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   SG Berlin, 30.10.2008 - S 36 KR 1271/07   

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SG Berlin, 30.10.2008 - S 36 KR 1271/07 (https://dejure.org/2008,14378)
SG Berlin, Entscheidung vom 30.10.2008 - S 36 KR 1271/07 (https://dejure.org/2008,14378)
SG Berlin, Entscheidung vom 30. Oktober 2008 - S 36 KR 1271/07 (https://dejure.org/2008,14378)
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Volltextveröffentlichungen (5)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • openjur.de
  • Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

    Zulässigkeit einer Klage auf Zahlung von Vergütungsdifferenzen nebst Verzugszinsen als isolierte Leistungsklage gem. § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG); Voraussetzungen für den Begriff der interdisziplinärfachübergreifenden Versorgung; Definition des Begriffs der ...

  • medcontroller.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo) (Leitsatz)

    Vertrag der gesetzlichen Krankenversicherung zur integrierten Versorgung, Prüfung der Berechtigung zum Einbehalt der Anschubfinanzierung, Beweislast der Krankenkasse

Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (9)

  • BSG, 06.02.2008 - B 6 KA 5/07 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Anforderung an integrierte - verschiedene

    Auszug aus SG Berlin, 30.10.2008 - S 36 KR 1271/07
    1) Auf der Grundlage des § 140d Abs. 1 S 1 SGB 5 sind Krankenkassen nur berechtigt, Vergütungsanteile zur Finanzierung konkreter Integrationsverträge einzubehalten (vg. BSG, Urteile vom 06.02.2008 - B 6 KA 27/07, B 6 KA 5/07 R, B 6 KA 6/07 R, B 6 KA 7/07 R).

    Mit dieser Regelung wäre es nicht vereinbar, dass Krankenkassen pauschal und ohne näheren Hinweis auf Inhalt und finanzielles Volumen von Integrationsverträgen zunächst Gesamtvergütungsbestandteile einbehielten und allenfalls auf der Grundlage des § 140d Abs. 1 Satz 5 SGB V nach drei Jahren (ganz oder anteilig) zurückerstatteten (BSG, Urteile vom 6.2.2008 - B 6 KA 27/07, B 6 KA 5/07 R, B 6 KA 6/07 R, B 6 KA 7/07 R; Felix/Brockmann, NZS 2007, 623, 630) .

    Sie müssen zudem im ambulanten Bereich über die traditionelle Zusammenarbeit durch Überweisungen an Ärzte eines anderen Fachgebiets bzw. im stationären Bereich über die traditionelle Zusammenarbeit der Abteilungen der unterschiedlichen Fachgebiete innerhalb eines Krankenhauses hinausgehen ( BSG, Urteil vom 6.2.2008 - B 6 KA 5/07 R, bei juris Rdnr. 17) .

    Wichtigster Anwendungsfall einer Versorgung, die verschiedene Leistungssektoren miteinander verknüpft, ist die Verzahnung von ambulanten und stationären Behandlungen (vgl Senatsurteil vom 6.2.2008, aaO, RdNr 17).

    Daraus kann allerdings nicht abgeleitet werden, nur solche Verträge seien von § 140a Abs. 1 SGB V erfasst, die Leistungen aus den beiden "Hauptsektoren" anbieten (vgl Senatsurteil vom 6.2.2008, aaO, RdNr 18).

    Das ergibt sich aus der Konzeption der Integrationsversorgung als einer Alternative zur Regelversorgung, wie sie den Vorschriften der §§ 140a bis 140d SGB V seit ihrer Neufassung durch das GMG zugrunde liegt (vgl dazu insbes Senatsurteil vom 6.2.2008, aaO, RdNr 14, 20 ff).".

  • BSG, 06.02.2008 - B 6 KA 27/07 R

    Hausarztvertrag - Mittel der Anschubfinanzierung für integrierte Versorgung -

    Auszug aus SG Berlin, 30.10.2008 - S 36 KR 1271/07
    1) Auf der Grundlage des § 140d Abs. 1 S 1 SGB 5 sind Krankenkassen nur berechtigt, Vergütungsanteile zur Finanzierung konkreter Integrationsverträge einzubehalten (vg. BSG, Urteile vom 06.02.2008 - B 6 KA 27/07, B 6 KA 5/07 R, B 6 KA 6/07 R, B 6 KA 7/07 R).

