Volltextveröffentlichungen (2)

• Entscheidungsdatenbank Berlin

  § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 2 Abs 1a SGB 5, § 2 Abs 4 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 1 SGB 5
  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - geschlechtsrückangleichende Operation - fehldiagnostizierter Mann-zu Frau-Transsexualismus - psychiatrische Grunderkrankung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (33)

• BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 11/12 R

  Krankenversicherung - Anspruch von transsexuellen Versicherten auf …

  Auszug aus SG Berlin, 28.01.2021 - S 193 KR 1999/18

  Gleichwohl nimmt das Bundessozialgericht in ständiger Rechtsprechung bei bestehendem Transsexualismus unter bestimmten Voraussetzungen einen Anspruch Versicherter auf geschlechtsangleichende Operationen am - krankenversicherungsrechtlich betrachtet - gesunden Körper zum Zwecke der Behandlung des Transsexualismus an, wobei diese Ansprüche beschränkt sind auf die Herstellung eines Zustandes, bei dem aus der Sicht eines verständigen Betrachters eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts eintritt (vgl. BSG, Urteil vom 11.09.2012 - B 1 KR 11/12 R, Rn. 16ff.; juris).

  (1) Dabei geht die Kammer - die durch das Bundessozialgericht in ständiger Rechtsprechung vertretene Rechtsmeinung zugrunde legend - davon aus, dass die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nicht die Kosten für operative Eingriffe umfasst, um auf diesem Wege eine psychische Störung zu beheben oder zu lindern, wenn diese Maßnahmen nicht durch körperliche Fehlfunktionen oder durch Entstellung veranlasst werden (vgl. bereits BSG, Urteil vom 20.06.2005 - B 1 KR 28/04 B; ebenso BSG, Urteil vom 11.09.2012 - B 1 KR 11/12 R, Rn. 14 mit weiteren Nachweisen, ähnlich BSG…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 35/15 R, Rn. 16; juris; ähnlich aus der instanzgerichtlichen Rechtsprechung: Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen…, Urteil vom 12.04.2019 - L 11 KR 709/17, Rn. 26 mit weiteren Nachweisen; juris).

  Zwar wurde durch das Bundessozialgericht für den Fall einer bestehenden, besonders tiefgreifenden Form des Transsexualismus unter insgesamt strengen Voraussetzungen eine Ausnahme von diesem Grundsatz anerkannt und ein Anspruch auf medizinisch indizierte Hormonbehandlung und geschlechtsangleichende Operationen bejaht (vgl. BSG, Urteil vom 11.09.2012 - B 1 KR 11/12 R, Rn. 16ff), diese ist jedoch bei dem Kläger gerade nicht einschlägig.

  Ferner ist zu beachten, dass auch der für besonders tiefgreifende Formen des Transsexualismus anerkannte Anspruch auf geschlechtsangleichende Operationen nach der Rechtsmeinung des Bundessozialgerichts der medizinischen Indikation bedarf, die dann fehlt, wenn zum Erreichen der in § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannten Therapieziele Behandlungsmaßnahmen ausreichen, die ein Leben im anderen Geschlecht ohne somatische Maßnahmen unterstützen oder sich auf hormonelle Behandlungen ohne Operationen beschränken (BSG, Urteil vom 11.09.2012 - B 1 KR 11/12 R, Rn. 18; juris).

  Der Operationswunsch dürfe nicht eine Löschungsschablone für etwa verborgene andere psychische Störungen oder Unbehagen mit etablierten Geschlechtsrollenbildern sein, sondern müsse aufgrund des Transsexualismus indiziert sein (BSG, Urteil vom 11.09.2012 - B 1 KR 11/12 R, Rn. 23; juris).

• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 35/15 R

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf Mamma-Augmentationsplastik nach …

  Auszug aus SG Berlin, 28.01.2021 - S 193 KR 1999/18

  Dabei legt die Kammer zugrunde, dass nicht jede körperliche Abnormität genügt, um eine Entstellung annehmen zu können, sondern es sich vielmehr objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln muss, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier und Betroffenheit auslöst und damit zugleich erwarten lässt, dass Betroffene ständig viele Blicke auf sich ziehen, zum Objekt besonderer Beachtung anderer werden und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückziehen oder zu vereinsamen drohen, so dass deren Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet ist (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 35/15 R, Rn. 13 mit weiteren Nachweisen; juris).

