Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Entscheidungsdatenbank Berlin

  § 135 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB 5, § 92 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB 5, § 73c Abs 4 S 2 SGB 5 vom 26.03.2007, § 28 Abs 1 S 1 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB 5
  Krankenversicherung - neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode - optische Kohärenztomografie (OCT) - kein Leistungsanspruch mangels positiver Empfehlung des GBA - kein Systemversagen - Überwachung der Studienlage durch GKV-Spitzenverband - Verpflichtung zur ...

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Erstattung von Kosten für durchgeführte optische Kohärenztomografien (OCT) als eine sog. individuelle Gesundheitsleistung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 37 (Leitsatz und Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung | Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode | Optische Kohärenztomografie (OCT)

Verfahrensgang

• SG Berlin, 13.12.2017 - S 28 KR 2811/15
• LSG Berlin-Brandenburg, 29.04.2020 - L 9 KR 32/18

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (6)

• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 44/12 R

  Krankenversicherung - Systemversagen bei objektiv willkürlicher Nichtempfehlung …

  Auszug aus SG Berlin, 13.12.2017 - S 28 KR 2811/15

  Der Anspruch ist demgemäß gegeben, wenn die Krankenkasse die Erfüllung eines Naturalleistungsanspruchs rechtswidrig abgelehnt und der Versicherte sich die Leistung selbst beschafft hat, wenn weiterhin ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung besteht, die selbst beschaffte Leistung notwendig ist und die Selbstbeschaffung eine rechtlich wirksame Kostenbelastung des Versicherten ausgelöst hat (ständige Rechtsprechung, vgl. z.B. BSG, Urteil vom 7. Mai 2013, B 1 KR 44/12 R, zitiert nach juris, Rn. 11 m.w.N.).

  Dies ist bei - wie hier - neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V grundsätzlich nur dann der Fall, wenn zunächst der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM) gemacht hat; die Richtlinien bestimmten insoweit auch den Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen (BSG, Urteil vom 7. Mai 2013, a.a.O., Rn. 13).

  Eine Leistungspflicht der Krankenkasse wegen Systemversagens kann ausnahmsweise ungeachtet des in § 135 Abs. 1 SGB V aufgestellten Verbots mit Erlaubnisvorbehalt dann bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde (BSG, Urteil vom 7. Mai 2013, a.a.O., Rn. 17 m.w.N.).

  Ein solcher Fall ist bisher angenommen worden, wenn der GBA aufgrund eines Bewertungsverfahrens für den stationären Behandlungsbereich nach § 137c SGB V Erkenntnisse hat, die er im Rahmen des Verfahrens nach § 135 Abs. 1 SGB V nicht nutzt und deshalb keine Empfehlung für den ambulanten Versorgungsbereich abgibt (BSG, Urteil vom 7. Mai 2013, a.a.O.),.

• BSG, 12.08.2009 - B 3 KR 10/07 R

  Aufnahme von Geräten der nichtinvasiven Magnetfeldtherapie in das …

  Auszug aus SG Berlin, 13.12.2017 - S 28 KR 2811/15

  Eine Verpflichtung einen Antrag auf Durchführung eines Bewertungsverfahrens für eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode zu stellen, besteht für antragsberechtigte Stellen erst dann, wenn sich die Antragsbefugnis zu einer Antragspflicht verdichtet hat, weil nach dem Stand der medizinischen Erkenntnisse eine positive Abschätzung des diagnostischen oder therapeutischen Nutzens der neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 Nr. 1 SGB 5 durch den GBA wahrscheinlich ist und im Übrigen eine positive Bewertung der Methode nicht aus anderen Gründen - etwa der fehlenden Wirtschaftlichkeit - ausgeschlossen erscheint (vgl BSG vom 12.8.2009 - B 3 KR 10/07 R = BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 4, RdNr 26 mwN).

  Voraussetzung dafür ist, dass die Wirksamkeit der neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen aufgrund wissenschaftlich einwandfrei geführter Studien und Statistiken belegt ist (vgl. zum Ganzen: BSG, Urteil vom 12. August 2009, B 3 KR 10/07 R, zitiert nach juris, Rn. 26 m.w.N.).

