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   SG Duisburg, 06.05.2022 - S 17 KR 2580/19   

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SG Duisburg, 06.05.2022 - S 17 KR 2580/19 (https://dejure.org/2022,32948)
SG Duisburg, Entscheidung vom 06.05.2022 - S 17 KR 2580/19 (https://dejure.org/2022,32948)
SG Duisburg, Entscheidung vom 06. Mai 2022 - S 17 KR 2580/19 (https://dejure.org/2022,32948)
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Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (18)

  • BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - Prüfung der

    Auszug aus SG Duisburg, 06.05.2022 - S 17 KR 2580/19
    Ausweislich der Entscheidung des BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R können auch aus anderen Quellen stammende Erkenntnisse, etwas aus Strukturprüfungen des MDK, an denen das Krankenhaus freiwillig mitgewirkt hat, in Abrechnungsprüfungen verwendet werden.

    Zum Zeitpunkt der Erstellung des von der Beklagten bezeichneten "Strukturgutachten" im Jahre 2018 fehlte es bereits an der rechtlichen Grundlage für die Erstellung eines Strukturgutachtens (vgl. BSG, Urteil vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R).

    Zwar hat das BSG in der Entscheidung vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 ausgeführt, dass eine Krankenkasse bei einer Prüfung auch die Erkenntnisse aus einer "v om MDK abstrakt durchgeführten Strukturanalyse " verwerten darf, " an der das Krankenhaus freiwillig mitgewirkt hat ".

    Da bei der Klägerin bereits keine abstrakte Strukturanalyse im Sinne der Entscheidung des BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R stattgefunden, kann die Klägerin auch nicht freiwillig an einer solchen Prüfung mitgewirkt haben.

    Der Entscheidung des BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R ist für die Kammer allerdings eindeutig zu entnehmen, dass eine Verwertung von Erkenntnissen aus einer vom MDK abstrakt durchgeführten Strukturanalyse, an der das Krankenhaus freiwillig mitgewirkt hat, ausschließlich bei einer eingeleiteten Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 1 SGB V möglich ist, da zumindest in der PrüfvV keine Regelung dahingehend enthalten ist, dass die Krankenkasse der Auffassung des MDK folgen oder ausschließlich Erkenntnisse aus dessen gutachtlichen Stellungnahme verwenden muss (vgl. BSG, Urteil vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R Rn. 19).

    " (BSG, Urteil vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R).

    Dies widerspricht ersichtlich der vom BSG in der Entscheidung vom 11.10.2021 - B 1 KR 36/20 R deutlich geäußerten Intention der Rechtssicherheit und der zügigen Abwicklung eines Abrechnungsfalles im Sinne des prüfrechtlichen Beschleunigungsverbotes.

    Auch aus der Entscheidung des vom BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R lässt sich eine solche Verwertungsmöglichkeit - wie bereits ausgeführt - nur unter bestimmten Voraussetzungen entnehmen.

    Soweit sich die Beklagte hinsichtlich der Rechtmäßigkeit der Verwendung der Erkenntnisse aus der Prüfung der Versicherten P. auf die Behandlungsfälle der Versicherten I. - XII. auf die Entscheidung des BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R beruft, ist bereits unter Ziffer II. 1. ausgeführt worden, dass es sowohl an einet freiwilligen Mitwirkung der Klägerin an einer abstrakten Strukturanalyse als auch an der Einleitung eines Prüfverfahrens bei den Versicherten I. - XII. fehlt.

  • SG Duisburg, 21.01.2021 - S 17 KR 861/20
    Auszug aus SG Duisburg, 06.05.2022 - S 17 KR 2580/19
    Mit gerichtlichen Verfügungen vom 01.03.2022 setzte das Gericht die Beteiligten über den Wechsel des Verfahrens in die Zuständigkeit der erkennenden Kammer in Kenntnis und wies die Beteiligten auf die Entscheidungen der nunmehr erkennenden Kammer zu identischen Konstellationen vom 21.01.2021 - S 17 KR 861/20 und 26.08.2021 - S 17 KR 656/19 hin.

    Es ist gerichtsbekannt, dass am 26.06.2018 zumindest auch eine Begehung anlässlich einer Prüfung nach § 275 Abs. 1 SGB V der bei einer anderen Krankenversicherung Versicherten Frau M. stattgefunden hat; es wird insoweit auf die Ausführungen der erkennenden Kammer in dem Urteil vom 21.01.2021 - S 17 KR 861/20 verwiesen.