  Es genügt nicht die ungewöhnliche Ausgestaltung von Organen, vielmehr muss die körperliche Auffälligkeit in einer solchen Ausprägung vorhanden sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi "im Vorbeigehen" bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 35/15 R, Rn. 14 mit weiteren Nachweisen; juris).

  So hat das Bundessozialgericht bei der Fehlanlage eines Hodens eines männlichen Versicherten eine entstellende Wirkung nicht einmal als erörterungswürdig angesehen (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 35/15 R, Rn. 14 mit weiteren Nachweisen; juris).

  (1) Dabei geht die Kammer - die durch das Bundessozialgericht in ständiger Rechtsprechung vertretene Rechtsmeinung zugrunde legend - davon aus, dass die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nicht die Kosten für operative Eingriffe umfasst, um auf diesem Wege eine psychische Störung zu beheben oder zu lindern, wenn diese Maßnahmen nicht durch körperliche Fehlfunktionen oder durch Entstellung veranlasst werden (vgl. bereits BSG, Urteil vom 20.06.2005 - B 1 KR 28/04 B; ebenso BSG…, Urteil vom 11.09.2012 - B 1 KR 11/12 R, Rn. 14 mit weiteren Nachweisen, ähnlich BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 35/15 R, Rn. 16; juris; ähnlich aus der instanzgerichtlichen Rechtsprechung: Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen…, Urteil vom 12.04.2019 - L 11 KR 709/17, Rn. 26 mit weiteren Nachweisen; juris).

  Weder die männliche Sexual- noch die Fortpflanzungsfunktion ist durch die begehrte Operation objektiv - ganz oder teilweise - wiederherstellbar (diesen Aspekt betonend in einem Fall fehlender Brustanlage bei einer Klägerin: Bundessozialgericht, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 35/15 R, Rn. 11; juris), wobei hier zu berücksichtigen ist, dass nicht eine erstmalige geschlechtsangleichende Operation, sondern eine rückangleichende Operation des bereits im Rahmen der "geschlechtsangleichenden" Operation im Jahr 2007 umfassend hin zu einem weiblichen Erscheinungsbild umgestalteten Urogenitaltrakt des Klägers begehrt ist.

• BVerfG, 20.03.2001 - 1 BvR 491/96

  Altersgrenze für Kassenärzte

  Auszug aus SG Berlin, 28.01.2021 - S 193 KR 1999/18

  In Konkretisierung des Sozialstaatsprinzips richtet er die Beiträge an der - regelmäßig durch das Arbeitsentgelt oder die Rente bestimmten - wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des einzelnen Versicherten (§ 226 SGB V) und nicht am individuellen Risiko aus (vgl. BVerfGE 103, 172 ), ist ferner auf Stabilität der Beitragssätze bedacht (§ 71 SGB V), wirkt auf Beitragssenkungen hin (§ 220 Abs. 4 SGB V) und nimmt auch bei der Ausgestaltung der Verpflichtung zur Erbringung von Zuzahlungen zu gesetzlichen Leistungen (vgl. § 61 SGB V) auf die soziale Situation des Einzelnen Rücksicht (§ 62 SGB V).

  In der sozialen Krankenversicherung sind abhängig Beschäftigte mit mittleren und niedrigen Einkommen sowie Rentner pflichtversichert (vgl. BVerfGE 103, 172 ).

  Mit dieser Versicherungsform wird auch einkommensschwachen Bevölkerungsteilen ein voller Krankenversicherungsschutz zu moderaten Beiträgen ermöglicht (vgl. BVerfGE 103, 172 ).

 
• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  Auszug aus SG Berlin, 28.01.2021 - S 193 KR 1999/18

  Hierzu hat das Bundesverfassungsgericht (BVerfG, Beschluss vom 06.12.2005 - 1 BvR 347/98, Rn. 51ff.; juris) folgendes herausgearbeitet:.