• BSG, 26.06.1996 - 12 RK 28/95

  Bezug; Freiwillig Versicherte; Rente; Ruhegehalt; Versicherte

  Auszug aus SG Berlin, 13.12.2017 - S 28 KR 2811/15

  Jedoch setzt dies auch voraus, dass dies auf eine willkürliche oder sachfremde Untätigkeit oder Verfahrensverzögerung zurückzuführen ist (vgl. BSG, Urteil vom 16. September 1997 12 RK 28/95, zitiert nach juris, Rn. 35 ff); Dabei ist die Anknüpfung an ein willkürliches Verhalten des GBA oder der antragsberechtigten Stellen von Verfassung wegen nicht zu beanstanden (vgl. BVerfG, Nichtannahmebeschluss der 1. Kammer des 1. Senats vom 23. März 2017, 1 BvR 2861/16, zitiert nach juris).

  Denn dies wäre rechtlich allein dann von Bedeutung, wenn der GBA oder eine antragsberechtigte Organisation die ihr obliegende Aufgabe nicht wahrgenommen hat (vgl. BSG, Urteil vom 16. September 1997, a.a.O., Rn. 45).

 
• BVerfG, 23.03.2017 - 1 BvR 2861/16

  Erfolglose Verfassungsbeschwerde betreffend die Ansprüche auf Kostenerstattung …

  Auszug aus SG Berlin, 13.12.2017 - S 28 KR 2811/15

  Jedoch setzt dies auch voraus, dass dies auf eine willkürliche oder sachfremde Untätigkeit oder Verfahrensverzögerung zurückzuführen ist (vgl. BSG…, Urteil vom 16. September 1997 12 RK 28/95, zitiert nach juris, Rn. 35 ff); Dabei ist die Anknüpfung an ein willkürliches Verhalten des GBA oder der antragsberechtigten Stellen von Verfassung wegen nicht zu beanstanden (vgl. BVerfG, Nichtannahmebeschluss der 1. Kammer des 1. Senats vom 23. März 2017, 1 BvR 2861/16, zitiert nach juris).
• BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R

  Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Verabreichung eines Fertigarzneimittels …

  Auszug aus SG Berlin, 13.12.2017 - S 28 KR 2811/15

  Eine Erkrankung, die so selten auftritt, dass ihre systematische Erforschung praktisch ausscheidet (sog. Seltenheitsfall, vgl. BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004, B 1 KR 27/02 R, zitiert nach juris), liegt bei der Klägerin ebenfalls nicht vor, so dass auch unter diesem Aspekt kein ausnahmsweiser Anspruch auf eine nichtvertragliche Leistung gegeben ist.
• BSG, 23.07.1998 - B 1 KR 19/96 R

  Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit - zulassungspflichtiges Arzneimittel - …

  Auszug aus SG Berlin, 13.12.2017 - S 28 KR 2811/15

  Hierbei handelt es sich um eine ärztliche "Untersuchungsmethode" im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung, da dem Verfahren ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zu Grunde liegt, das es von anderen Untersuchungsverfahren unterschiedet und das seine systematische Anwendung in der Erkennung von Krankheiten rechtfertigen soll (vgl. zum Begriff der Behandlungsmethode: BSG, a.a.O., Rn. 14 m.w.N. BSG, SozR 3-2500 § 31 Nr. 5).

• SG Berlin, 21.01.2019 - S 81 KR 339/18

  Krankenversicherung - Unterkieferprotrusionsschiene - kein Leistungsanspruch …

  Denn derartige Leistungen erfolgen außerhalb der hier betroffenen Regelversorgung und unterliegen anderen Voraussetzungen, insbesondere nicht dem Erlaubnisvorbehalt gemäß § 135 SGB V (siehe dazu - zu § 73c SGB V a.F. - SG Berlin, Urteil vom 13. Dezember 2017 - S 28 KR 2811/15 -, juris Rn. 27;… ferner Noftz in: Hauck/Noftz, SGB V, § 11 SGB V, Rn. 76 ff.).
• SG Berlin, 12.12.2018 - S 73 KR 722/14

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - neue Untersuchungsmethode - HRT-Scan zur …

  Liegen aber - wie hier - keine derartigen Erkenntnisse vor, kann ein Leistungsanspruch auf eine Untersuchungsmethode deren Nutzen nicht belegbar ist unter dem Gesichtspunkt des Systemversagens nicht deshalb verlangt werden, weil andere Krankenkassen bzw. Ärzte einen Selektivertrag geschlossen haben" (SG Berlin, Urteil vom 13. Dezember 2017 - S 28 KR 2811/15 -, Rn. 27, juris; a.A. hinsichtlich des OCT-Verfahrens SG Rostock, Urteil vom 24. September 2014 - S 15 KR 36/12).