  • SG Duisburg, 17.06.2020 - S 60 KR 566/19
    Auszug aus SG Duisburg, 06.05.2022 - S 17 KR 2580/19
    Da es sich bei der Verwertung von im Rahmen einer Inzidenzprüfung in einem bestimmten Behandlungsfall gewonnenen leistungserbringungsbezogenen Daten für einen Behandlungsfall eines anderen Versicherten um einen weiteren eigenständig zu beurteilenden Datenverarbeitungsvorgang handelt, bedarf es hierfür einer gesonderten Rechtsgrundlage (vgl. SG Duisburg, Urteil vom 17.06.2020 - S 60 KR 566/19).
  • BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des

    Auszug aus SG Duisburg, 06.05.2022 - S 17 KR 2580/19
    Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit als "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen" (BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -, SozR 4-5560 § 17b Nr. 2 m.w.N.; auch z.B. Urteile vom 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R -, und vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - beide juris m.w.N.).
  • BSG, 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - MDK - Aufwandspauschale auch bei der Prüfung

    Auszug aus SG Duisburg, 06.05.2022 - S 17 KR 2580/19
    Auch lässt sich auch den Entscheidungen des BSG vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R Rn. 23 und vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R nicht entnehmen, dass die von der Klägerin im Rahmen einer Einzelfallprüfungen getätigten Angaben in anderen Behandlungsfällen verwendet werden dürfen.
  • BSG, 27.11.2014 - B 3 KR 22/14 B

    Krankenversicherung - fehlerhafte Abrechnung eines Leistungserbringers für

    Auszug aus SG Duisburg, 06.05.2022 - S 17 KR 2580/19
    Auch der Amtsermittlungsgrundsatz gebietet bei der Feststellung von Tatsachen keine Aufklärung ins Blaue hinein ohne konkrete Anknüpfungspunkte (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 15.10.2019 - L 11 KR 4112/18 -, Rn. 68, juris mit Hinweis auf BSG, Urt. v. 15.03.2018 - B 3 P 17/17 B -, juris, Rn. 25; Urt. v. 27.11.2014, - B 3 KR 22/14 B -, juris, Rn. 13).
  • BSG, 15.03.2018 - B 3 P 17/17 B

    Pflegeversicherung

    Auszug aus SG Duisburg, 06.05.2022 - S 17 KR 2580/19
    Auch der Amtsermittlungsgrundsatz gebietet bei der Feststellung von Tatsachen keine Aufklärung ins Blaue hinein ohne konkrete Anknüpfungspunkte (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 15.10.2019 - L 11 KR 4112/18 -, Rn. 68, juris mit Hinweis auf BSG, Urt. v. 15.03.2018 - B 3 P 17/17 B -, juris, Rn. 25; Urt. v. 27.11.2014, - B 3 KR 22/14 B -, juris, Rn. 13).
  • BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 11/21 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - OPS 2016 Nr 8-98f

    Auszug aus SG Duisburg, 06.05.2022 - S 17 KR 2580/19
    Es gilt der Grundsatz, dass medizinische Begriffe im Sinne eines faktisch bestehenden, einheitlichen wissenschaftlich-medizinischen Sprachgebrauchs zu verstehen sind; ergeben sich danach keine eindeutigen Ergebnisse, ist der allgemeinsprachliche Begriffskern maßgeblich (vgl. BSG, Urteil vom 16. August 2021 - B 1 KR 11/21 R -, SozR 4-5562 § 9 Nr. 21).
  • LSG Baden-Württemberg, 15.10.2019 - L 11 KR 4112/18

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung - Kodierung der Nrn J69.0

    Auszug aus SG Duisburg, 06.05.2022 - S 17 KR 2580/19
    Auch der Amtsermittlungsgrundsatz gebietet bei der Feststellung von Tatsachen keine Aufklärung ins Blaue hinein ohne konkrete Anknüpfungspunkte (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 15.10.2019 - L 11 KR 4112/18 -, Rn. 68, juris mit Hinweis auf BSG, Urt. v. 15.03.2018 - B 3 P 17/17 B -, juris, Rn. 25; Urt. v. 27.11.2014, - B 3 KR 22/14 B -, juris, Rn. 13).
  • BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - keine Aufwandspauschale bei nicht

    Auszug aus SG Duisburg, 06.05.2022 - S 17 KR 2580/19
    Auch lässt sich auch den Entscheidungen des BSG vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R Rn. 23 und vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R nicht entnehmen, dass die von der Klägerin im Rahmen einer Einzelfallprüfungen getätigten Angaben in anderen Behandlungsfällen verwendet werden dürfen.
  • BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R

    Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - mehrere in

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 20.05.2008 - L 16 B 87/07

    Krankenversicherung

  • BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des

  • BSG, 22.07.2004 - B 3 KR 20/03 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Notwendigkeit - Dauer - Überprüfung

  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Pflegesatzvereinbarung -

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 24.05.2012 - L 16 KR 8/09

    Krankenversicherung

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer

  • BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 23/05 R

    Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung - Auslegung

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