  "Der erkennende Senat hat bereits bei der Konkretisierung des Beschlusses des BVerfG vom 6.12.2005 nicht außer Acht gelassen, dass die vom BVerfG betonten verfassungsrechtlichen Schutzpflichten (BVerfGE 115, 25, 49 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5 RdNr 34) nicht nur die leistungserweiternde Konkretisierung der Leistungsansprüche der Versicherten bestimmen.

  So folgt nach der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 06.12.2005 aus den Grundrechten nach Art. 2 Abs. 1 Grundgesetz (GG) i. V. m. dem Sozialstaatsprinzip und nach Art. 2 Abs. 2 GG ein Anspruch auf Krankenversorgung in Fällen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung, wenn für sie eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht und die vom Versicherten gewählte andere Behandlungsmethode eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf verspricht (BVerfG, Beschluss vom 06.12.2005 - 1 BvR 347/98).

• BSG, 08.10.2019 - B 1 KR 2/19 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus SG Berlin, 28.01.2021 - S 193 KR 1999/18

  Dieses sog. Qualitätsgebot gilt für alle Leistungsbereiche des SGB V (Bundessozialgericht, Urteil vom 08.10.2019 - B 1 KR 2/19 R, Rn. 13; juris).

  Dabei legt die Kammer zugrunde, dass - wie sich auch aus der Regelung in § 137c Abs. 3 SGB V ergibt - das Qualitätsgebot aus § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V auch für sog. neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu beachten ist (Bundessozialgericht, Urteil vom 08.10.2019 - B 1 KR 2/19 R, Rn. 19 mit weiteren Nachweisen; juris).

  Grundsätzlich fordert das Qualitätsgebot nach der durch das Bundessozialgericht (BSG, Urteil vom 08.10.2019 - B 1 KR 2/19 R, Rn. 26 mit weiteren Nachweisen; juris) vertretenen Rechtsansicht, die sich die Kammer zu eigen macht, dass die große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler) die Behandlungsmethode befürwortet und - von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen - über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht.

• BVerfG, 16.10.1977 - 1 BvQ 5/77

  Schleyer

  Auszug aus SG Berlin, 28.01.2021 - S 193 KR 1999/18

  Die Gestaltung des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung hat sich jedoch an der objektiv-rechtlichen Pflicht des Staates zu orientieren, sich schützend und fördernd vor die Rechtsgüter des Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG zu stellen (vgl. BVerfGE 46, 160 ;… BVerfG, Beschluss der 2. Kammer des Ersten Senats vom 15. Dezember 1997, a.a.O.;… Beschluss der 1. Kammer des Ersten Senats vom 22. November 2002, NJW 2003, S. 1236 ;… Beschluss der 3. Kammer des Ersten Senats vom 19. März 2004, NJW 2004, S. 3100 ).
• BVerfG, 31.10.1984 - 1 BvR 35/82

  Zahntechniker-Innungen

  Auszug aus SG Berlin, 28.01.2021 - S 193 KR 1999/18

  Ihr ist der Gesetzgeber nachgekommen, indem er durch Einführung der gesetzlichen Krankenversicherung als öffentlich-rechtlicher Pflichtversicherung für den Krankenschutz eines Großteils der Bevölkerung, Sorge getragen und die Art und Weise der Durchführung dieses Schutzes geregelt hat (vgl. BVerfGE 68, 193 ).
• BVerfG, 19.03.2004 - 1 BvR 131/04

  Zur Versagung vorläufigen Rechtschutzes zur Erlangung der Versorgung eines …

  Auszug aus SG Berlin, 28.01.2021 - S 193 KR 1999/18

  Die Gestaltung des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung hat sich jedoch an der objektiv-rechtlichen Pflicht des Staates zu orientieren, sich schützend und fördernd vor die Rechtsgüter des Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG zu stellen (vgl. BVerfGE 46, 160 ;… BVerfG, Beschluss der 2. Kammer des Ersten Senats vom 15. Dezember 1997, a.a.O.;… Beschluss der 1. Kammer des Ersten Senats vom 22. November 2002, NJW 2003, S. 1236 ; Beschluss der 3. Kammer des Ersten Senats vom 19. März 2004, NJW 2004, S. 3100 ).
• BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92

