Volltextveröffentlichungen (6)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

 
• medcontroller.de
• Wolters Kluwer

  Kostenübernahme für eine Krankenhausbehandlung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (4)Neu Zitiert selbst (20)

• SG Dortmund, 05.05.2017 - S 49 KR 580/16

  Auszug aus SG Detmold, 16.05.2019 - S 24 KR 1181/18

  Soweit die Beklagte die Ansicht vertritt, dass aus der PrüfvV materiell-rechtliche Präklusionsfristen folgen, die sich auch auf das Gerichtsverfahren erstrecken und den materiellen Anspruch der Klägerin ausschließen, folgt die Kammer dieser Auffassung nicht (so auch LSG Baden-Württemberg Urteil vom 17.04.2019 - L 5 KR 1522/17 - SG Kassel Gerichtsbescheid vom 25.11.2016 - S 12 KR 594/15 - SG Dortmund Urteil vom 05.05.2017 - S 49 KR 580/16 - SG Lüneburg Urteil vom 22.02.2018 - S 9 KR 192/15 - a.A. LSG Baden-Württemberg Urteil vom 17.04.2018 - L 11 KR 936/17 - SG Reutlingen Urteil vom 14.03.2018 - S 1 KR 2084/17 - SG Köln Urteil vom 04.05.2016 - S 23 KN 108/15 KR -, jeweils juris).

  Im Umkehrschluss zu den ausdrücklich in der PrüfvV 2015 als solche bezeichneten Ausschlussfristen geht die Kammer daher davon aus, dass hier eine Ausschlusswirkung gerade nicht bezweckt bzw. einvernehmlich vereinbart war (SG Dortmund Urteil vom 05.05.2017 - S 49 KR 580/16 -, juris Rn. 46;… SG Lüneburg Urteil vom 22.02.2018 - S 9 KR 192/15 -, juris Rn. 19).

• SG Lüneburg, 22.02.2018 - S 9 KR 192/15

  Krankenversicherung

  Auszug aus SG Detmold, 16.05.2019 - S 24 KR 1181/18

  Soweit die Beklagte die Ansicht vertritt, dass aus der PrüfvV materiell-rechtliche Präklusionsfristen folgen, die sich auch auf das Gerichtsverfahren erstrecken und den materiellen Anspruch der Klägerin ausschließen, folgt die Kammer dieser Auffassung nicht (so auch LSG Baden-Württemberg Urteil vom 17.04.2019 - L 5 KR 1522/17 - SG Kassel Gerichtsbescheid vom 25.11.2016 - S 12 KR 594/15 - SG Dortmund Urteil vom 05.05.2017 - S 49 KR 580/16 - SG Lüneburg Urteil vom 22.02.2018 - S 9 KR 192/15 - a.A. LSG Baden-Württemberg Urteil vom 17.04.2018 - L 11 KR 936/17 - SG Reutlingen Urteil vom 14.03.2018 - S 1 KR 2084/17 - SG Köln Urteil vom 04.05.2016 - S 23 KN 108/15 KR -, jeweils juris).

  Im Umkehrschluss zu den ausdrücklich in der PrüfvV 2015 als solche bezeichneten Ausschlussfristen geht die Kammer daher davon aus, dass hier eine Ausschlusswirkung gerade nicht bezweckt bzw. einvernehmlich vereinbart war (…SG Dortmund Urteil vom 05.05.2017 - S 49 KR 580/16 -, juris Rn. 46; SG Lüneburg Urteil vom 22.02.2018 - S 9 KR 192/15 -, juris Rn. 19).

• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus SG Detmold, 16.05.2019 - S 24 KR 1181/18

  Nach der Rechtsprechung des BSG (vgl. etwa Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R -, juris) sind materiell-rechtliche Ausschlussfristen zu Lasten der Versichertengemeinschaft unzulässig, weil sie zur Folge haben, dass Krankenkassen verpflichtet werden, im Widerspruch zum Wirtschaftlichkeitsgebot Vergütungen auch für nicht erforderliche Krankenhausbehandlungen zu zahlen, und zudem gehindert sind, eigene Erstattungsansprüche im Falle von ungerechtfertigten Überzahlungen geltend zu machen.

  Regelungen, die in den Landesverträgen nach § 112 Abs. 2 Satz 1 SGB V gegen zwingende Vorgaben des SGB V (etwa das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1) verstoßen, sind daher nichtig (BSG Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R -, juris).

 
• LSG Baden-Württemberg, 17.04.2018 - L 11 KR 936/17

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - objektive Beweislast der …

  Auszug aus SG Detmold, 16.05.2019 - S 24 KR 1181/18

  Auch das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg habe jüngst in einem Urteil vom 17.04.2018 (L 11 KR 936/17) bestätigt, dass die Frist in § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist entspreche.

