Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• Entscheidungsdatenbank Berlin

  § 106a Abs 3 S 1 Nr 3 SGB 5 vom 20.12.2012, § 106 Abs 2 S 1 Nr 2 S 1 SGB 5 vom 22.12.1999, § 106 Abs 2a Nr 1 SGB 5 vom 22.12.1999, § 106 Abs 3 SGB 5 vom 26.03.2007, § 20 SGB 10
  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verfahren vor den Prüfgremien - Bezug allein auf Abrechnungsdiagnosen - Ausschluss jeden weiteren Tatsachenvortrags - Beurteilungsfehler

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Kürzung des Honorars eines Facharztes für HNO wegen Unwirtschaftlichkeit der Gebührenordnungsposition (GOP) 09311

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 22 (Kurzinformation)

  Vertragsarztrecht | Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz | Nachreichen von Diagnosen

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (9)

• BSG, 15.07.2015 - B 6 KA 30/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneikostenregress wegen Richtgrößenüberschreitung …

  Auszug aus SG Berlin, 09.01.2019 - S 87 KA 325/17

  Ein Ausschluss des Tatsachenvortrages sei erst vor Gericht gegeben (BSG, Urteil vom 15. Juli 2015, B 6 KA 30/14 R).

  Grundsätzlich ist im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der ständigen Rechtsprechung Tatsachenvortrag bis zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens zulässig (vgl. BSG, Urteil vom 15. Juli 2015, B 6 KA 30/14 R Rn 31 mwN, LSG BB, Urteil vom 28. November 2018, L 7 KA 63/16).

  Ein Ausschluss weiteren Tatsachenvortrages wird erst nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens im Gerichtsverfahren angenommen, weil der Beschwerdeausschuss ein sachkundiges und paritätisch besetztes Gremium ist, dem die Beurteilung medizinischer Sachverhalte obliegt und insoweit ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Gestaltungsspielraum besteht (BSG, Urteil vom 15. Juli 2015, B 6 KA 30/14 R Rn 41, LSG BB, Urteil vom 28. November 2018, L 7 KA 63/16).

  Der Beschwerdeausschuss hat gegebenenfalls die von der Prüfungsstelle unterlassene Sachverhaltsprüfung nachzuholen und auf eine entsprechende Darlegung durch den Arzt hinzuwirken (BSG, Urteil vom 15. Juli 2015, B 6 KA 30/14 R Rn 31).

• BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - …

  Auszug aus SG Berlin, 09.01.2019 - S 87 KA 325/17

  Nach S. 4 der Vorschrift können die Landesverbände der Krankenkassen mit den KVen weitere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren und die Prüfgremien können nach der Rechtsprechung des BSG erforderlichenfalls andere Prüfmethoden entwickeln (BSG, Urteil vom 13. August 2014, B 6 KA 41/13 R Rn 12).

  Diese eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung setzt aber voraus, dass sich bei der Überprüfung der Behandlungsweise eine ständig wiederkehrende Verhaltensweise des Arztes feststellen lässt, die von den Prüfgremien als unwirtschaftlich beurteilt wird (BSG, Urteil vom 13. August 2014, B 6 KA 41/13 R Rn 13).

  Im Urteil vom 13. August 2014, B 6 KA 41/13 war gerade streitig, ob eine eingeschränkte Zahl von Prüffällen zulässig ist, weil der Vertragsarzt nicht ausreichend Behandlungsunterlagen eingereicht hat.

• LSG Berlin-Brandenburg, 28.11.2018 - L 7 KA 63/16

  Vertragsarzt - Heilmittelregress - Nachholung der besonderen Begründung für …

  Auszug aus SG Berlin, 09.01.2019 - S 87 KA 325/17

  Grundsätzlich ist im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der ständigen Rechtsprechung Tatsachenvortrag bis zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens zulässig (vgl. BSG, Urteil vom 15. Juli 2015, B 6 KA 30/14 R Rn 31 mwN, LSG BB, Urteil vom 28. November 2018, L 7 KA 63/16).

  Ein Ausschluss weiteren Tatsachenvortrages wird erst nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens im Gerichtsverfahren angenommen, weil der Beschwerdeausschuss ein sachkundiges und paritätisch besetztes Gremium ist, dem die Beurteilung medizinischer Sachverhalte obliegt und insoweit ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Gestaltungsspielraum besteht (BSG, Urteil vom 15. Juli 2015, B 6 KA 30/14 R Rn 41, LSG BB, Urteil vom 28. November 2018, L 7 KA 63/16).

  Würde man der Ansicht des Beklagten folgen, dass ein Vertragsarzt im Prüfverfahren mit weiterem Sachvorbringen zur medizinischen Notwendigkeit ausgeschlossen ist, wäre das Prüfverfahrens seines Inhaltes entkleidet und hätte nur die Aufgabe, formelle Fehler des Vertragsarztes zu ahnden (LSG BB, Urteil vom 28. November 2018, L 7 KA 63/16).

 
• BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verpflichtung der Prüfgremien zur Aufklärung der …

  Auszug aus SG Berlin, 09.01.2019 - S 87 KA 325/17

  Den Prüfgremien steht bei der Auswahl der Prüfmethode und auch bei der Bewertung der Wirtschaftlichkeit ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (BSG; Urteil vom 19. Oktober 2011, B 6 KA 38/10 R Rn 16; BSG, Urteil vom 13. August 2014, B 6 KA 41/14 Rn 13).

  Die Kontrolle der Gerichte beschränkt sich bei der Überprüfung von Verwaltungsentscheidungen, denen ein Beurteilungsspielraum zugrunde liegt, darauf, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtiger und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Verwaltung die Grenzen eingehalten hat, die sich bei der Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs "Wirtschaftlichkeit" ergeben, und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zu treffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG, Urteil vom 19. Oktober 2011, B 6 KA 38/10 R, Rn 16f).

  Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Prüfung nach Durchschnittswerten strukturell den Zugriff auf die festgestellte Unwirtschaftlichkeit verstellt, wie zum Beispiel bei der Prüfung der Unwirtschaftlichkeit einzelner Leistungspositionen (BSG, Urteil vom 19. Oktober 2011, B 6 KA 38/10 R Rn 20f.).

• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung - …

  Auszug aus SG Berlin, 09.01.2019 - S 87 KA 325/17

  Bei dieser wird nach der Rechtsprechung die vom Arzt dokumentierte Diagnose als zutreffend zugrunde gelegt und überprüft, ob auf dieser Grundlage der vom Arzt vorgenommene Behandlungsumfang gerechtfertigt ist (BSG, Urteil vom 27. Juni 2007, B 6 KA 44/06 R Rn 14).

  Im Urteil vom 27. Juni 2007, B 6 KA 44/06 R wurde die Entscheidung auch darauf gestützt, dass Anhaltspunkte für Besonderheiten in den Behandlungsfällen nicht festgestellt wurden (Rn 18).

• BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 39/04 R

  Vertragsarzt - Abrechnung und Erbringung von allgemeinen Beratungsleistungen bei …

  Auszug aus SG Berlin, 09.01.2019 - S 87 KA 325/17

  Diese ist nach der Rechtsprechung aber nur dann gegeben, wenn sich die Notwendigkeit der sachlich-rechnerischen Richtigstellung im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nachträglich ergibt und der Frage der Berechnungsfähigkeit einer Leistung im Verhältnis zur Wirtschaftlichkeit keine so überragende Bedeutung zukommt, dass eine Abgabe an die KV geboten wäre (vgl. BSG, Urteil vom 27. April 2005, B 6 KA 39/04 R Rn 19).

  Ist eine Leistung für einen Arzt danach generell auszuschließen, handelt es sich um einen Fall der Abrechnungsprüfung, ist jedoch die Leistungserbringung nur an bestimmte Ausnahmetatbestände geknüpft, handelt es sich um einen Fall der Wirtschaftlichkeitsprüfung (vgl. BSG, Urteil vom 27. April 2005, B 6 KA 39/04 R Rn 22).

• BSG, 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R

  Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist für den Erlass von …

  Auszug aus SG Berlin, 09.01.2019 - S 87 KA 325/17

  Honorarforderungen für fehlerhaft erbrachte Leistungen unterfallen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung (BSG, Urteil vom 6. September 2006, B 6 KA 40/05 R Rn 19).

  Wenn der Schwerpunkt der Beanstandungen bei einer fehlerhaften Anwendung der Gebührenordnung liegt, müssten die Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung das Prüfverfahren abschließen und der KV Gelegenheit geben, eine sachlich-rechnerische Richtigstellung durchzuführen (BSG, Urteil vom 6. September 2006, B 6 KA 40/05 R Rn 19).

• BSG, 17.10.2012 - B 6 KA 49/11 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Zulassungsentziehung - Beurteilung nach Sachlage …

  Auszug aus SG Berlin, 09.01.2019 - S 87 KA 325/17

  Streitgegenstand des Verfahrens ist allein der Beschluss des Beklagten vom 27. Juli 2017, da er den Beschluss der Prüfungsstelle ersetzt (std. RSpr des BSG; vgl. Urteil vom 17. Oktober 2012, B 6 KA 49/11 R Rn 18;… Schmidt in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG 12. Auflage 2017, § 95 Rn 2b.).
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 5/92

  Sozialgerichtsverfahren - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsarzt - …

  Auszug aus SG Berlin, 09.01.2019 - S 87 KA 325/17

  Dies ist zum Beispiel dann gegeben, wenn die Prüfgremien überhaupt nicht zuständig waren oder es an einem erforderlichen Prüfantrag fehlte (SG, Urteil vom 9. März 1994, 6 RKa 5/92 Rn 16).

• SG Berlin, 13.03.2019 - S 83 KA 328/17

  Vertragsärztliche Versorgung - Prüfungsstelle ist nicht zuständig für reine …

  Anders als hinsichtlich der durchgeführten Zufälligkeitsprüfungen, bei denen es um die Honorarkürzungen aufgrund der Abrechnung u.a. der GOP 35100 und 35110 ging (vgl. SG Berlin, Urteil vom 09. Januar 2019 - S 87 KA 77/18; SG Berlin, Urteil vom 09. Januar 2019 - S 87 KA 325/17) , war der Beklagte für die hier erfolgte Überprüfung nicht zuständig.

  Anders als in den Fallkonstellationen, die den Entscheidungen des SG Berlin vom 09.02.2019 zugrunde lagen (SG Berlin, Urteil vom 09. Januar 2019 - S 87 KA 77/18; SG Berlin, Urteil vom 09. Januar 2019 - S 87 KA 325/17), hat der Beklagten nach Maßgabe der genannten Abgrenzungskriterien vorliegend keine Wirtschaftlichkeitsprüfung durchgeführt.

  Nach § 92 Abs. 1 S. 1 SGB V beschließt der G-BA die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten ( vgl. zur Zuständigkeit der Prüfgremien hinsichtlich des Vorliegens der Voraussetzungen der Psychotherapeuten-Richtlinie nach § 92 Abs. 6a SGB V ausführlich: SG Berlin…, Urteil vom 09. Januar 2019 - S 87 KA 77/18 -, Rn. 26 ff; SG Berlin, Urteil vom 09. Januar 2019 - S 87 KA 325/17 -, Rn. 32 ff.).