    Mit dieser Regelung wäre es nicht vereinbar, dass Krankenkassen pauschal und ohne näheren Hinweis auf Inhalt und finanzielles Volumen von Integrationsverträgen zunächst Gesamtvergütungsbestandteile einbehielten und allenfalls auf der Grundlage des § 140d Abs. 1 Satz 5 SGB V nach drei Jahren (ganz oder anteilig) zurückerstatteten (BSG, Urteile vom 6.2.2008 - B 6 KA 27/07, B 6 KA 5/07 R, B 6 KA 6/07 R, B 6 KA 7/07 R; Felix/Brockmann, NZS 2007, 623, 630) .

    Hierzu heißt es in den Gründen der Entscheidung des BSG vom 6.2.2008 - B 6 KA 27/07 R - auszugsweise wie folgt:.

    "Der Begriff der interdisziplinär-fachübergreifenden Versorgung setzt eine Kooperation von Hausärzten und Fachärzten (hierzu BSG, Urteil vom 6.2.2008, B 6 KA 27/07 R, bei juris Rdnr. 13) oder von Fachärzten unterschiedlicher Gebiete voraus.

  • SG Dresden, 31.01.2008 - S 25 KR 1413/04

    Rechtmäßigkeit der Einbehaltung von 1 v. H. des Rechnungsbetrages einer

    Auszug aus SG Berlin, 30.10.2008 - S 36 KR 1271/07
    Die Prüfung allein der der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) übermittelten Daten ist hierfür ist nicht geeignet (so auch SG Dresden, Urteil vom 31.01.2008 - S 25 KR 1413/04).

    Unabhängig davon, dass die BQS - Vereinbarung nur die Vertragsparteien - zu denen die Klägerin nicht gehört - bindet, sieht weder diese noch die (zudem erst ab dem 1.4.2007 geltende) Neuregelung des § 140d Abs. 5 SGB V vor, dass bei ordnungsgemäßer BQS -Meldung den von einem Einbehalt nach § 140d Abs. 1 Satz 1 SGB V Betroffenen der Einwand verwehrt ist, dass kein Vertrag zur integrierten Versorgung vorliegt (so zutreffend SG Dresden, Urteil vom 31.1.2008 - S 25 KR 1413/04, zitiert nach juris).

  • BSG, 06.02.2008 - B 6 KA 7/07 R

    Anforderungen an eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende integrierte

    Auszug aus SG Berlin, 30.10.2008 - S 36 KR 1271/07
    1) Auf der Grundlage des § 140d Abs. 1 S 1 SGB 5 sind Krankenkassen nur berechtigt, Vergütungsanteile zur Finanzierung konkreter Integrationsverträge einzubehalten (vg. BSG, Urteile vom 06.02.2008 - B 6 KA 27/07, B 6 KA 5/07 R, B 6 KA 6/07 R, B 6 KA 7/07 R).

    Mit dieser Regelung wäre es nicht vereinbar, dass Krankenkassen pauschal und ohne näheren Hinweis auf Inhalt und finanzielles Volumen von Integrationsverträgen zunächst Gesamtvergütungsbestandteile einbehielten und allenfalls auf der Grundlage des § 140d Abs. 1 Satz 5 SGB V nach drei Jahren (ganz oder anteilig) zurückerstatteten (BSG, Urteile vom 6.2.2008 - B 6 KA 27/07, B 6 KA 5/07 R, B 6 KA 6/07 R, B 6 KA 7/07 R; Felix/Brockmann, NZS 2007, 623, 630) .

