Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Entscheidungsdatenbank Berlin

  § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 2 Abs 1a SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 11 Abs 6 SGB 5, § 27 Abs 1 S 1 SGB 5
  Krankenversicherung - Unterkieferprotrusionsschiene - kein Leistungsanspruch mangels positiver Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses - Verpflichtung zur Antragstellung auf Durchführung eines Bewertungsverfahrens bei Verdichtung der Erfolgsaussichten

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (15)

• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 44/12 R

  Krankenversicherung - Systemversagen bei objektiv willkürlicher Nichtempfehlung …

  Auszug aus SG Berlin, 21.01.2019 - S 81 KR 339/18

  Dies ist bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V grundsätzlich nur dann der Fall, wenn zunächst der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM) gemacht hat; die Richtlinien bestimmten insoweit auch den Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen (BSG, Urteil vom 7. Mai 2013 - B 1 KR 44/12 R -, Rn. 13).

  Es fordert, dass Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen haben, welche sich wiederum in zuverlässigen, wissenschaftlich nachprüfbaren Aussagen niedergeschlagen haben, und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen müssen (BSG Urteil vom 7. Mai 2013 - B 1 KR 44/12 R -, juris Rn. 17 ff. m.w.N., stRspr).

  Von einem objektiv willkürlichen Handeln ist auszugehen, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss und/oder die antragsberechtigten Stellen grundlos untätig bleiben und jede andere Entscheidung als die des Tätigwerdens unvertretbar wäre (BSG, Urteil vom 7. Mai 2013 - B 1 KR 44/12 R -, Rn. 28).

• BSG, 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R

  Erlaubnisvorbehalt bei neuartiger Arzneitherapie, Umfang der gerichtlichen …

  Auszug aus SG Berlin, 21.01.2019 - S 81 KR 339/18

  In diesen Fällen bedarf es aber darüber hinaus der Feststellung durch die Gerichte, dass sich aus der Untätigkeit des Gemeinsamen Bundesausschusses eine Versorgungslücke ergibt (vgl. BSG…, Urteil vom 16. September 1997 - 1 RK 28/95 -, juris Rn. 35; Urteil vom 28. März 2000 - B 1 KR 11/98 R -, juris Rn. 20), d.h. dass der Gemeinsame Bundesausschuss im Falle eines entsprechenden Antrags verpflichtet gewesen wäre, eine positive Empfehlung für die in Rede stehende Behandlungs- oder Untersuchungsmethode abzugeben (…Ihle, jurisPK-SGB V, § 135 Rn. 30;… Engelhardt/Helbig, jurisPK-SGB V, § 12 Rn. 72).

  Darauf, ob sich die begehrte Therapie in der medizinischen Praxis durchgesetzt hat, darf nur ausnahmsweise abgestellt werden, wenn ein Wirksamkeitsnachweis wegen der Art oder des Verlaufs der Erkrankung oder wegen unzureichender wissenschaftlicher Erkenntnisse auf erhebliche Schwierigkeiten stößt (BSG, Urteil vom 28. März 2000 - B 1 KR 11/98 R -, juris Rn. 22 m.w.N.;… Ihle, jurisPK-SGB V, § 135 Rn. 30).

• BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 6/16 R

  Krankenversicherung - Kopforthesenbehandlung - neue Behandlungsmethode bei bisher …

  Auszug aus SG Berlin, 21.01.2019 - S 81 KR 339/18

  Nach der Rechtsprechung des BSG gilt die Sperrwirkung des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V auch für Hilfsmittel, die - wie hier - den Erfolg einer Krankenbehandlung i.S. von § 33 Abs. 1 Satz 1, 1. Alt. SGB V sichern sollen und deren Verwendung nicht von dem zugrundeliegenden Behandlungskonzept zu trennen ist (BSG…, Urteil vom 8. Juli 2015 - B 3 KR 5/14 R -, Rn. 26 ff.; Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R -, Rn. 29; vgl. auch § 139 Abs. 3 Sätze 3 bis 5 SGB V).

  b) Die UKPS-Therapie ist auch "neu" im Sinne von § 135 Abs. 1 SGB V, denn sie ist bislang nicht als abrechnungsfähige ärztliche oder zahnärztliche Leistung im einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM-Ä) oder im Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA) enthalten (vgl. zu diesem Maßstab BSG…, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R -, Rn. 20; Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R -, Rn. 35 ff., jeweils m.w.N.).