  Soweit die Beklagte die Ansicht vertritt, dass aus der PrüfvV materiell-rechtliche Präklusionsfristen folgen, die sich auch auf das Gerichtsverfahren erstrecken und den materiellen Anspruch der Klägerin ausschließen, folgt die Kammer dieser Auffassung nicht (so auch LSG Baden-Württemberg Urteil vom 17.04.2019 - L 5 KR 1522/17 - SG Kassel Gerichtsbescheid vom 25.11.2016 - S 12 KR 594/15 - SG Dortmund Urteil vom 05.05.2017 - S 49 KR 580/16 - SG Lüneburg Urteil vom 22.02.2018 - S 9 KR 192/15 - a.A. LSG Baden-Württemberg Urteil vom 17.04.2018 - L 11 KR 936/17 - SG Reutlingen Urteil vom 14.03.2018 - S 1 KR 2084/17 - SG Köln Urteil vom 04.05.2016 - S 23 KN 108/15 KR -, jeweils juris).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 26.04.2018 - L 5 KR 593/17

  Kosten einer stationären Krankenhausbehandlung

  Auszug aus SG Detmold, 16.05.2019 - S 24 KR 1181/18

  Die PrüfvV 2015 ist sachlich anwendbar, weil es sich nicht um eine sachlich-rechnerische Prüfung der Richtigkeit der Krankenhausabrechnung handelt, die nach der neueren BSG-Rechtsprechung einem eigenen Prüfregime unterliegt, nicht von § 275 Abs. 1c SGB V erfasst ist und auf die die PrüfvV keine Anwendung findet, sondern um eine Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V i.V.m. mit Abs. 1c SGB V (vgl. BSG Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R - LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 26.04.2018 - L 5 KR 593/17 - zur Verfassungsmäßigkeit dieser Rechtsprechung vgl. BVerfG Nichtannahmebeschluss vom 26.11.2018 - 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17 - jeweils juris).

  Es handelte sich deshalb um eine Auffälligkeitsprüfung, die im Gegensatz zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung des Krankenhauses der Anwendung der PrüfvV 2015 unterliegt (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 26.04.2018 - L 5 KR 593/17 -, juris).

• LSG Baden-Württemberg, 17.04.2019 - L 5 KR 1522/17

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Fünfmonatsfrist für die nachträgliche …

  Auszug aus SG Detmold, 16.05.2019 - S 24 KR 1181/18

  Soweit die Beklagte die Ansicht vertritt, dass aus der PrüfvV materiell-rechtliche Präklusionsfristen folgen, die sich auch auf das Gerichtsverfahren erstrecken und den materiellen Anspruch der Klägerin ausschließen, folgt die Kammer dieser Auffassung nicht (so auch LSG Baden-Württemberg Urteil vom 17.04.2019 - L 5 KR 1522/17 - SG Kassel Gerichtsbescheid vom 25.11.2016 - S 12 KR 594/15 - SG Dortmund Urteil vom 05.05.2017 - S 49 KR 580/16 - SG Lüneburg Urteil vom 22.02.2018 - S 9 KR 192/15 - a.A. LSG Baden-Württemberg Urteil vom 17.04.2018 - L 11 KR 936/17 - SG Reutlingen Urteil vom 14.03.2018 - S 1 KR 2084/17 - SG Köln Urteil vom 04.05.2016 - S 23 KN 108/15 KR -, jeweils juris).

  Den Vertragspartnern ist es unbenommen, für das Prüfverfahren formelle Präklusionsvorschriften zu vereinbaren; diese können sich aber nur im Rahmen des Verfahrens selbst auswirken und nicht mehr auf ein sich hieran anschließendes Gerichtsverfahren (LSG Baden-Württemberg Urteil vom 17.04.2019 - L 5 KR 1522/17 -, juris).

• BSG, 12.07.2012 - B 3 KR 18/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Fallzusammenführung - Wiederaufnahme des …

  Auszug aus SG Detmold, 16.05.2019 - S 24 KR 1181/18

  Der Anspruch auf Zahlung von Verzugszinsen auf die Vergütungsforderung ergibt sich dem Grunde nach aus § 15 Abs. 1 Sätze 1 und 4 des nordrhein-westfälischen Landesvertrages nach § 112 Abs. 2 Satz 1 SGB V i.V.m. §§ 286 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Nr. 1, 288 Abs. 1 Satz 1 Bürgerliches Gesetzbuch in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 28.10.2015 (vgl. BSG Urteil vom 12.07.2012 - B 3 KR 18/11 R -, juris Rn. 29 ff.).
• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus SG Detmold, 16.05.2019 - S 24 KR 1181/18

  Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen; die Einhaltung einer Klagefrist war nicht geboten (st. Rspr. des Bundessozialgerichts [BSG], vgl. etwa Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R -, juris Rn. 13).
• LSG Niedersachsen, 30.01.2002 - L 4 KR 110/00

  Wirkung der Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse gegenüber Krankenhaus

