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   SG Dortmund, 08.05.2019 - S 49 KR 2287/18   

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SG Dortmund, 08.05.2019 - S 49 KR 2287/18 (https://dejure.org/2019,20626)
SG Dortmund, Entscheidung vom 08.05.2019 - S 49 KR 2287/18 (https://dejure.org/2019,20626)
SG Dortmund, Entscheidung vom 08. Mai 2019 - S 49 KR 2287/18 (https://dejure.org/2019,20626)
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Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (8)

  • BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

    Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) -

    Auszug aus SG Dortmund, 08.05.2019 - S 49 KR 2287/18
    Kann die Krankenkasse diese Fristen nicht einhalten, hat sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig mitzuteilen gemäß § 13 Abs. 3a S. 5 SGB V (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15 R, Rn. 20, zit. nach juris).

    Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs. 1 Sozialgesetzbuch - Zehntes Buch - (SGB X) hinreichend bestimmt ist (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15 R, Rn. 23, zitiert nach juris).

    Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15 R, Rn. 26, zit. nach juris).

    Ein solcher bewirkt für die von der Krankenkasse prognostizierte, tagegenau anzugebende Dauer des Bestehens, dass die Leistung trotz Ablaufs der Frist noch nicht als genehmigt gilt (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15 R, Rn. 20, zit. nach juris).

    Bereits das BSG hat ausgeführt, dass der Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion unter Beachtung von Sinn und Zweck der Regelung auch mittellosen Versicherten, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ermöglichen soll, ihren Anspruch zu realisieren (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15 R, Rn. 25, zit. nach juris).

    Der angefochtene Bescheid der Beklagten in Gestalt des Widerspruchsbescheides lässt die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion unberührt, da die Ablehnung der Leistung im Sinne der §§ 45, 47 SGB°X weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme oder den Widerruf der fingierten Genehmigung regelt (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15 R).

  • LSG Berlin-Brandenburg, 05.10.2017 - L 1 KR 368/17

    Genehmigungsfiktion des Leistungsantrags eines Versicherten bei nicht

    Auszug aus SG Dortmund, 08.05.2019 - S 49 KR 2287/18
    Ergänzend weist die Kammer darauf hin, dass sie - sofern den Ausführungen zur Auslegung des Bescheides vom 29.05.2018 als Versagungsbescheid nicht gefolgt wird, sondern in diesem eine den Eintritt der Genehmigungsfiktion hindernde Sachentscheidung gesehen wird - diesen wegen eines Verstoßes gegen die guten Sitten nach § 40 Abs. 2 Nr. 5 SGB X für nichtig befindet (vgl. noch offenlassend, LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 05.10.2017, Az.: L 1 KR 368/17 B ER, Rn. 28, zit. nach juris).
  • BSG, 23.06.1994 - 12 RK 82/92

    Beitragsbescheid - Erhöhung - Krankenkasse - Gesetzesverkündung - Verdopplung -

    Auszug aus SG Dortmund, 08.05.2019 - S 49 KR 2287/18
    Nichtigkeit in diesem Sinne liegt vor, wenn ein Verwaltungsakt in einem so schwerwiegenden Widerspruch zur geltenden Rechtsordnung und den ihr zugrundeliegenden Wertvorstellungen steht, dass es unerträglich wäre, wenn er die beabsichtigten Rechtswirkungen zeitigen würde (vgl. BSG, Urteil vom 23.06.1994, Az.: 12 RK 82/92, Rn. 29, zit. nach juris).
  • SG Frankfurt/Main, 28.11.2016 - S 34 KR 264/14
    Auszug aus SG Dortmund, 08.05.2019 - S 49 KR 2287/18
    Vielmehr tritt die fristgebundene Genehmigungsfiktion bei einer fehlenden Mitwirkung nur dann nicht ein, wenn die Krankenkasse den Leistungsberechtigten vor Ablauf der Drei- bzw. Fünf-Wochenfrist zu einer Mitwirkung auffordert, ihm eine Frist für die Erfüllung der Mitwirkungspflicht setzt und unter Benennung eines konkreten Datums darauf hinweist, dass jedenfalls bis zur Erfüllung der Mitwirkungspflicht die gesetzlich vorgesehene Genehmigungsfiktion nicht eintritt (so auch Landessozialgericht [LSG] Rheinland-Pfalz, Urteil vom 03.11.2016, Az.: L 5 KR 197/15, Rn. 17, SG Frankfurt, Urteil vom 28.11.2016, Az.: S 34 KR 264/14, Rn. 25, jeweils zit. nach juris).
  • BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R

    Krankenversicherung - Leistungsanspruch aufgrund fingierter Genehmigung (hier:

    Auszug aus SG Dortmund, 08.05.2019 - S 49 KR 2287/18
    Die Beklagte setzte mit ihrer Leistungsablehnung nicht das mit Eintritt der Genehmigungsfiktion beendete, ursprüngliche Verwaltungsverfahren fort, sondern eröffnete ein neues eigenständiges Verfahren (vgl. BSG, Urteil vom 07.11.2017, Az.: B 1 KR 24/17 R, Rn. 9-11, zit. nach juris).
  • SG München, 16.06.2016 - S 7 KR 409/15

    Rücknahme einer Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs. 3a SGB V) - Mammareduktionsplastik

    Auszug aus SG Dortmund, 08.05.2019 - S 49 KR 2287/18
    Aufgrund der eingereichten ärztlichen Bescheinigungen und der geschilderten dermatologischen Probleme einschließlich der beschriebenen, gescheiterten konservativen Behandlungsmaßnahmen durfte die Klägerin die Operation auch subjektiv für erforderlich halten Es handelt sich nicht um eine Fallgestaltung, wonach die Krankenkasse unter keinem Gesichtspunkt sachlich zuständig ist, eine systemfremde Leistung begehrt wird oder der gestellte Antrag willkürlich oder querulatorisch ist (vgl. Sozialgericht [SG] München, Urteil vom 16.06.2016, Az.: S 7 KR 409/15, Rn. 38, zit. nach juris).
  • BSG, 27.03.1980 - 10 RV 23/79

    Ermessensleistung - Allgemeine Leistungsklage - Aufhebung eines Bescheides -

    Auszug aus SG Dortmund, 08.05.2019 - S 49 KR 2287/18
    Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 27.03.1980, Az.: 10 RV 23/79, Rn. 13, zit. nach juris).
  • LSG Rheinland-Pfalz, 03.11.2016 - L 5 KR 197/15

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Eintritt der Genehmigungsfiktion bei

    Auszug aus SG Dortmund, 08.05.2019 - S 49 KR 2287/18
    Vielmehr tritt die fristgebundene Genehmigungsfiktion bei einer fehlenden Mitwirkung nur dann nicht ein, wenn die Krankenkasse den Leistungsberechtigten vor Ablauf der Drei- bzw. Fünf-Wochenfrist zu einer Mitwirkung auffordert, ihm eine Frist für die Erfüllung der Mitwirkungspflicht setzt und unter Benennung eines konkreten Datums darauf hinweist, dass jedenfalls bis zur Erfüllung der Mitwirkungspflicht die gesetzlich vorgesehene Genehmigungsfiktion nicht eintritt (so auch Landessozialgericht [LSG] Rheinland-Pfalz, Urteil vom 03.11.2016, Az.: L 5 KR 197/15, Rn. 17, SG Frankfurt, Urteil vom 28.11.2016, Az.: S 34 KR 264/14, Rn. 25, jeweils zit. nach juris).
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