  Krankenkasse - Zuzahlung - Richtlinien - Diagnose - Versicherungsfall - …

  Auszug aus SG Berlin, 28.01.2021 - S 193 KR 1999/18

  Gleiches gilt für die Entscheidung des Gesetzgebers, die nähere Konkretisierung der durch unbestimmte Gesetzesbegriffe festgelegten Leistungsverpflichtung im Einzelfall im Rahmen der kassenärztlichen Vorgaben, insbesondere der kassenärztlichen Verträge (§§ 82 ff., 87, 125, 127, 131 SGB V), vor allem den Ärzten vorzubehalten (vgl. § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB V; BSGE 73, 271), die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen (§ 95 SGB V; vgl. auch BVerfGE 106, 275 ).
• BVerfG, 14.08.1998 - 1 BvR 897/98

  Anforderungen an die Darlegungen zur Rechtswegerschöpfung im …

  Auszug aus SG Berlin, 28.01.2021 - S 193 KR 1999/18

  Insofern können diese Grundrechte in besonders gelagerten Fällen die Gerichte zu einer grundrechtsorientierten Auslegung der maßgeblichen Vorschriften des Krankenversicherungsrechts verpflichten (vgl. BVerfG, Beschluss der 2. Kammer des Ersten Senats vom 14. August 1998, NJW 1999, S. 857 f.).
• BVerfG, 05.03.1997 - 1 BvR 1071/95

  Erfolglose Verfassungsbeschwerden gegen Ablehnung der Kostenerstattung durch die …
• BVerfG, 05.03.1997 - 1 BvR 1068/96

  Verfassungsmäßigkeit der Ablehnung der Kostenerstattung für ein nicht …
• BVerfG, 22.11.2002 - 1 BvR 1586/02

  Zur Versagung vorläufigen Rechtsschutzes zur Erlangung der Versorgung eines …
• BVerfG, 15.12.1997 - 1 BvR 1953/97

  Verfassungsmäßigkeit der Versagung der Erstattung von Heilpraktikerkosten
• BVerfG, 15.03.2000 - 1 BvL 16/96

  Krankenversicherung der Rentner
• BSG, 09.06.1998 - B 1 KR 18/96 R

  Krankenversicherung - Entscheidung über Gewährung von Krankenhausbehandlung …
• BVerfG, 17.12.2002 - 1 BvL 28/95

  Arzneimittelfestbeträge
• BVerfG, 29.10.1987 - 2 BvR 624/83

  Lagerung chemischer Waffen
• BVerfG, 30.11.1988 - 1 BvR 1301/84

  Straßenverkehrslärm
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R

  Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung in Fällen einer …
• BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 36/17 R

  Krankenversicherung - (teilstationäre) Krankenbehandlung - kein Anspruch auf …
• BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 22/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• BSG, 18.06.2020 - B 3 KR 14/18 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - leistungsrechtliche Genehmigungsfiktion …
• BSG, 20.06.2005 - B 1 KR 28/04 B

  Kostenübernahme der Krankenversicherung bei Transsexualität
• BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 36/18 R

  Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 12.04.2019 - L 11 KR 709/17

  Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine selbstbeschaffte …
• LSG Hessen, 10.12.2015 - L 1 KR 413/14

  Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist auf den …
• BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 9/04 R

  Krankenversicherung - Nichtbestehen eines Anspruchs auf Krankenbehandlung in Form …
• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

  Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …
• BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R

  Welche Ansprüche haben Versicherte, wenn sich Krankenkassen zu lange Zeit lassen?
• LSG Nordrhein-Westfalen, 06.04.2017 - L 16 KR 202/16

  Krankenversicherung; Operative Entfernung einer Bauchfettschürze; Rücknehmbarkeit …
• BSG, 04.03.2014 - B 1 KR 69/12 R

  Krankenversicherung - intersexuelle Versicherte - kein Anspruch auf operative …
• LSG Bayern, 07.09.2016 - L 20 KR 597/15

  Kein Anspruch auf eine Operation in Form einer Sachleistung wegen einer …