  Auszug aus SG Detmold, 16.05.2019 - S 24 KR 1181/18

  Da der Zahlungsanspruch des zugelassenen Krankenhauses jedoch in aller Regel mit dem Naturalleistungsanspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung korrespondiert, müssen beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie Krankenhauspflegebedürftigkeit vorliegen (LSG Niedersachsen Urteil vom 30.01.2002 - L 4 KR 110/00 -, juris Rn. 22).
• BSG, 29.04.2010 - B 3 KR 11/09 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Rechnungsabschlag nach § 8 Abs 9 KHEntgG - …

  Auszug aus SG Detmold, 16.05.2019 - S 24 KR 1181/18

  Der Behandlungspflicht des zugelassenen Krankenhauses nach § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG), des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) und der Bundespflegesatzverordnung festgelegt wird (…vgl. BSG Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R -, juris Rn. 9 f.; BSG Urteil vom 29.04.2010 - B 3 KR 11/09 R -, juris Rn. 7).
• BSG, 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …
• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …
• SG Köln, 04.05.2016 - S 23 KN 108/15

  Anspruch eines Krankenhausträgers auf Erstattung einer aufgrund des …
• SG Kassel, 25.11.2016 - S 12 KR 594/15

  Krankenversicherung, Leistungserbringungsrecht, Krankenhausbehandlung
• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 27/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …
• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - …
• SG Reutlingen, 14.03.2018 - S 1 KR 2084/17

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für stationäre Behandlung - …
• BVerfG, 26.11.2018 - 1 BvR 318/17

  Zur Aufwandspauschale bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen

• SG Hannover, 13.06.2019 - S 86 KR 1809/16
  Hinsichtlich der Rechtsprechung zum materiell-rechtlichen Ausschluss sei auf die Entscheidungen des SG Detmold vom 16.11.2017, S 24 KR 836/16, und vom 16.05.2019, S 24 KR 1181/18, des SG Gießen vom 10.11.2017, S 7 KR 70/16, den Gerichtsbescheid des SG Kassel vom 25.11.2016, S 12 KR 594/15, das Urteil des SG Lüneburg vom 08.02.2018, S 9 KR 192/15, und das Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 17.04.2019, L 5 KR 1522/17, zu verweisen.

  Die PrüfvV findet vorliegend auch auf die durchgeführte Auffälligkeitsprüfung im Sinne einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (…vgl. hierzu: BSG, Urt. v. 23.05.2017, Rn. 15ff.; SG Detmold, Urt. v. 16.05.2019, Az: S 24 KR 1181/18, Rn. 27 mwN, jew. zit. nach juris) Anwendung.

  Soweit die Klägerin in Übereinstimmung mit Teilen der Rechtsprechung (Entscheidungen des SG Detmold vom 16.11.2017, S 24 KR 836/16, und vom 16.05.2019, S 24 KR 1181/18, des SG Gießen vom 10.11.2017, S 7 KR 70/16, den Gerichtsbescheid des SG Kassel vom 25.11.2016, S 12 KR 594/15, das Urteil des SG Lüneburg vom 08.02.2018, S 9 KR 192/15, und das Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 17.04.2019, L 5 KR 1522/17) die Auffassung vertritt, dass § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV keine materiell-rechtliche Präklusion enthält, folgt die Kammer dieser Auffassung nicht.

• SG Dortmund, 25.05.2020 - S 48 KR 1115/17
  a) § 7 Abs. 2 Satz 3 und 4 PrüfvV enthält eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist (…BSG, Urt. v. 19.11.2019, B 1 KR 33/18 R, juris, Rn. 16 [obiter dictum];… SG Reutlingen, Urt. v. 14.03.2018, S 1 KR 2084/17, juris, Rn. 44; a.A. in jüngerer Zeit SG Detmold, Urt. v. 16.05.2019, S 24 KR 1181/18, juris, Rn. 29).
• SG Dortmund, 25.06.2020 - S 48 KR 1115/17
  a) § 7 Abs. 2 Satz 3 und 4 PrüfvV enthält eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist (…BSG, Urt. v. 19.11.2019, B 1 KR 33/18 R, juris, Rn. 16 [obiter dictum];… SG Reutlingen, Urt. v. 14.03.2018, S 1 KR 2084/17, juris, Rn. 44; a.A. in jüngerer Zeit SG Detmold, Urt. v. 16.05.2019, S 24 KR 1181/18, juris, Rn. 29).
• SG Aachen, 10.11.2020 - S 13 KR 244/20
  In der Rechtsprechung ist um-stritten, ob die Frist eine Ausschlussfrist ist (dafür: SG Köln, Urteil vom 04.05.2016 - S 23 KN 108/15 KR; SG Reutlingen, Urteil vom 14.03.2018 - S 1 KR 2084/17; SG Marburg, Ur-teil vom 02.01.2019 - S 14 KR 1/18; dagegen: SG Gießen, Urteil vom 10.11.2017 - S 7 KR 70/16; SG Detmold, Urteile vom 31.03.2017 - S 24 KR 230/16 - und vom 16.05.2019 - S 24 KR 1181/18).