 
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 19/10 R

  Krankenversicherung - Verordnung eines Arzneimittels während und außerhalb eines …

  Auszug aus SG Berlin, 21.01.2019 - S 81 KR 339/18

  Das Leistungsrecht ist vielmehr insbesondere von den Vorgaben des § 2 Abs. 1 Satz 1 und 3, § 12 SGB V geprägt, wonach Qualität und Wirksamkeit der Leistung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen müssen (BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 19/10 R -, juris Rn. 19).
• SG Berlin, 13.12.2017 - S 28 KR 2811/15

  (Krankenversicherung - neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode - optische …

  Auszug aus SG Berlin, 21.01.2019 - S 81 KR 339/18

  Denn derartige Leistungen erfolgen außerhalb der hier betroffenen Regelversorgung und unterliegen anderen Voraussetzungen, insbesondere nicht dem Erlaubnisvorbehalt gemäß § 135 SGB V (siehe dazu - zu § 73c SGB V a.F. - SG Berlin, Urteil vom 13. Dezember 2017 - S 28 KR 2811/15 -, juris Rn. 27;… ferner Noftz in: Hauck/Noftz, SGB V, § 11 SGB V, Rn. 76 ff.).
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R

  Krankenversicherung - neue im Ausland

  Auszug aus SG Berlin, 21.01.2019 - S 81 KR 339/18

  b) Die UKPS-Therapie ist auch "neu" im Sinne von § 135 Abs. 1 SGB V, denn sie ist bislang nicht als abrechnungsfähige ärztliche oder zahnärztliche Leistung im einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM-Ä) oder im Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA) enthalten (vgl. zu diesem Maßstab BSG, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R -, Rn. 20;… Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R -, Rn. 35 ff., jeweils m.w.N.).
• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 28/95

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …

  Auszug aus SG Berlin, 21.01.2019 - S 81 KR 339/18

  In diesen Fällen bedarf es aber darüber hinaus der Feststellung durch die Gerichte, dass sich aus der Untätigkeit des Gemeinsamen Bundesausschusses eine Versorgungslücke ergibt (vgl. BSG, Urteil vom 16. September 1997 - 1 RK 28/95 -, juris Rn. 35;… Urteil vom 28. März 2000 - B 1 KR 11/98 R -, juris Rn. 20), d.h. dass der Gemeinsame Bundesausschuss im Falle eines entsprechenden Antrags verpflichtet gewesen wäre, eine positive Empfehlung für die in Rede stehende Behandlungs- oder Untersuchungsmethode abzugeben (…Ihle, jurisPK-SGB V, § 135 Rn. 30;… Engelhardt/Helbig, jurisPK-SGB V, § 12 Rn. 72).
• BSG, 12.08.2009 - B 3 KR 10/07 R

  Aufnahme von Geräten der nichtinvasiven Magnetfeldtherapie in das …

  Auszug aus SG Berlin, 21.01.2019 - S 81 KR 339/18

  Voraussetzung dafür ist, dass die Wirksamkeit der neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen aufgrund wissenschaftlich einwandfrei geführter Studien und Statistiken belegt ist (BSG Urteil vom 12. August 2009 - B 3 KR 10/07 R -, juris Rn. 25 f. m.w.N.).
• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen - allogene …

  Auszug aus SG Berlin, 21.01.2019 - S 81 KR 339/18

  a) Die Voraussetzungen von § 2 Abs. 1a SGB V sind nicht gegeben, weil der Kläger weder an einer lebensbedrohlichen noch an einer gleichwertigen Erkrankung, d.h. an einem innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit drohenden, nicht kompensierbaren Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R, juris Rn. 29), leidet.
• BVerfG, 26.03.2014 - 1 BvR 2415/13

  Keine Verletzung von Grundrechten oder grundrechtsgleichen Rechten durch die …

  Auszug aus SG Berlin, 21.01.2019 - S 81 KR 339/18

  Ob solche schweren Atemaussetzer überhaupt geeignet wären, eine für die Anwendung des § 2 Abs. 1a SGB V erforderliche notstandsähnliche Situation (vgl. BSG…, Urteil vom 20. März 2018 - B 1 KR 4/17 R -, Rn. 19 ff. m.w.N.) zu begründen, kann insofern dahingestellt bleiben (vgl. zur Gefahr lebensbedrohlicher Hypoglykämien bei Diabetes mellitus Typ I BVerfG, Beschluss vom 26. März 2014 - 1 BvR 2415/13 -, Rn. 13 ff.).
• BSG, 08.07.2015 - B 3 KR 5/14 R

  Krankenversicherung - Hilfsmittel (hier Continuous Glucosemonitoring System für …
• LSG Berlin-Brandenburg, 05.07.2016 - L 1 KR 420/14

  Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - keine Kostenübernahme für die …
• BVerfG, 23.03.2017 - 1 BvR 2861/16

  Erfolglose Verfassungsbeschwerde betreffend die Ansprüche auf Kostenerstattung …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 27.06.2017 - L 1 KR 467/15

  Krankenversicherung; Versorgung mit einer Unterkieferprotrusionsschiene als …
• BSG, 20.03.2018 - B 1 KR 4/17 R

  Anspruch auf Versorgung mit Fertigarzneimitteln (hier: Intravenös zu …

• LSG Baden-Württemberg, 14.07.2020 - L 11 KR 1214/20
  Im Übrigen hätte dem Kläger auch bei Einhaltung des Beschaffungsweges kein Sachleistungsanspruch auf Versorgung mit der Protrusionsschiene zugestanden, wie die Beklagte im Widerspruchsbescheid vom 04.03.2019 ausführlich und zutreffend erläutert hat (siehe hierzu Bayerisches LSG 21.11.2019, L 4 KR 496/18; SG Berlin 21.01.2019, S 81 KR 339/18; aA wegen Systemversagens: SG München 13.02.2020, S 15 KR 1374/18).