  • BSG, 06.02.2008 - B 6 KA 6/07 R

    Anforderungen an eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende integrierte

    Auszug aus SG Berlin, 30.10.2008 - S 36 KR 1271/07
    1) Auf der Grundlage des § 140d Abs. 1 S 1 SGB 5 sind Krankenkassen nur berechtigt, Vergütungsanteile zur Finanzierung konkreter Integrationsverträge einzubehalten (vg. BSG, Urteile vom 06.02.2008 - B 6 KA 27/07, B 6 KA 5/07 R, B 6 KA 6/07 R, B 6 KA 7/07 R).

    Mit dieser Regelung wäre es nicht vereinbar, dass Krankenkassen pauschal und ohne näheren Hinweis auf Inhalt und finanzielles Volumen von Integrationsverträgen zunächst Gesamtvergütungsbestandteile einbehielten und allenfalls auf der Grundlage des § 140d Abs. 1 Satz 5 SGB V nach drei Jahren (ganz oder anteilig) zurückerstatteten (BSG, Urteile vom 6.2.2008 - B 6 KA 27/07, B 6 KA 5/07 R, B 6 KA 6/07 R, B 6 KA 7/07 R; Felix/Brockmann, NZS 2007, 623, 630) .

  • BSG, 29.01.2004 - B 4 RA 29/03 R

    Ablehnung einer Zusicherung - Verwaltungsakt - Klagebefugnis - Feststellung eines

    Auszug aus SG Berlin, 30.10.2008 - S 36 KR 1271/07
    Künftig entstehende Rechtsverhältnisse können daher grundsätzlich nicht festgestellt werden, es sei denn, es lägen bereits alle für die streitige Rechtsbeziehung erheblichen Tatsachen vor und nur der Eintritt einer aufschiebenden Bedingung (oder Befristung) stehe noch aus (BSG, Urteil vom 29.1.2004 - B 4 RA 29/03 R, bei juris Rdnr. 25).
  • BSG, 19.04.2007 - B 3 KR 10/06 R

    Krankenversicherung - Leistungserbringer - Zahlung von Verzugszinsen im

    Auszug aus SG Berlin, 30.10.2008 - S 36 KR 1271/07
    Sofern der Krankenhausbehandlungsvertrag zwischen den Beteiligten keine Anwendung fände, würde sich der Zinsanspruch aus § 69 Abs. 3 SGB V i.V.m. § 288 BGB ergeben (vgl. dazu BSG, Urteil vom 19.04.2007 - B 3 KR 10/06 R), wobei der Klägerin dann sogar ein Zinssatz in Höhe von 8 % über dem Basiszinssatz zustünde, mithin der geltend gemachte Zinsanspruch von 2 % über dem Basiszinssatz in jedem Fall gerechtfertigt wäre.
  • BSG, 08.11.2005 - B 1 KR 18/04 R

    Krankenversicherung - Gewährung von Krankengeld -

    Auszug aus SG Berlin, 30.10.2008 - S 36 KR 1271/07
    Bei der Vergütungskürzung nach § 140d Abs. 1 Satz 1 SGB V handelt es sich in der Sache um eine dem Vergütungsanspruch von der Beklagten entgegengehaltene anspruchsvernichtende Einwendung, für die derjenige die Beweislast trägt, der sich auf die Einwendung beruft (vgl. Meyer-Ladewig u.a./ Leitherer , SGG, 9. Aufl. 2008, § 103 Rdnr. 19c; zu den Grundsätzen der objektiven Beweislast ferner BSG, Urteil vom 8.11.2005 - B 1 KR 18/04 R, bei juris Rdnr. 19).
  • BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 14/07 R

    Krankenversicherung - Abgrenzung zwischen stationärer Krankenhausbehandlung und

    Auszug aus SG Berlin, 30.10.2008 - S 36 KR 1271/07
    Die auf Zahlung der Vergütungsdifferenzen nebst Verzugszinsen gerichtete Klage ist als isolierte Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 SGG zulässig, da sich die Beteiligten in einem Gleichordnungsverhältnis gegenüberstehen, in dem eine Leistung nicht einseitig durch Verwaltungsakt festgesetzt werden kann (vgl. BSG, Urteil vom 10.4.2008 - B 3 KR 14/07 R m.w.N., zitiert nach juris).
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