13, Rn. 33ff., zit. nach juris) nicht auf die Inanspruchnahme von Vertragsärzten.
• SG Würzburg, 05.02.2019 - S 11 KR 260/17

  Krankenversicherung

  Ärztliche Behandlungen dürfen aber nur von Ärzten erbracht werden (§ 15 Abs. 1 SGB V - sog. Arztvorbehalt;… vgl. BSG, U.v. 13.12.2016 - B 1 KR 4/16 R - juris, Rn. 10 ff.;… LSG Baden-Württemberg, U.v. 27.1.2009 - L 11 KR 3126/08 - juris, Rn. 27;… Bayerisches LSG, U.v. 7.5.2009 - L 4 KR 465/07 - juris, Rn. 27; a.A.: SG Hannover, U.v. 19.9.18 - S 86 KR 384/18; SG Berlin, U.v. 3.5.2017 - S 89 KR 3924/15; LSG NRW, U.v. 8.5.2014 - L 16 KR 453/12 - alle juris).
• SG Konstanz, 27.07.2017 - S 7 KR 943/16
  Im vorliegenden Fall besteht aus diesem Grund Anspruch auf die Inanspruchnahme nicht zugelassener nichtärztlicher Leistungserbringer (vgl. auch Sozialgericht Berlin, Urteil vom 15.03.2016 - S 51 KR 2136/13; Landessozialgericht für das Land Nordrhein Westfalen, Urteil vom 08.05.2014 - L 16 KR 453/12; Sozialgericht Düsseldorf, Urteil vom 11.12.2007 - S 4 KR 78/07; a.A. Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 07.05.2009 - L 4 KR 465/07; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 27.01.2009 - L 11 KR 3126/08, vgl. auch Sozialgericht Berlin, Urteil vom 03.05.2017 - S 89 KR 3924/15).